以“溫潤通”立法分期辨治痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變*

馬運(yùn)濤，吳深濤

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，天津 300381）

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)生與糖尿病病程、血糖控制情況等因素相關(guān)，病程10年以上者，易出現(xiàn)糖尿病神經(jīng)病變表現(xiàn)[1]。痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變（PDPN）是糖尿病周圍神經(jīng)病變一種常見的類型，大約40%～50%的糖尿病周圍神經(jīng)病變患者有疼痛癥狀，有研究證實(shí)約26%糖尿病患者會(huì)出現(xiàn)慢性神經(jīng)痛[2]。PDPN最常見的癥狀表現(xiàn)為感覺異常、肢體麻木、燒灼痛、熱痛覺過敏、冷痛等，這些疼痛癥狀對(duì)患者的生活質(zhì)量、情緒均有嚴(yán)重影響[3]。疼痛常發(fā)生于血糖控制欠佳的患者，同時(shí)年齡、超體質(zhì)量或肥胖、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥等都會(huì)增加PDPN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。

1 中醫(yī)病名

糖尿病周圍神經(jīng)病變屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”“痹癥”“血痹”“麻木”“脈痹”“痿證”等范疇[5]，是消渴合并脈絡(luò)病變的病證。脈即血脈，《素問·脈要精微論》云“夫脈者，血之府也”，是氣血運(yùn)行的通道；絡(luò)包含“經(jīng)絡(luò)”之絡(luò)和“脈絡(luò)”之絡(luò)，經(jīng)絡(luò)之絡(luò)是對(duì)經(jīng)脈支橫旁出的分支部分的統(tǒng)稱，脈絡(luò)之絡(luò)系指血脈的分支部分，在《靈樞》中亦稱血絡(luò)。脈絡(luò)為病即包含糖尿病大血管及微血管之病變。古代中醫(yī)文獻(xiàn)雖未對(duì)此病明確命名，但對(duì)于與本病相關(guān)的癥狀多有記述?！端貑枴け哉摗吩疲骸盃I氣虛，則不仁?！敝赋鰻I氣虛為肌膚麻木不仁的主要病機(jī)。元代朱丹溪《丹溪心法》載：“消渴腎虛受之，腿膝枯細(xì)，骨節(jié)煩疼。”認(rèn)為該病乃“氣血不能灌溉四末”所致。清代徐靈胎在《蘭臺(tái)軌范·序》中云：“欲治病者，必先識(shí)病之名，能識(shí)病名，而后求其病之所由生。知其所由生，又當(dāng)辨其生之因各不同，而病狀所由異，然后考其治之之法?！眹抑嗅t(yī)藥管理局醫(yī)政司2011年發(fā)布的22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案及臨床路徑將糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)病名命為“消渴痹癥”。根據(jù)PDPN發(fā)病特點(diǎn)以及其與糖尿病周圍神經(jīng)病變的關(guān)聯(lián)性，筆者將其名為“消渴病痛痹”[6]。

2 病因病機(jī)

西醫(yī)學(xué)對(duì)于PDPN的病因病機(jī)尚不明確，多以血管缺血和代謝障礙為主，有糖醇代謝紊亂、非酶糖基化異常、微循環(huán)障礙、神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏、氧化應(yīng)激自由基增多和自身免疫紊亂、維生素缺乏等學(xué)說[7]。PDPN中醫(yī)病名為消渴病痛痹，其病因緣于消渴日久，陰虛內(nèi)熱，耗氣傷陰?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云：“血受熱，則煎熬成塊?！眱?nèi)熱煎灼陰液致血液黏滯而為血瘀；脾胃虧虛，運(yùn)化失常，水谷不化精微，反生壅滯之氣內(nèi)瘀血分而成痰濁，痰濁阻滯氣機(jī)，致使氣滯血瘀；久病氣血陰陽虧虛，痰濁瘀阻脈絡(luò)，“不通則痛、不榮則痛”，從而導(dǎo)致PDPN。本病病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛在于氣血陰陽虧虛，標(biāo)實(shí)在于痰濁閉阻，瘀血阻絡(luò)，痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)不通，而痰濁阻滯，脈絡(luò)瘀阻是其核心病機(jī)。認(rèn)為本病的病機(jī)雖以痰濁阻滯，脈絡(luò)瘀阻為主，但因其發(fā)生于消渴之后，正氣已虛，故其病機(jī)特點(diǎn)為因虛生滯，再因?qū)嵵绿?，陰損及陽，陽不導(dǎo)氣，則氣血進(jìn)一步虛損，久病及腎，漸致肝腎虧虛督脈不充是其病久纏綿之根本，即“失溫潤而痛”，而因虛所生之痰濁瘀血寒濕再滯脈絡(luò)則為其病情加重之癥結(jié)所在。

3 治則治法

針對(duì)PDPN的病因病機(jī)，筆者團(tuán)隊(duì)總結(jié)出其治療當(dāng)以“溫潤通”為法，即“溫經(jīng)散寒，濡潤導(dǎo)陽，通絡(luò)止痛”。根據(jù)疾病病變過程分期辨治，早期治以溫經(jīng)養(yǎng)血，化痰通絡(luò)為主，中期治以散寒止痛，溫經(jīng)通絡(luò)為主，后期治以濡潤益氣，導(dǎo)陽通絡(luò)為主。辨證用藥以扶正祛邪為本，處理好補(bǔ)虛與通絡(luò)（祛邪）的關(guān)系，即使急以散寒、滌痰、化濁、活血等祛邪通絡(luò)為要，亦當(dāng)結(jié)合具體病情，適時(shí)施以導(dǎo)陽益氣、養(yǎng)血和血、補(bǔ)腎壯督等溫潤之法，故而“溫經(jīng)濡潤通絡(luò)”為本病治療之根本法則。因痰濁阻滯，脈絡(luò)瘀阻是其核心病機(jī)，故而“通”法更當(dāng)貫穿治療之始終?！俺鯙闅饨Y(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”，臨證強(qiáng)調(diào)在辨證論治、遣藥組方的前提下，酌加化瘀通絡(luò)、滌痰剔絡(luò)之品，取其“以通為補(bǔ)”“以通為助”之義，可取得良好的臨床療效。

4 分期辨治

4.1 早期-麻木期 此期常出現(xiàn)在PDPN早期，主要表現(xiàn)為四肢末端麻木如蟻行感，常有手襪套樣征，間或有肢端自發(fā)性灼痛、電擊樣痛或針刺樣痛，疼痛常不定時(shí)發(fā)作，活動(dòng)后加劇，難以忍受，而持續(xù)的麻木結(jié)合疼痛又是導(dǎo)致諸多患者情志抑郁的關(guān)鍵所在。此階段病情尚輕淺，主要表現(xiàn)為微血管功能障礙。

消渴之初陰虛內(nèi)熱，煎灼津液陰血，致血脈瘀滯而成血瘀，痹阻脈絡(luò)，久病氣陰兩傷，痰濁內(nèi)生，痰瘀阻絡(luò)，致筋脈失養(yǎng)，而成血痹痰阻之證。《素問·逆調(diào)論》曰：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，營衛(wèi)俱虛則不仁且不用?！薄蹲C治匯補(bǔ)·麻木》云：“麻木因榮衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)凝滯所致，其癥多見于手足者，以經(jīng)脈皆起于指端，四末行遠(yuǎn)氣血罕到故也。”血瘀痰濁痹阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行失常，四肢肌肉失于濡養(yǎng)，故見肢體麻木疼痛。《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則澀而不能流，溫則消而去之?！薄督饏T要略》記載治療痰飲為患的基本立法“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。因此對(duì)于此證治當(dāng)溫經(jīng)養(yǎng)血，化痰通絡(luò)，方以黃芪桂枝五物湯合指迷茯苓丸化裁?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》載：“血痹陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”是方和營行痹，益氣通陽；指迷茯苓丸燥濕和中，化痰通絡(luò)，兩方合用針對(duì)血痹痰阻病機(jī)最為合拍。對(duì)于痰濁阻絡(luò)明顯者，可于此基礎(chǔ)上合用自擬四藤五草湯（雞血藤、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、絡(luò)石藤、老鸛草、豨簽草、透骨草、伸筋草、甘草），以增強(qiáng)祛風(fēng)除濕，養(yǎng)血通絡(luò)之功?！侗静荼阕x》云：“凡藤類之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)。”對(duì)于麻木疼痛部位固定，甚至局部皮膚感覺減退者，屬頑痰死血，可辨證加入白芥子、白附子、白僵蠶、地龍等以逐痰通絡(luò)。

4.2 中期-疼痛期 隨PDPN病程延長，病情進(jìn)一步加重，疼痛逐漸成為臨床主要表現(xiàn)。主要是由于患者長期的高血糖得不到有效控制，從而產(chǎn)生糖毒性，出現(xiàn)毛細(xì)血管基底膜增厚，血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、水腫，因而血管管腔狹窄，進(jìn)一步影響微循環(huán)，使神經(jīng)細(xì)胞缺氧，最終導(dǎo)致周圍神經(jīng)軸突變性，節(jié)段性脫髓鞘，累及多種神經(jīng)組織，表現(xiàn)為肢體的劇烈疼痛[8]。

4.2.1 血瘀寒凝 臨床表現(xiàn)特點(diǎn)為四肢末端冷痛，得溫稍減，遇寒加重，且夜間痛甚，難以入眠，周身惡寒，四肢逆冷，疼痛不可觸碰，下肢肌肉痙攣，間歇性跛行，趺陽脈搏動(dòng)減弱或消失，舌質(zhì)暗淡或有瘀斑瘀點(diǎn)、苔白滑，脈沉細(xì)或緊?！端貑枴づe痛論》云：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”故此證治療當(dāng)以溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛為主，方以當(dāng)歸四逆湯合烏頭桂枝湯化裁?！笆肿阖屎?，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。”此方可溫經(jīng)散寒通脈，且現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其水煎液具有抗凝、抗血栓形成、擴(kuò)張末梢血管、增加血管灌流量、鎮(zhèn)痛、抗炎、解痙等作用[9]。烏頭桂枝湯治療“寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治”者。兩方相合，共奏溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛之效。

4.2.2 寒熱錯(cuò)雜 臨床癥見下肢冷痛之狀類同血瘀寒凝證之表現(xiàn)，但上身燥熱多汗，急躁易怒，或口干口苦，煩渴引飲，或大便秘結(jié)，舌紅苔黃厚腐膩，脈滑數(shù)等。整體為寒熱錯(cuò)雜之象，或?yàn)樯蠠嵯潞?，或?yàn)閮?nèi)熱外寒。仝小林教授將其總結(jié)為“臟腑熱，經(jīng)絡(luò)寒”，臟腑熱主要是以脾虛胃熱為主，包括腸熱、肝熱；經(jīng)絡(luò)寒主要表現(xiàn)為四肢的麻木、怕涼、疼痛等[10]。治療當(dāng)通補(bǔ)兼施，寒熱并用，方選干姜黃芩黃連人參湯清臟腑之熱，合用烏頭桂枝湯溫經(jīng)絡(luò)之寒，寒涼藥和辛溫藥同時(shí)配伍，“佐其性，取其用”，融寒溫于一爐，同時(shí)顧護(hù)脾胃，諸藥各司其職，分而治之。

對(duì)于烏頭有毒類藥物的使用，一般應(yīng)先從小劑量開始，且先煎、久煎，再依據(jù)患者服藥后的反應(yīng)及疼痛緩解情況逐漸增加劑量，并配伍甘草、干姜以減毒增效。針對(duì)疼痛久治不解，并伴有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥者，可在辨證處方的同時(shí)，伍以五蟲散（全蝎、蜈蚣、土鱉蟲、水蛭、白僵蠶）沖服，以化瘀通絡(luò)，滌痰剔絡(luò)，其亦屬血肉有情之品，在剔絡(luò)的同時(shí)亦有補(bǔ)養(yǎng)之功，即“以通為補(bǔ)”“以通為助”之義。服藥期間需密切監(jiān)測患者肝腎功能，以防生變[6]。

4.3 后期-虛損期 虛損為PDPN后期的主要表現(xiàn)，此階段由于周圍神經(jīng)組織進(jìn)一步損傷，感覺缺失加重，患者疼痛程度逐漸減輕，取而代之的是肌肉無力和萎縮、甚至癱瘓，肢體感覺缺失，腱反射減弱或消失等。此階段患者多伴有下肢動(dòng)脈硬化斑塊形成或下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，下肢動(dòng)脈病變導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，直接影響到微血管的灌注，導(dǎo)致下肢肢端缺血和PDPN[11]，造成肌肉萎縮甚至缺血性潰瘍、壞疽，引發(fā)糖尿病足。

4.3.1 氣虛血瘀 “久病必虛”，脾虛失運(yùn)，四肢不用，清陽精微不得實(shí)四肢布全身，加之氣虛無力推動(dòng)氣血津液運(yùn)行，凝痰成瘀，阻于四肢經(jīng)絡(luò)，而致手足麻木，肢末隱痛或刺痛，氣短乏力，神疲倦怠，或見下肢皮膚暗紅發(fā)熱，肌肉萎縮，間歇性跛行，舌質(zhì)淡暗或有瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀或脈弱無力等氣虛血瘀之證。方以補(bǔ)陽還五湯化裁，以補(bǔ)氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。生黃芪為治療之主藥，既能補(bǔ)臟腑，尤善補(bǔ)經(jīng)絡(luò)，堪稱經(jīng)絡(luò)補(bǔ)氣之圣藥[12]，其劑量是取效之關(guān)鍵，多從60 g起，可逐漸增量至120～240 g，佐以陳皮，以防壅滯。對(duì)于下肢皮膚暗紅發(fā)熱者，加用大劑量生地、赤芍、甘草，以酸甘化陰，增水行舟，涼血和營，通經(jīng)達(dá)絡(luò)。

4.3.2 肝腎虧虛，督脈勞損 《素問·評(píng)熱病論》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”PDPN亦如此，本虛為其內(nèi)因，首責(zé)肝腎虧虛，加之消渴日久，“久病及腎”，陰損及陽，陰陽俱虛，督脈失養(yǎng)，陽不導(dǎo)氣，精氣不足髓無以充養(yǎng)，而致肢體痿軟無力，肌肉萎縮，甚者痿廢不用，腰膝酸墜，頭暈耳鳴，骨松齒搖，煩熱頭暈，舌質(zhì)淡而少苔，脈沉細(xì)無力。治應(yīng)滋補(bǔ)肝腎、壯督通絡(luò)，方用虎潛丸合壯督湯化裁?；撏枋驾d于《丹溪心法》，具有滋陰降火、強(qiáng)壯筋骨之功效。壯督湯（續(xù)斷、桑寄生、杜仲、牛膝、狗脊），是結(jié)合呂仁和教授“壯督疏帶”經(jīng)驗(yàn)而擬定，呂教授認(rèn)為消渴后期可致督脈不足帶脈不暢，督脈統(tǒng)領(lǐng)人一身之陽，亦行精血，督脈功能失調(diào)則會(huì)出現(xiàn)“實(shí)則脊強(qiáng)反折，虛則頭重高搖”之癥。故而對(duì)于消渴病痛痹屬肝腎虧虛、督脈勞損者，單獨(dú)益腎則不如壯督益腎，治從正經(jīng)結(jié)合奇經(jīng)而事半功倍[13]。

因此病變階段患者通常存在下肢血管動(dòng)脈硬化斑塊形成或下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥，所以在治療時(shí)應(yīng)注重通絡(luò)剔絡(luò)，可在辨證論治前提下配伍沖服“五蟲散”，寓通于補(bǔ)，攻補(bǔ)兼施，?？色@佳效。

5 結(jié)語

PDPN是糖尿病難治的并發(fā)癥之一，中醫(yī)多從痰瘀論治，常用活血通絡(luò)止痛、益氣活血化瘀、化瘀通脈止痛等治法[14]。針對(duì)消渴病痛痹的病因病機(jī)及其病變過程，提出治療當(dāng)分期辨治，早期治以溫經(jīng)養(yǎng)血，化痰通絡(luò)為主，中期治以散寒止痛，溫經(jīng)通絡(luò)為主，后期治以濡潤益氣，導(dǎo)陽通絡(luò)為主，如此更能切中其病變機(jī)制。因病情由輕到重，脈絡(luò)瘀阻始終存在，故通法貫穿治療始終，“早期治絡(luò)，全程通絡(luò)”。但有部分患者發(fā)病即以明顯疼痛為臨床表現(xiàn)，此類患者可直接按照疼痛期進(jìn)行辨證論治，對(duì)于此頑固性疼痛可選用毒麻藥物以散寒止痛及蟲類藥物滌痰剔絡(luò)。治療還應(yīng)注意扶正補(bǔ)虛，不可一味攻邪，將辨病與辨證相結(jié)合，從PDPN的病機(jī)入手，適時(shí)施以“溫潤通”之法，方可獲取良效。