系統(tǒng)性紅斑狼瘡心臟損害的影像學(xué)研究進展

陳慧娟，毛爾寧，章春泉

(1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院超聲科； 2.江西省胸科醫(yī)院科教科，南昌 330006)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種復(fù)雜的慢性自身免疫性疾病，其產(chǎn)生多種自身抗體和免疫復(fù)合物來攻擊全身多處器官及組織，心臟是其最常受累的靶器官之一。系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者在疾病發(fā)展的早期死亡原因多是感染和疾病活動，而晚期常常死于心臟及相關(guān)的心血管疾病；SLE患者的心臟損害與疾病活動度(SLEDAI)相關(guān)，活動度評分越高，心臟損害的程度越大[1]，因此重視早期心臟損害的診斷對于改善SLE患者的臨床結(jié)局有著相當(dāng)大的裨益。目前，多種影像學(xué)檢查手段已能應(yīng)用于心臟損害的早期檢測。本文就系統(tǒng)性紅斑狼瘡心臟損害的影像學(xué)研究作一綜述。

1 系統(tǒng)性紅斑狼瘡心臟損害的發(fā)病機制及病變類型

目前認為，導(dǎo)致系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者并發(fā)心臟損害的原因較多且發(fā)病機制并未完全闡明，多認為是疾病活動中形成的自身抗體及免疫復(fù)合物對心血管系統(tǒng)的直接攻擊、治療中藥物的相互影響以及狼瘡性腎臟損害、肺損害對心臟的影響等多重因素的共同作用。主要有以下幾種病變類型：1)心包病變。心包病變是SLE最常見的心臟損害，疾病全程均可發(fā)生，最常發(fā)生于活動期和復(fù)發(fā)期。有學(xué)者[2]研究顯示心包腔積液的發(fā)生率為25.4%，為普通人群的30.52倍，分析其原因多認為自身抗體及免疫復(fù)合物沉積于心包，致使其通透性增加，形成心包積液，同時激活補體系統(tǒng)，加重心包損害。SLE心包積液呈炎性滲出液，并以中性粒細胞為主。由于進展緩慢，多數(shù)患者可耐受，并無明顯臨床表現(xiàn)，罕見以心包填塞為疾病首發(fā)表現(xiàn)的。2)心肌損害。心肌損害表現(xiàn)更為隱匿，但已在心肌活檢及尸檢中得到了證實。與其他類型的心臟損害一樣，也是沉積于心肌中的狼瘡復(fù)合物介導(dǎo)的心肌細胞的廣泛損傷，引起纖維蛋白的變形。在SLE患者的心肌損害中，左室舒張功能的損害可能更早于收縮功能的損害，所以患者早期多無明顯自覺癥狀，但若進展，可能發(fā)展為心力衰竭。3)心內(nèi)膜及心臟瓣膜損害。SLE形成的自身抗體及免疫復(fù)合物易沉積于心臟瓣膜上，主要位于主動脈瓣，其次為二尖瓣，二尖瓣脫垂也較常見，多有瓣膜的增厚，僵硬鈣化及贅生物形成。贅生物常位于瓣膜邊緣，由免疫復(fù)合物、單核細胞、蘇木紫小體等復(fù)合物組合而成。而狼瘡性特有的Libman-Sacks心內(nèi)膜炎，是一種非典型的疣狀心內(nèi)膜炎，而疣狀物可分為活動型、混合型、愈合型，在部分患者中可見該3種疣狀物形態(tài)交替而成。4)動脈粥樣硬化。致死性的心肌梗死是晚期SLE患者并發(fā)心臟損害的常見死亡原因，狼瘡性免疫復(fù)合物引起血管內(nèi)皮損傷及功能障礙，使動脈內(nèi)中膜增厚，血管僵硬，彈性變差；自身特異性抗體易導(dǎo)致脂質(zhì)代謝的異常，促進了脂質(zhì)斑塊的形成。

2 系統(tǒng)性紅斑狼瘡心臟損害影像檢查方法

2.1 X線檢查

X線檢查是一項較基礎(chǔ)的影像學(xué)檢查，開展較早，但其對系統(tǒng)性紅斑狼瘡心臟損害的診斷作用有限?？商崾拘挠霸龃?、心胸比率增大、心包腔積液、肺動脈膨隆和右下肺動脈增寬等表現(xiàn)。由于X線的形態(tài)學(xué)改變不具特異性，也難以鑒別，現(xiàn)對其研究較少。

2.2 超聲心動圖

超聲心動圖因其價格便宜、無創(chuàng)性、敏感性、無輻射以及檢查地點的靈活性等優(yōu)點成為臨床中最常應(yīng)用于評價心臟結(jié)構(gòu)及功能改變的的檢查方法。隨著近些年超聲新技術(shù)以及介入性超聲的發(fā)展，補充了常規(guī)超聲心動圖的不足，使其在評價疾病的心臟損害中的敏感性和可重復(fù)性得到了很大的提高。

2.2.1 常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖檢查

常規(guī)經(jīng)胸超聲心動圖檢查可以檢查出心臟結(jié)構(gòu)、功能以及血流的改變，包括：1)直接發(fā)現(xiàn)并診斷早期的心包腔積液，可以快速的判斷心包積液的程度，動態(tài)地進行觀察，隨訪積液的變化情況。2)對于瓣膜病變情況，二維超聲下可清晰地顯示瓣葉的厚度、開放的程度，贅生物的附著位置、數(shù)量以及大小形態(tài)，彩色多普勒及頻譜多普勒可以顯示出瓣膜反流以及瓣膜口狹窄程度。3)心臟的收縮及舒張功能的評定，以及各節(jié)段心肌的運動情況。

2.2.2 經(jīng)食管超聲心動圖(TEE)

經(jīng)食管超聲心動圖可避免因肥胖、肋骨及肺氣腫所帶來的干擾，并且對主動脈瓣病變的評估也有一定的作用。ROLDAN等[3]使用經(jīng)食管超聲對SLE進行研究，采用壓力應(yīng)變彈性模量(PSEM)評估主動脈僵硬指數(shù)，表明SLE患者PESM與左心舒張功能降低顯著相關(guān)。

2.2.3 負荷超聲心動圖(SE)

SE由于其風(fēng)險性國內(nèi)開展此項目的醫(yī)院較少，但國外有學(xué)者做了相關(guān)研究，KUSUNOSE等[4]發(fā)現(xiàn)平均肺動脈壓/心排量(△mPAP/△Q)對于早期篩查和預(yù)后評價具有重要的臨床意義，為合并肺動脈高壓的患者提供了新的方向。

2.2.4 組織多普勒技術(shù)(TDI)

TDI是一種定量分析室壁運動的新方法，組織多普勒是通過濾除心腔內(nèi)血流產(chǎn)生的高速、低振幅信號，保留心肌運動產(chǎn)生的低速、高振幅信號，測定心肌運動速度，評估心臟的收縮功能。KHOSITSETH等[5-6]都通過TDI測量Tei指數(shù)(Tei指數(shù)=IRT+ICT/ET),并認為組織多普勒超聲心動圖測定的右室Tei指數(shù)有可能成為SLE患者早期心功能改變的指標而且能較準確的反映右室功能。BUSS等[7]研究表明，TDI對SLE患者左心室舒張功能的評估比常規(guī)經(jīng)胸超聲更為敏感。

2.2.5 斑點追蹤成像(STI)

斑點追蹤成像是通過追蹤聲學(xué)斑點來得出組織的應(yīng)變及應(yīng)變率的一種新技術(shù)，主要反映了心肌運動。李帥等[8]認為縱向峰值應(yīng)變離散度(PSD)及縱向收縮期峰值應(yīng)變(GLS)能早期評價SLE患者左心室收縮的同步性及收縮功能的變化。高帥等[9]研究表明，SLE患者左心室構(gòu)型及左心室射血分數(shù)正常時，其左心室整體縱向、徑向、圓周應(yīng)變均減低，提示SLE患者存在亞臨床心肌功能障礙。此外，BULUT等[10]研究發(fā)現(xiàn)，SLE患者的疾病活動性指數(shù)(SLEDAI)>17時，左室基底段的旋轉(zhuǎn)和扭轉(zhuǎn)更低。斑點追蹤技術(shù)因其不受聲束角度的限制，期待在以后的臨床工作得到更廣泛的應(yīng)用。

2.2.6 介入超聲

經(jīng)超聲引導(dǎo)下心包腔穿刺技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，現(xiàn)今可在超聲引導(dǎo)下放置引流管，成功率很高。沈世華等[11]研究證實，超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流是目前心包積液較理想的診療技術(shù)。且可隨時觀察積液情況，對于一些并發(fā)心包填塞的重癥患者有著很好緩解癥狀的作用，改善遠期預(yù)后。

2.3 磁共振

心臟磁共振(CMR)是基于磁共振成像基礎(chǔ)來診斷心臟、大血管疾病及毗鄰結(jié)構(gòu)的形態(tài)結(jié)構(gòu)特點的一種技術(shù)。由于CMR在軟組織檢查上具有良好的軟組織對比度和空間分辨率，成為了無創(chuàng)評價心臟結(jié)構(gòu)和功能的金標準。隨著各種MR新技術(shù)的迅速發(fā)展，也為系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的心血管病變的診斷提供了更多的信息。目前CMR在系統(tǒng)性紅斑狼瘡心臟損害中心肌病變的研究較為豐富。

2.3.1 CMR延遲增強掃描技術(shù)

CMR延遲強化序列(LGE)在心肌纖維化時，能準確評估范圍及程度，對診斷、治療和預(yù)后分析具有重要意義[12]。謝夢雨等[13]認為心臟磁共振延遲增強掃描可以診斷心肌炎，其延遲強化好發(fā)的心肌節(jié)段及部位具有一定特征性。隨著技術(shù)的不斷進步，CMR延遲增強診斷心肌炎的準確性將會逐漸提高，將為臨床心肌炎的診斷提供更為有價值的信息。

2.3.2 心肌應(yīng)變技術(shù)

心肌應(yīng)變指心肌變形的能力，應(yīng)變率即為單位時間內(nèi)的應(yīng)變。磁共振的心肌應(yīng)變分析技術(shù)主要有：心肌組織標記(Tagging)、心肌特征追蹤技術(shù)(FT)等。沈佳燕等[14]認為左室心功能正常的SLE患者，GLS已出現(xiàn)異常，提示可通過早期使用應(yīng)變發(fā)現(xiàn)心肌損傷。陳曉榮等[15]利用特征追蹤技術(shù)發(fā)現(xiàn)在射血分數(shù)正常的心肌炎患者中應(yīng)變已經(jīng)出現(xiàn)功能下降。提示磁共振心肌應(yīng)變技術(shù)能對心肌炎早期心功能評估、治療決策有參考意義。

2.3.3 縱向弛豫時間定量成像(T1-Mapping)技術(shù)和橫向弛豫時間定量成像技術(shù)(T2-Mapping)

T1-Mapping和T2-Mapping是心臟磁共振的新技術(shù)，是一種可辨別心肌水腫和纖維化的較敏感的技術(shù)。ZHANG等[16]發(fā)現(xiàn)SLE患者掃描的T2值較健康人群的明顯增加。PUNTMANN等[17]研究發(fā)現(xiàn)SLE患者平掃T1值、ECV值比對照組明顯增加，但增強T1值比對照組減低。張琰等[18-19]認為即使在SLE非活動性疾病患者，這種定量、可重復(fù)及無創(chuàng)性的檢測技術(shù)也可以發(fā)現(xiàn)早期的心肌炎癥。T1-Mapping和T2-Mapping新技術(shù)可對系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并心臟損害患者的早期診斷、風(fēng)險評估、指導(dǎo)治療策略和預(yù)后評估有著重要價值[20]。

3 小結(jié)與展望

系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的心臟損害越來越得到了臨床及相關(guān)研究者的重視，近幾年，隨著影像新技術(shù)的發(fā)展，特別是無創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，給患者在早期診斷、疾病進展的追蹤方面起到了很大作用。超聲新技術(shù)近期也得到了飛速的發(fā)展，超聲心動圖基于左室壓力-應(yīng)變環(huán)的無創(chuàng)心肌做功新參數(shù)，是在二維斑點追蹤的基礎(chǔ)上降低了后負荷的影響，定量評估患者心肌整體做功的改變，因其較普通左室射血分數(shù)更為敏感，其評價左室收縮功能也為系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并心臟損害的患者提供了新的參考指標，也是未來研究的大熱門。CMR近來新技術(shù)的發(fā)展十分迅猛，并且也有研究顯示和超聲數(shù)據(jù)有著很好的一致性,多模態(tài)的影像學(xué)檢查能夠幫助臨床醫(yī)生早期識別心臟功能結(jié)構(gòu)的異常，分析及推理疾病發(fā)生機制，輔助臨床醫(yī)生選擇合理的治療方案及遠期預(yù)后的評估以期提高系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的遠期生存質(zhì)量。