2例新型冠脈內(nèi)生物可吸收支架置入術(shù)的護(hù)理配合

王 靜，黃站梅，魏小英

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院CCU，南昌 330006)

新型生物可吸收支架(BRS)是冠脈介入技術(shù)在經(jīng)歷球囊擴(kuò)展時(shí)代、金屬裸支架時(shí)代、洗物洗脫支架之后的冠狀動(dòng)脈介入治療的第四次革命[1]。BRS作為冠心病患者的最新治療方法，特別適合年輕的冠心病患者，為介入手術(shù)提供更多的治療選擇[2]。BRS旨在短期內(nèi)為血管提供支撐力然后完全消失，解除支架對(duì)血管的束縛恢復(fù)血管的生理特性，支架的生物再吸收使得血管獲得生理功能重塑，降低冠脈介入治療晚期支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，減少延長雙重抗血小板治療的必要性[3]。目前臨床上絕大多數(shù)采納的是金屬藥物支架，但因其金屬材質(zhì)不可降解的賦性，植入后將終身留存體內(nèi)，在晚期血栓形成、支架內(nèi)再狹窄等方面具備一定的隱患，植入金屬支架的患者不能進(jìn)行CT及核磁共振檢查，生物可吸收支架則一并解除患者的顧慮。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院CCU對(duì)2例冠心病患者經(jīng)皮行BRS置入術(shù)，將護(hù)理配合報(bào)告如下

1 臨床資料

例1,女，年齡34歲,因“反復(fù)活動(dòng)后胸痛15 d”于2019年3月15日以冠心病入本院；例2,女，年齡45歲，既往有胃部分切除術(shù)病史，因“反復(fù)體力活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、心前區(qū)壓榨感”，2019年4月2日以不穩(wěn)定性心絞痛入本院。

2例患者均采取局部麻醉下經(jīng)右橈動(dòng)脈途徑穿刺置入6F鞘，送入多功能冠狀動(dòng)脈造影管分別至左、右冠脈動(dòng)脈開口處行冠脈造影檢查。結(jié)果顯示均為A型病變，例1提示前降支近中段95%狹窄，例2提示右冠狀動(dòng)脈中段90%狹窄，TIMI血流1—2級(jí)；經(jīng)血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查示斑塊負(fù)荷嚴(yán)重。例1在前降支、例2右冠狀動(dòng)脈進(jìn)行干預(yù)，經(jīng)泰爾茂球囊10 atm充分預(yù)擴(kuò)后于前降支植入3.0 mm×24 mm、右冠狀動(dòng)脈置入3.5 mm×21 mm NeoVas生物可吸收支架各一枚，再行泰爾茂球囊14-18atm支架后球囊擴(kuò)張。再經(jīng)IVUS復(fù)查，例1提示支架植入術(shù)后前降支近段、例2提示右冠中段均無主動(dòng)脈夾層，2例患者血管內(nèi)支架貼壁均良好，血流恢復(fù)至TIMI 3級(jí)，無任何不適，手術(shù)順利安返CCU。2例患者住院期間無心肌梗死、心力衰竭、出血、血栓形成等不良事件的發(fā)生，例1、例2住院時(shí)間分別為5、7 d，均康復(fù)出院。出院后1、3個(gè)月隨訪，均未見胸痛、胸悶、血栓等心臟不良事件發(fā)生。

2 術(shù)中護(hù)理配合

2.1 金屬類、藥物過敏史的篩查

患者進(jìn)入導(dǎo)管室后再次確認(rèn)對(duì)左旋聚乳酸、外消旋聚乳酸、雷帕霉素、鉑金和脂肪類聚酯共聚物或混合物無過敏反應(yīng)。交待患者術(shù)中須注意的關(guān)鍵點(diǎn)提高手術(shù)配合的依從，避免情緒緊張焦慮引發(fā)的交感興奮。護(hù)理人員術(shù)中嚴(yán)密觀察患者心率、心律、氧合的變化。注意觀察支架置入后患者心電監(jiān)護(hù)變化，防止惡性心律失常發(fā)生，本組例1對(duì)喹諾酮類藥物過敏，無金屬類過敏，術(shù)中未見心律失常發(fā)生。

2.2 術(shù)中的影像學(xué)精準(zhǔn)測(cè)量

BRS用于參考血管直徑2.75～3.75 mm，病變長度小于20 mm的局限性狹窄，球囊預(yù)擴(kuò)張?zhí)幚砗笱軞堄嗒M窄小于40%的原發(fā)冠狀動(dòng)脈病變。不適用于左主干病變，小血管病變參考直徑<2.5 mm的血管；同時(shí)由于CTO病變和再狹窄及高度迂曲血管會(huì)增加支架到達(dá)和通過病變難度，支架很難有效膨脹以及良好貼壁[4]。故術(shù)中醫(yī)生使用非順應(yīng)性球囊對(duì)靶病變進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張配臺(tái)時(shí)，提醒術(shù)者判斷靶血管直徑前冠脈內(nèi)注射硝酸甘油，再行目測(cè)法確定靶血管直徑以便準(zhǔn)確選擇合適的支架尺寸，進(jìn)行定位釋放。支架安放后再通過血管內(nèi)超聲檢查核實(shí)支架膨脹貼壁是否良好，確保手術(shù)安全降低介入術(shù)中心臟不良事件的發(fā)生。

2.3 生物可吸收支架的術(shù)中配合要求

1)手術(shù)中所需的BRS其基體為完全可降解聚合物左旋聚乳酸，及藥物載體涂層均由生物可降解材料制成[5]，在植入人體經(jīng)過血運(yùn)重建、支架降解吸收與血管修復(fù)3個(gè)階段后，2～3年后可被人體吸收，支架血管彈性舒縮恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)血管再造功能[6]。其在運(yùn)輸和儲(chǔ)存過程中均有特殊要求在冷藏狀態(tài)下避免高溫、暴曬、重壓和沖擊，并諸存于無腐蝕性氣體溫度為2～10 ℃的冷鏈箱中，應(yīng)每日設(shè)專人監(jiān)測(cè)冷鏈箱溫度并登記。器械護(hù)士術(shù)中護(hù)理配合時(shí)要特別注意：術(shù)者操作釋放時(shí)先將支架取出后靜置5～10 min，使其達(dá)到室溫后再行體內(nèi)安置，同時(shí)確保術(shù)中導(dǎo)管室內(nèi)溫、濕度在合適范圍內(nèi)18～20 ℃、40%～60%。2)手術(shù)輸送系統(tǒng)的配合，妥善安置血管內(nèi)超聲檢查儀器便于術(shù)者操作，準(zhǔn)備好不同型號(hào)的無菌導(dǎo)絲、導(dǎo)管、鞘管、快速交換型球囊導(dǎo)管，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及時(shí)遞送術(shù)者所需導(dǎo)管，密切配合術(shù)者行血管內(nèi)超聲檢查，進(jìn)一步明確血管局部病變及斑塊性質(zhì)，手術(shù)操作后再行冠脈造影及血管內(nèi)超聲檢查以評(píng)價(jià)支架釋放效果。

2.4 術(shù)中并發(fā)癥的護(hù)理觀察

2.4.1 心包填塞

急性心臟壓塞是此項(xiàng)手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，雖發(fā)生率小于1%，一旦發(fā)生須立即緊急救治。術(shù)中操作者關(guān)注于手術(shù)步驟與影像改變，介入護(hù)士應(yīng)密切觀察患者有無胸悶、氣短癥狀，如發(fā)現(xiàn)患者血壓進(jìn)行性下降、精神欠佳、意識(shí)淡漠伴有胸痛等癥狀要警惕患者心包填塞的發(fā)先兆表現(xiàn)。應(yīng)第一時(shí)間報(bào)告醫(yī)生立即配合醫(yī)師行劍突下心包穿刺引流、備血等急救，必要時(shí)做好外科急診開胸的術(shù)前準(zhǔn)備。本組2例患者均未見心包填塞并發(fā)癥發(fā)生。

2.4.2 冠狀動(dòng)脈痙攣

術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者情緒變化和疼痛癥狀,觀察心電圖ST段改變。分散患者注意力,減緩患者術(shù)中導(dǎo)管導(dǎo)絲牽拉等操作引發(fā)的疼痛不適，需持續(xù)低流量給予患者氧氣吸入,必要時(shí)含服硝酸甘油。本組2例患者術(shù)中未發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣。

2.4.3 血栓栓塞

術(shù)前3 d遵醫(yī)囑服用抗血小板凝集藥物,術(shù)中冠脈造影前首次紅橈動(dòng)脈鞘管內(nèi)注射稀肝素水3000 U,之后再隨著冠脈內(nèi)支架置入時(shí)間的長短追加肝素用量。密切觀察患者生命體征及肢體活動(dòng)情況與四肢皮膚的色澤、溫度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

2.4.4 造影劑過敏反應(yīng)

術(shù)前詳細(xì)詢問了解患者碘過敏史情況,并實(shí)施碘過敏試驗(yàn),應(yīng)用非離子型造影劑,術(shù)后囑咐患者多飲水促進(jìn)非離子型造影劑的快速排出，嚴(yán)密觀察患者有無皮膚紅疹、搔癢、心前區(qū)不適等癥狀。本組例1、例2術(shù)中使用碘克沙醇劑量分別為80、110 mL，均未出現(xiàn)造影劑過敏反應(yīng)。

3 討論

BRS支架在體內(nèi)降解吸收，無支架異物留存，避免像金屬支架“鑲嵌”在血管中，消除患者對(duì)體內(nèi)支架“外來物”的顧慮。雖然BRS植入后的主要心臟不良事件在EVERBIOII研究隨訪與藥物洗脫支架沒有差異[7]。但這項(xiàng)技術(shù)對(duì)術(shù)中護(hù)理配合提出更新的要求，筆者認(rèn)為術(shù)中護(hù)理重點(diǎn)在于患者的主訴觀察、血栓栓塞的預(yù)見性評(píng)估，尤其對(duì)心電圖快速識(shí)別和血壓動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)防止冠脈痙攣、心包填塞等并發(fā)癥。術(shù)中配合時(shí)應(yīng)有效地準(zhǔn)備好支架傳輸系統(tǒng)、快速交換型球囊導(dǎo)管及血管內(nèi)超聲檢查儀。注意無菌操作原則，加強(qiáng)BRS支架的正確運(yùn)輸、貯存，避免高溫、暴曬、重壓和沖擊。尤其是術(shù)者釋放時(shí)先將支架取出后靜置5～10 min，使其達(dá)到室溫后再行冠脈內(nèi)釋放安置，術(shù)中判斷靶血管直徑前提醒其冠脈內(nèi)注射硝酸甘油，再測(cè)量病變血管內(nèi)徑，便于準(zhǔn)確地選擇合適尺寸的支架。本組2例患者均手術(shù)順利，住院期間無心臟不良事件發(fā)生，平均住院時(shí)間6 d康復(fù)出院，出院后1、3個(gè)月隨訪效果滿意。