張聲生教授從“胃以降為順”論治胃食管反流病的經(jīng)驗(yàn)*

孫佳琳，張聲生，朱春洋

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

胃食管反流?。℅ERD）是指胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管引起的相關(guān)癥狀或并發(fā)癥的一種疾病，以反酸、吞酸等為主要臨床表現(xiàn)[1-2]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，就有了對本病最早的論述。如“諸逆沖上，皆屬于火”“諸嘔吐酸……皆屬于熱”。中醫(yī)學(xué)并無“胃食管反流病”的病名，根據(jù)其主要的臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)的“吐酸”“嘈雜”等病證范疇，其病位在食管，由胃所主[3]。GERD是中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種之一，療效明確，特色鮮明[4-6]。

張聲生教授是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院首席專家、消化中心主任，國家中醫(yī)管理局重點(diǎn)?？迫珖⑽覆f(xié)作組組長，國家臨床重點(diǎn)?？?、國家中醫(yī)脾胃病重點(diǎn)學(xué)科帶頭人，世界中醫(yī)藥學(xué)會消化病專業(yè)委員會會長，第一、二屆中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會的主任委員等。張教授臨證30余載，醫(yī)術(shù)精湛，學(xué)驗(yàn)頗豐，多年來一直致力于GERD的科研工作，在治療本病方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸侍診在側(cè)，聆聽教誨，深受啟迪，文章將從“胃以降為順”的角度介紹張教授治療GERD的經(jīng)驗(yàn)，以供讀者參考。

1 “氣機(jī)失調(diào)，胃失和降”為關(guān)鍵病機(jī)

《壽世保元·吞酸》言：“飲食入胃，被濕熱郁遏，食不得化，故作吞酸?！薄侗孀C錄卷之五·春溫門》曰：“春月傷風(fēng)……口苦，兩脅脹滿，或吞酸吐酸?！鼻鼐懊饔醒裕骸皣I吐酸水之因，惱怒憂郁，傷肝膽之氣，木能生火，胃克脾，則飲食不能消化，停積于胃，遂成酸水浸淫之患矣?！薄毒霸廊珪ね趟帷吩唬骸捌⑽笟馓摷爸心隄u弱，而飲食減少，時見吞酸、吐酸者……”從本病的發(fā)生發(fā)展來看，張教授認(rèn)為GERD的發(fā)生以脾胃虛弱為基礎(chǔ)，外感邪氣、飲食不適、情志失調(diào)為發(fā)病之因，痰、熱、濕、滯、瘀為致病之標(biāo)，而氣機(jī)失調(diào)、胃失和降為關(guān)鍵病機(jī)所在。胃為六腑之一，以通為用，以降為順，與脾相合，同居中焦，共同協(xié)調(diào)全身氣機(jī)。因胃氣不降可出現(xiàn)中焦升清降濁的失職。如胃氣不降，氣逆于上，可見反酸、吞酸、噯氣、嘔惡、梅核氣、咳嗽、咽干痛等上焦病癥；胃氣不降，氣滯于中，可見痞滿、納少、食欲差、胃脘痛等中焦病癥；胃氣不降，氣閉、氣郁、氣陷于下，可見憂郁惱怒、便秘、便溏、腹脹、腸鳴等下焦病癥。而脾氣升清、肝氣疏泄、肺氣宣降、腑氣通降皆可影響胃氣的降濁之能，胃氣不降的臨床表現(xiàn)亦有寒熱屬性之別。

張教授認(rèn)為臨床治療上應(yīng)平衡中焦升降之職，根據(jù)本病特點(diǎn)，著重在順承胃氣的通降之性，并根據(jù)不同的癥狀表現(xiàn)，以宣肺氣，肅降腑氣；健脾運(yùn)，助脾升清；疏肝氣，清泄肝熱；通腑氣，降瀉濁氣。同時疾病后期可輔以辛潤通降之法，以達(dá)氣機(jī)調(diào)暢、臟腑安和、胃氣通降，痰、熱、濕、滯、瘀等病理產(chǎn)物得除的治療目的。

2 “和降胃氣”貫穿疾病治療的始終

食管為“咽系”，其性柔空，下接脘腑，是水谷消化吸收的必經(jīng)之地，由胃所主?！杜R證指南醫(yī)案》載：“脾宜升則健，胃宜降則和?！秉S元御《四圣心源》曰：“肝隨脾升，膽隨胃降?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“清氣在下則生飧泄，濁氣在上則生脹?！蔽笧榱唬越禎釣橐?。GERD發(fā)生的關(guān)鍵在于胃氣降逆失職[7]。上逆的胃氣挾酸水、膽汁犯于食咽而出現(xiàn)反酸、吞酸的主要癥狀。通過和降胃氣、鎮(zhèn)氣下逆，恢復(fù)胃腑的正常順降狀態(tài)，使上逆的濁氣亦隨之下降。

張教授臨證中對于降胃氣的藥物進(jìn)行進(jìn)一步的區(qū)分，常在辨明寒熱屬性的基礎(chǔ)上選用降胃氣的藥物，如見胸骨后灼熱感、反酸、吞酸、口苦咽干、易口舌生瘡、咳吐黃黏痰、舌紅苔黃熱象明顯時，對癥選用黃連、黃芩、代赭石、柿蒂、梔子、枇杷葉、竹茹、大黃等偏涼藥物，方藥以三黃瀉心湯為主。如見反酸、嘔吐清水、胃脘冷脹痛、咳吐白稀痰、畏寒肢冷、舌淡苔白寒象明顯時，對癥選用旋覆花、紫蘇梗、陳皮、生姜、公丁香、吳茱萸、半夏、紫蘇子、沉香、降香、木香、厚樸、枳實(shí)、刀豆殼偏溫藥物，方藥以吳茱萸湯為主。各臟腑功能氣機(jī)失調(diào)可影響胃氣降濁，胃氣不降又反過來影響各臟腑氣機(jī)[8]。在由臟腑功能氣機(jī)失調(diào)所致的胃氣不降者，張教授在平調(diào)臟腑功能基礎(chǔ)上，同時加入下氣之藥，順承胃腑下行的趨勢，給其以引導(dǎo)，拮抗上逆反流的病態(tài)，往往可收到較好的臨床治療效果。

2.1 宣降肺氣 GERD除了典型的反酸、吞酸癥狀外，也可見到咳嗽咳痰，咽喉部異物感、燒灼感，咽干癢痛等肺系相關(guān)癥狀[9]?！端氖バ脑础吩唬骸拔改鎰t肺金不降，濁氣郁塞而不納。”肺與胃經(jīng)脈相連，通過腸腑相系，胃氣、腑氣不降皆可影響肺氣的肅降，使肺氣上逆而出現(xiàn)咳嗽；肺臟通調(diào)水道失職，外加脾胃運(yùn)化不利，聚濕生痰，阻遏氣機(jī)，而見咳痰、咽中如有物堵之癥。肺為華蓋，中焦所化水谷精微需由肺宣發(fā)布散于全身，肺主治節(jié)失宜，同樣影響胃氣的降濁。正如《醫(yī)部全錄·呃門》所云：“陽明所受谷氣，欲從肺而達(dá)表，肺氣逆還于胃，氣并相逆，復(fù)出于胃，噦?！?/p>

張教授臨證常選用桔梗、紫苑、款冬花、竹茹、旋覆花等宣肺化痰之藥，“提壺揭蓋”，助胃、腸降濁；亦常選用苦杏仁、瓜蔞、萊菔子、枇杷葉等肅降肺氣藥物，下氣通腑，疏利氣機(jī)。其中，常將桔梗與懷牛膝相伍。懷牛膝，《本草衍義補(bǔ)遺》謂“能引諸藥下行”。桔梗，則被稱“諸藥舟楫”，可載藥上浮。兩者同為引藥，一上一下，組方中的藥物亦隨之變化，則全身氣機(jī)調(diào)暢，對GERD癥狀改善大有裨益。因酸濁之氣，上犯咽喉，出現(xiàn)咽干、咽痛、咽紅充血者，加用錦燈籠、藏青果、木蝴蝶、蒲公英、連翹對癥清熱散結(jié)，利咽止痛。方劑選用上以三子養(yǎng)親湯、橘皮竹茹湯、丁香柿蒂湯、旋復(fù)代赭湯以宣降肺氣、和降胃氣。

2.2 升補(bǔ)脾氣 《內(nèi)科摘要》曰：“脾胃虧損，吞酸噯腐。”說明本病的發(fā)生與脾胃虛弱有關(guān)。清代黃元御有言：“人之中氣，左右回旋，脾主升清，胃主降濁。在下之氣，不可一刻而不升，在上之氣，不可一刻而不降。一刻不升，則清氣下陷，一刻不降，則濁氣上逆……安有中氣健運(yùn)，而病胃逆者哉！”脾胃相合，脾氣升清，將飲食物精微布散全身以供人體生命活動的需求，而胃氣降濁是以脾氣能夠升清為基礎(chǔ)的。脾胃大家李東垣尤其重視脾氣的升清，認(rèn)為脾氣得升，胃氣才得降。

張教授亦認(rèn)為脾氣對于胃氣降濁的影響尤為明顯，脾虛氣陷后更無力抑制胃中酸濁之氣的上逆，且脾氣虛衰后，精微不布，反化生濕熱、痰濁、食積等濁氣聚于中焦，更易導(dǎo)致胃氣上逆，難以下降。倦怠、乏力、便溏、納呆食少、食入難化等兼癥臨床并不少見。張教授臨證常用黨參、炒白術(shù)、炒薏苡仁、白扁豆、陳皮、荷葉、升麻等健運(yùn)脾氣升發(fā)。見氣虛明顯者，常以黃芪代黨參為主藥，《本草正義》載：“其性溫能升陽，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜?！睆埥淌谡J(rèn)為其兼補(bǔ)兼升，補(bǔ)氣之力在黨參之上，常用量為15～40 g。對于大便偏稀、基本成形者可單選白扁豆一味，健脾祛濕，若便稀不成形者或同時伴見小便不利者，則同時配伍車前子，因其性淡利水道，滲濕止瀉之力尤佳。荷葉，入肝、脾胃經(jīng)?！侗静輦湟吩疲骸昂扇~感少陽甲膽之氣……裨助脾胃而升發(fā)陽氣?！睆埥淌诔Ｓ糜谑顨庵貪駳馐⒅畷r，佐入補(bǔ)脾藥中，以其輕清之力助陽氣四達(dá)，醒脾濕之困。方劑選用上以六君子湯、香砂六君子湯、枳術(shù)丸、補(bǔ)中益氣湯為主，以健運(yùn)脾氣、和降胃氣。

2.3 疏泄肝氣 本病的反復(fù)性、難愈性是一個重要的特點(diǎn)，而生活環(huán)境改變、情緒不佳是引起GERD發(fā)病的高危因素之一[10]。精神不調(diào)，先傷肝臟。肝屬木，“酸”為其性，主疏泄，其性升發(fā)；胃屬“土”，主受納，其性通降。肝胃同居中焦，兩者升降相因，肝氣橫逆，可導(dǎo)致胃氣上逆。古代醫(yī)家早先已認(rèn)識到肝與本病的發(fā)生十分密切?！杜R證備要·吞酸》言：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃?！薄妒颐劁洝ふt(yī)法》言：“肝經(jīng)之病，兩脅脹滿，吞酸吐酸等癥，乃肝木之郁也。”臨證常見吞酸、胃脘部灼熱感、胸脅脹滿，并兼有憂郁惱怒、郁郁寡歡、情緒不暢的情志表現(xiàn)。張教授臨證常通過疏肝來增強(qiáng)和降胃氣的作用，在選擇疏肝藥物時亦區(qū)分其溫涼屬性，如吳茱萸、川芎、香附、木香等性溫；郁金、牡丹皮、川楝子、薄荷、柴胡偏涼。情緒不暢常影響睡眠，臨證常見各種類型的睡眠困難，此種因情所致者，張教授善用合歡花，并常與百合相伍，安神解郁，其認(rèn)為合歡花可以“令人獻(xiàn)樂無憂”，研究同時證實(shí)，其提取物有鎮(zhèn)靜安眠、抗焦慮抑郁的活性成分[11]?！皻庥杏鄤t為火”，林佩琴言：“相火附木，木郁則化火，為吞酸脅痛。”肝氣郁結(jié)日久化火上炎，臨證可見口苦反酸、急躁易怒、胸骨后燒灼感、舌紅脈弦數(shù)。

針對此癥，張教授善用左金丸合煅瓦楞子制酸。方中吳茱萸辛散肝郁，黃連苦降胃氣、清泄肝熱。肝火難降者則選用龍膽草、牡丹皮降泄之。因膽汁反流者，則加入疏肝利膽之藥，如茵陳、金錢草、玉米須等。肝氣致病的患者，平素情緒多不穩(wěn)定，本身常兼有多愁善感、多疑多慮等性格心理特征，因情受病，因病困情[12]。針對此部分患者，張教授特別重視心理疏導(dǎo)在疾病治療中的重要性，“告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦”，通過構(gòu)建醫(yī)患的良好溝通和配合來達(dá)到事半功倍的效果。方劑選用上以柴胡疏肝散、左金丸、化肝煎、丹梔逍遙散為主，以疏泄肝郁，和降胃氣。

2.4 通降腑氣 張錫純言：“陽明胃氣以息息下行為順。為其息息下行也，即時時借其下行之力，傳送所化飲食達(dá)于小腸，以化乳糜，更傳送所余渣滓，達(dá)于大腸，出為大便。此乃人身氣化之自然，自飛門以至魄門，一氣營運(yùn)而無所窒礙者也。”《靈樞·本輸》云：“大腸、小腸皆屬于胃，是足陽明也。”腸腑承接胃腑，是胃氣降濁的進(jìn)一步延伸，瀉而不藏，實(shí)而不滿。若腸腑氣機(jī)不暢，糟粕難以下行，胃氣亦難下行，在下表現(xiàn)為便秘，在上則為濁氣上逆出現(xiàn)反流。有研究也證實(shí)，經(jīng)常性的大便干燥難解和便秘是GERD的危險因素之一[13]。魄門是整個消化道的最后關(guān)口，大便的通暢對整個消化道氣機(jī)調(diào)暢尤為重要。

張教授在治療本病時尤重視對大便性狀的詢問，對便干、排便不暢者，常加用白術(shù)、炒萊菔子、焦檳榔、瓜蔞、酒大黃、當(dāng)歸等降氣通便。張教授臨證必選生白術(shù)一味，用量在30～90 g，《本草正義》中闡述白術(shù)“最富脂膏，故雖苦溫能燥，而亦滋津液”。張教授認(rèn)為便干結(jié)者，單純滋潤，有礙脾之運(yùn)化，而生白術(shù)兼具運(yùn)脾潤燥之性，能為胃行其津液，可謂一舉兩得。現(xiàn)代藥理研究亦證實(shí)，白術(shù)可以通過膽堿能受體和揮發(fā)油成分，促進(jìn)腸道蠕動，發(fā)揮通便之用[14]。氣行則滯下，對腹脹、排便不盡者張教授常用炒萊菔子、焦檳榔、瓜蔞3藥，根據(jù)病情，單用或兩者或三者配伍，用量在10～25 g不等，增強(qiáng)行氣通便之力。老年血虛津傷者用生地、當(dāng)歸、柏子仁等油脂多、潤燥之藥。方劑選用上以調(diào)胃承氣湯、增液湯、潤腸丸、厚樸三物湯為主，以通泄腑氣、和降胃氣。

3 疾病后期輔以辛潤通降

胃腑喜潤惡燥，胃失濡潤則和降失常。疾病后期，津液損傷，胃失和降，食管亦干澀，失于濡潤、通下[15]，臨證見口干、舌紅少苔、吞咽梗澀者，常選擇黃精、石斛、北沙參、麥門冬滋陰之藥，同時伍陳皮、枳殼、厚樸、紫蘇梗等降胃氣之品，使?jié)欀杏薪?，滋而不膩，更好地發(fā)揮潤劑之療效。方劑以益選用上以益胃湯、一貫煎為主，以滋陰潤燥、和降胃氣。

4 典型病案

患者女性，62歲，2019年7月24日初診。主訴：反酸吞酸10年余?，F(xiàn)病史：患者10年來反復(fù)出現(xiàn)反酸吞酸，每于情緒急躁、緊張時出現(xiàn)，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查胃鏡提示：糜爛性胃炎。既往間斷服用質(zhì)子泵抑制藥（PPI）治療有效?？滔拢悍此嵬趟犷l發(fā)，空腹或情緒差時癥狀明顯，進(jìn)食后可緩解，伴有胸骨后燒灼感，無胸痛，左脅肋部脹滿不適，噯氣頻，口苦，口黏膩，平素性情急躁，喉中有痰，晨起明顯，胃脘脹滿出現(xiàn)在餐后，無胃痛，勞則身倦體乏，納可，眠安，大便2日1行，質(zhì)干，排便困難，小便調(diào)。舌暗，舌下絡(luò)脈細(xì)暗，苔根黃后膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：GERD；中醫(yī)診斷：吐酸病，辨證為：肝胃郁熱，中虛濕阻證。治以：清肝和胃，補(bǔ)氣運(yùn)脾。兼以心理疏導(dǎo)。處方：黃連5 g，吳茱萸4 g，煅瓦楞子25 g，浙貝母15 g，木香 10 g，黨參 15 g，白術(shù) 30 g，茯苓 10 g，清半夏 9 g，藿香 10 g，蠶砂 10 g，鵝枳實(shí) 10 g，炒萊菔子 10 g，瓜蔞 25 g，延胡索 15 g，三七粉 3 g。14 劑，每日1劑，水煎溫服，每日200 mL。

2診：2019年8月7日，患者反酸吞酸已明顯好轉(zhuǎn)，噯氣減少，大便1～2日1行，質(zhì)軟成形。去枳實(shí)，減瓜蔞為15 g，加郁金10 g，炒梔子10 g。隨訪1個月未見復(fù)發(fā)。

按語：此患者的發(fā)病常有情志不暢的誘因，故病起于肝，肝氣疏泄失職，郁久化熱，犯胃逆上，故見反酸吞酸頻發(fā)、胸骨后燒灼感、左脅肋部脹滿不適、噯氣頻、口苦等一派肝郁化熱之象，因患者以反酸吞酸為主癥，故張教授以黃連清瀉胃火、苦降胃氣，吳茱萸辛散肝郁、疏肝下氣，吳茱萸引黃連入肝經(jīng)清瀉肝熱，且其味苦，更可助黃連降逆。黃連又可清瀉心火，“實(shí)則瀉其子”以助肝火得降，兩者合用辛開苦降、寒溫并用、相佐相制，為本方中主藥。木香暢利三焦，疏肝、降胃、通腑，宣暢氣機(jī)，增強(qiáng)疏肝降胃之力。同時加用煅瓦楞子、浙貝母，中和抵消多余的酸濁之氣以治標(biāo)。

另本病病程長，反復(fù)日久，“久病多虛”，患者出現(xiàn)身倦體乏、口黏膩、舌苔根黃厚膩等脾氣虧虛，濕濁內(nèi)生之象，氣虛日久脾難升清，胃氣亦難降濁，同時又見胃氣不降，腑氣不通，大便難解的情況，故此患者的中焦升降平衡被打亂，張教授以黨參、茯苓、白術(shù)健運(yùn)中土，防中氣下陷，合枳實(shí)、瓜蔞、炒萊菔子、白術(shù)暢通腑氣之品，共奏升清降濁之功，以恢復(fù)整體氣機(jī)的正常升降。用蠶砂、黃連、藿香除濕熱濁氣，通過清除脾虛不運(yùn)內(nèi)生濕熱的病理產(chǎn)物來助胃腑降濁。

從其他癥狀表現(xiàn)看，患者咽中有痰，如有物堵，出現(xiàn)肺系表現(xiàn)，故張教授以瓜蔞通腑宣肺，清半夏辛散燥濕化痰，降逆和胃，兩者通過散除邪氣，宣發(fā)、肅降肺氣來助胃氣下降。患者舌暗，舌下絡(luò)脈細(xì)暗，因“久病入絡(luò)”“久病多瘀”，且本病病程長，故佐延胡索、三七行血中瘀滯。觀整體組方中的藥物，黃連、吳茱萸、清半夏、木香、炒萊菔子、枳實(shí)可通降胃氣，逆其濁氣，恢復(fù)“胃以降為順”的生理特點(diǎn)。如此臟腑氣機(jī)調(diào)暢，互不相犯，胃氣得以正常降濁，則疾可已。2診，患者反酸吞酸的主癥明顯好轉(zhuǎn)，腑氣通利，故減少通腑之藥，增加疏泄肝郁之力。

5 結(jié)語

GERD的發(fā)生總以“胃氣上逆”為中心，以氣機(jī)失調(diào)為主要矛盾表現(xiàn)，人體作為一個有機(jī)的整體，肺、肝、脾、腸腑均與胃氣上逆的發(fā)生密切相關(guān)，故臨床治療上在順應(yīng)“胃以降為順”生理特性的基礎(chǔ)上，應(yīng)注意平調(diào)各臟腑功能，使肺氣得宣、得降，肝氣得疏、得泄，脾氣得補(bǔ)、得升，腸腑得通、得下，則均有助于胃氣順降，后期胃腑失潤，更應(yīng)使?jié)欀杏薪?，總體的治療上尤重視一個“降”字。