乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎中西醫(yī)結(jié)合研究述評*

王耀光 ，萬穎穎 ，2

（1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381；2.天津中醫(yī)藥大學，天津 301617）

乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎（HBV-GN）是乙型肝炎病毒（HBV）感染人體后的肝外損傷性疾病[1]，為中國常見的繼發(fā)性腎小球疾病之一。中國是HBV感染的高發(fā)地區(qū)[2]，HBV-GN多見于兒童[3]，病情較輕，預(yù)后較好。HBV-GN有不同于一般原發(fā)性腎小球腎炎的特點：其發(fā)病率高，病理類型多，幾乎涵蓋所有原發(fā)性腎小球腎炎[4]，HBV-GN發(fā)展至晚期會引起腎間質(zhì)纖維化。臨床表現(xiàn)以程度不同的蛋白尿、血尿、水腫為主。目前HBV-GN的診斷標準是1989年HBV-GN座談會[5]擬定的主要內(nèi)容：1）血清存在HBV抗原。2）滿足腎小球腎炎的診斷，排除狼瘡性腎炎等其他類型的繼發(fā)性腎炎。3）腎組織切片中存在HBV抗原。其中第3項為最基本條件。目前臨床治療HBV-GN尚無統(tǒng)一方案，除了抗病毒治療外，其他免疫抑制劑或激素的使用多存有爭議，且對腎臟病變療效不佳，易出現(xiàn)藥物依賴、抵抗及毒副作用。同時本病涉及肝、腎兩臟，較一般腎炎更為復雜，故HBV-GN是當代臨床治療中的一個難題。很多HBV-GN患者最終不可避免地進展為終末期腎病，嚴重影響患者的健康與預(yù)后。中醫(yī)藥在治療HBV-GN與防治腎纖維化上已取得了一定的臨床療效，顯示了中醫(yī)藥的優(yōu)勢，為中藥治療腎纖維化的臨床研究提供了理論依據(jù)[6]。筆者將從研究瓶頸、實驗研究進展、研究方向、展望等4個部分來論述HBV-GN，以期為臨床治療研究HBV-GN提供參考。

1 研究瓶頸

1.1 缺乏實驗研究 目前無簡易獲取的HBV-GN動物模型，由于動物倫理及成本原因，且HBV感染具有種族特異性，黑猩猩和食蟹猴等易被感染的非人靈長類動物不適合建立動物模型。由于還沒有理想的動物模型，HBV-GN的發(fā)病機制還不甚明確，且乙型肝炎存在傳染性，影響了機制研究和有效藥物的篩選；HBV-GN腎臟纖維化的機制還不明確，病毒因素和肝纖維化或者肝硬化是否會影響腎纖維化，或者說肝腎兩者在纖維化進程中是否有協(xié)同作用，值得進一步研究證明，導致臨床無法認識、診斷和和治療HBV-GN。

1.2 臨床無統(tǒng)一治療方案，中西醫(yī)無統(tǒng)一的標準 中醫(yī)治療存在多樣性，各家對于該病的認識了解不同，辨證分型及治療方法也不一樣，如中醫(yī)專方專藥，中藥結(jié)合灸法等，缺乏統(tǒng)一的治療方案。中西醫(yī)結(jié)合治療為中醫(yī)加西醫(yī)，由于中西醫(yī)皆無統(tǒng)一標準，故而中西醫(yī)治療也不統(tǒng)一。HBV-GN治療需兼顧乙型肝炎和腎炎兩方面，但乙型肝炎和腎炎的治療藥物有些矛盾，如激素會引起乙型肝炎的復發(fā)；免疫抑制劑是治療腎病所需藥物，但其有一定的肝損傷；抗病毒藥物使用時間過長會引起腎損傷。

1.3 缺乏大范圍、多中心研究 臨床對于HBV-GN存在認識和診斷的不足，HBV-GN患者分散在肝膽科和腎病科，無統(tǒng)一科室，在治療上則存在差異，如肝膽科以治療乙型肝炎為主，腎病科以治療腎小球腎炎為主。HBV-GN是多學科疾病，包括兒科、肝膽、腎病、病理和免疫等。不同科室不同醫(yī)院之間制定的治療方案不同，治療效果各異。筆者建議進行學科交叉研究，加強各醫(yī)院相關(guān)科室合作，進行多中心、大范圍協(xié)作研究。

2 實驗研究進展

2.1 動物模型 目前對于乙型肝炎動物模型的研究多采用小鼠模型，而對HBV-GN動物模型的研究較少，不成熟，用于研究的甚少，且不是所有造模的動物都可確診為HBV-GN。如有學者[7-8]通過向小鼠腹腔注射含HBV-DNA的人血清成功構(gòu)建HBVGN小鼠模型，光鏡、電鏡及免疫熒光檢測顯示為系膜增生性腎炎。由于臨床HBV-GN病理類型多樣，以膜性腎病、膜增生性腎炎、系膜增生性腎炎為主，其中系膜增生性腎炎占6.6%[9]，由于這種方法無法構(gòu)建其他常見病理類型，造模較難，穩(wěn)定性難把握，且HBV感染具有種族特異性，腹腔注射構(gòu)建模型與人HBV-GN致病機制存在差異，所以這種方法還沒有被同行認可。

由于目前動物模型還沒法完成，在研究上可通過體外模型來突破，筆者團隊用肝炎病毒轉(zhuǎn)染和共培養(yǎng)以及從傳導通路等方面，如用HBV質(zhì)粒轉(zhuǎn)染人腎小管上皮細胞（HK-2細胞）后，HK-2細胞表型轉(zhuǎn)分化來研究HBV-GN機制[10-11]，并且用纖維化的模型來研究黃文政教授的腎疏寧方的抗腎臟纖維化作用。

2.2 分子生物學 HBV-GN普遍認可的發(fā)病機制是免疫復合物導致的炎癥反應(yīng)[12]，HBV 3種主要抗原易沉積在腎臟導致腎纖維化的發(fā)生，逐漸進入終末期腎病?？鼓I纖維化研究至關(guān)重要。目前研究認為乙型肝炎病毒X蛋白（HBx）與腎小管上皮細胞的凋亡有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)存在以下機制：HBx基因轉(zhuǎn)染可能通過影響細胞周期蛋白的表達[13]，HBx可降低足細胞的黏附性及α3β1整合素水平[14]，與促炎細胞因子協(xié)同作用，以顯著增加腫瘤壞死因子相關(guān)凋亡誘導配體（TRAIL）誘導的腎小管上皮細胞（RTECs）凋亡[15]。賴氨酸特異性脫甲基酶1（LSD1）表達與炎癥呈正相關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)LSD1在HBV-GN患者的腎臟組織中顯著上調(diào)[16]。通過細胞實驗表明，HBV轉(zhuǎn)染HK-2細胞通過Smad介導的信號轉(zhuǎn)導通路會造成細胞轉(zhuǎn)分化并增強細胞遷徙能力，黃文政教授的腎疏寧方[17]可抑制Smad3的激活，腎疏寧含藥血清可減輕由HBV導致的上皮細胞轉(zhuǎn)分化并減弱其細胞遷徙能力，說明腎疏寧方對腎間質(zhì)損傷有修復作用[7-8]。

3 研究方向

3.1 綜合治療 針對目前臨床無統(tǒng)一的中西醫(yī)治療方案，筆者提出根據(jù)疾病病情進展，分別治以中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合，可以從“肝腎同源”[18]角度來分析HBV-GN，在病機上肝腎相互聯(lián)系，脾腎陽虛，外感HBV濕熱疫毒，肝腎同源，腎絡(luò)被侵，氣機不暢，水濕內(nèi)停，濁毒內(nèi)生而致腎絡(luò)瘀阻、毒瘀互結(jié)，最終導致虛證。腎病也可以及肝，腎主氣化，氣為血之帥，腎的氣化失司，可以影響肝藏血，腎精和肝血互相滋生，精血同源。提出從早期、中期、穩(wěn)定期和晚期4期分型辨治[19]，早期以肝膽濕熱瘀毒證為主，當治標，治肝以清熱利濕為主，以陳嵩湯合大黃蟄蟲丸加減治療；中期標本兼治，脾腎同治以健脾益腎、清熱利濕為主，以張景岳鞏堤丸合茵陳嵩湯加減治療；穩(wěn)定期治本，治脾治腎，以溫腎健脾為主，以鞏堤丸加減治療；晚期治本以補益脾腎或陰陽雙補，泄?jié)峤舛緸橹?，以真武湯或濟生腎氣湯合蘇葉黃連湯加減治療。

王耀獻等[20]認為HBV-GN宜消癥散結(jié)，治法以和解聚散、消散結(jié)、疏肝理氣、健脾補腎、益氣活血為主，中藥選用海藻、穿山甲、牡蠣以消散結(jié)；白芍、川芎、柴胡以疏肝理氣；黨參、茯苓、炒白術(shù)以健脾；當歸、黃芪以補氣活血。此外，中醫(yī)專方如黃文政教授的腎疏寧方腎間質(zhì)損傷有修復作用[9-10]，單藥如雷公藤、土茯苓、女貞子等可通過影響機體免疫系統(tǒng)來治療HBV-GN。HBV-GN原發(fā)病為乙型肝炎，李平[21]研究發(fā)現(xiàn)HBV復制量高則腎臟病理改變加重，尿蛋白加重，白蛋白降低，血漿補體水平下降，血肌酐無明顯變化。治療需兼顧乙型肝炎及腎小球腎炎兩方面，目前西醫(yī)治療HBV-GN主要以抗病毒治療，免疫抑制治療和聯(lián)合治療為主，聯(lián)合治療包括抗病毒治療聯(lián)合免疫抑制劑，抗病毒治療聯(lián)合激素，抗病毒治療聯(lián)合激素及免疫抑制劑，中醫(yī)藥聯(lián)合西醫(yī)治療。當出現(xiàn)大量蛋白尿，應(yīng)使用激素來阻斷腎纖維化進程。

3.2 兒科 重視傳染病防治，預(yù)防HBV感染最有效的方法是接種乙型肝炎疫苗[1]，從源頭上將HBVGN扼殺，降低兒童HBV-GN患病率[22]。兒童HBVGN病理類型以不典型膜性腎病和膜增生性腎炎為主，而成人HBV-GN病理類型多樣。兒童HBV-GN病情多較輕，多可逆，存在一定的自限性，要重視診斷治療，少部分HBV-GN腎纖維化可能導致腎功能衰竭，應(yīng)重視兒童乙型肝炎及腎纖維化的治療，定期監(jiān)測尿常規(guī)和肝腎功能。在治療上，亦可從早期、中期、穩(wěn)定期和晚期4期分型辨治，病情較輕的患兒以對癥治療為主，如利尿、消腫、泄?jié)岬?，抗病毒治療為兒童HBV-GN主要治療方法，如干擾素、恩替卡韋、拉米夫定等，根據(jù)病情聯(lián)合免疫抑制劑，對于兒童HBV-GN應(yīng)慎用糖皮質(zhì)激素，不推薦單獨使用，但對于大量蛋白尿控制不佳或者膜增生性腎炎可以考慮在抗病毒基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素[23]。兒童HBV-GN還存在血清學陰性的情況，對于兒童血清學陰性乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎（sn HBV-GN）的治療，肝功能正常時不考慮抗病毒治療，出現(xiàn)腎病綜合征建議使用麥考酚酸酯聯(lián)合激素治療[24]。

3.3 HBV-GN抗腎纖維化

3.3.1 腎纖維化 HBV-GN會導致肝臟和腎臟的纖維化。HBV抗原等免疫復合物沉積，刺激產(chǎn)生趨化因子，產(chǎn)生細胞外基質(zhì)（ECM）并沉積在腎臟，腎小管周圍毛細血管堵塞，完整腎單位減少，腎組織結(jié)構(gòu)和功能受損導致腎臟發(fā)生纖維化，有研究[25]發(fā)現(xiàn)細胞外基質(zhì)成分可作為腎纖維化的特異性生物標志物，是潛在的強有力的進展標志物。乙型肝炎亦會導致肝臟發(fā)現(xiàn)纖維化，HBV募集炎癥細胞并誘發(fā)級聯(lián)反應(yīng)，激活并再生肝肌成纖維細胞，過度形成細胞外基質(zhì)并造成堆積，導致不同程度的肝纖維化，最終進展為肝硬化[26]。

轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）/Smad 信號轉(zhuǎn)導通路是腎間質(zhì)纖維化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是肝纖維化發(fā)生的主要環(huán)節(jié)[27]，通過干預(yù)TGF-β1/Smad信號轉(zhuǎn)導通路，可在一定程度上延緩肝腎纖維化的進展。TGF-β與 Wnt/β-catenin、骨形態(tài)發(fā)生蛋白 7（BMP-7）、絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）等通路相互調(diào)控，共同介導了腎纖維化的發(fā)生和發(fā)展[28]。TGF-β1/Smad信號轉(zhuǎn)導通路激活導致腎小管上皮細胞-間充質(zhì)細胞轉(zhuǎn)分化，產(chǎn)生并沉積細胞外基質(zhì)。TGF-β1通過調(diào)控轉(zhuǎn)錄因子引起E-鈣黏蛋白表達下調(diào)，損傷腎小管上皮細胞，促進釋放纖維細胞因子，引起腎纖維[29]。TGF-β1/Smad信號轉(zhuǎn)導通路通過抑制肝實質(zhì)細胞的生長，促進前體細胞間質(zhì)轉(zhuǎn)化，并促進肝臟星狀細胞（HSCs）增殖和活化，進而導致并加重肝纖維化[30]。Smad7過度表達可阻斷Smad2/3的磷酸化，阻斷TGF-β1信號以及促進TGFβ-R1的降解從而延緩腎纖維化。有研究[31]發(fā)現(xiàn)，TGF-β1/Smad信號轉(zhuǎn)導通路在其他器官如肺和心肌纖維化中亦起到重要作用，但對于臟器纖維化之間的關(guān)聯(lián)，尚無統(tǒng)一結(jié)論。

3.3.2 中西醫(yī)抗腎纖維化治療 中醫(yī)認為腎主氣化，腎氣化不及，腎陽虛損，則腎失攝納，腎氣不固，出現(xiàn)蛋白尿、多尿，腎氣不化則水濕濁毒內(nèi)停，進一步導致腎氣化不利[32]。水濕濁毒內(nèi)停，三焦氣化不利，氣血運行失常，進一步加重三焦壅滯，致水濕濁毒血瘀壅滯，腎絡(luò)瘀阻，損傷腎臟功能，逐漸導致腎臟纖維化。中藥抗腎纖維化可從以下方面著手：補腎溫腎，溫陽益氣，改善氣化，氣行血行，改善水濕濁毒血瘀壅滯，從而達到抗纖維化，可選黃芪[33]、紅景天[34]、絞股藍[35]、生地[36]、冬蟲夏草[37]、淫羊藿、芡實等中藥；活血化瘀通絡(luò)，緩解腎絡(luò)瘀阻，以抗纖維化，可選地龍、蟬蛻、白僵蠶、土鱉蟲、水蛭、鬼箭羽、三七、紅花、姜黃[38]、莪術(shù)、大黃[39]等中藥。

有研究協(xié)定處方、專方專藥及有效成分來研究抗乙肝腎纖維化。筆者團隊[10-11，40]使用腎疏寧方進行細胞實驗研究，發(fā)現(xiàn)HBV轉(zhuǎn)染HK-2細胞會導致細胞轉(zhuǎn)分化并增強細胞遷徙能力，腎疏寧可抑制TGF-β1/Smad信號通路而干預(yù)HK-2細胞轉(zhuǎn)分化，減弱其細胞遷徙能力，減輕細胞外基質(zhì)的沉積，從而延緩纖維化的進程。單藥如雷公藤、土茯苓、女貞子等可通過抗炎、免疫抑制，影響機體免疫系統(tǒng)來治療HBV-GN。

有些中成藥和西藥可通過抑制、調(diào)節(jié)細胞炎癥因子來延緩腎纖維化。黃葵膠囊可降低腎纖維化模型中細胞間黏附分子1（ICAM-1）、單核細胞趨化蛋白 1（MCP-1）的表達和缺氧誘導因子-1α（HIF-1α）水平來修復腎損傷以延緩腎間質(zhì)纖維化[41-42]。百令膠囊可通過下調(diào)TGF-β1表達延緩腎纖維化進展來保護殘余腎功能[43]，有研究顯示百令膠囊與還原型谷胱甘肽聯(lián)合使用，可能通過抑制TGF-β1蛋白和Ⅰ型膠原蛋白高表達使成纖維細胞轉(zhuǎn)化減少來改善腎間質(zhì)纖維化[44]。他汀類藥物可能通過調(diào)節(jié)細胞因子、生長因子、細胞增殖及細胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導來改善蛋白尿、降低血清中血清肌酐（SCr）濃度、尿素氮（BUN）、血清胱抑素C（CysC），并降低TGF-β1、金屬蛋白酶組織抑制因子1（TIMP-1）水平和抑制Wnt4/β-catenin信號通路的激活和傳導，保護腎臟，改善和延緩腎纖維化[45-46]。腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）參與了腎纖維化，血管緊張素Ⅱ是促纖維化因子之一，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（ARB）藥物能有效降低血壓，改善腎小球血流動力學，減少尿蛋白及促纖維化細胞因子的表達，延緩腎纖維化?？估w維化藥物能直接作用于纖維化過程，如己酮可可堿能清除炎癥細胞產(chǎn)生的活性氧，減少膠原形成，防止纖維化的發(fā)生；吡非尼酮能減少間質(zhì)膠原沉積，減輕腎間質(zhì)纖維化的程度[47]。糖皮質(zhì)激素可抑制免疫反應(yīng)以延緩腎纖維化進程，但大劑量使用糖皮質(zhì)激素會加重乙肝病毒復制，反而加重腎損害[48]。免疫抑制劑如嗎替麥考酚酯、來氟米特等可抑制免疫系統(tǒng)以減少炎癥反應(yīng)來保護殘余腎功能以延緩腎纖維化。

4 展望

HBV-GN是常見的繼發(fā)性腎小球疾病之一，首先應(yīng)做的是乙型肝炎的預(yù)防，應(yīng)加強乙型肝炎疫苗的預(yù)防接種，控制乙型肝炎原發(fā)病。臨床對于HBVGN認識較少，尚未創(chuàng)建可靠易獲得的動物模型，目前多從分子生物學層面研究HBV-GN，為認識了解HBV-GN的發(fā)病機制提供了途徑。目前尚無統(tǒng)一的治療方案，臨床上治療以控制乙型肝炎及腎小球腎炎為主，中西醫(yī)結(jié)合治療取得了一定效果。HBV-GN最終引起肝腎纖維化，找到肝腎臟器纖維化之間的關(guān)聯(lián)很重要，中醫(yī)藥防治腎纖維化取得了一定的臨床療效。HBV-GN是多學科疾病，涉及兒科、肝膽科、腎科、免疫、病理等學科。兒童HBV-GN病情多較輕，多可逆，但少部分HBV-GN腎纖維化可能導致腎衰，應(yīng)重視兒童預(yù)防接種及HBV-GN治療。HBV-GN多集中在肝膽科和腎科，由于乙肝有傳染性，腎科治療存在不便，肝膽科對于腎炎治療亦存在局限性，故需肝膽科和腎科合作診療。期待學科交叉研究，加強多中心、大范圍協(xié)作，創(chuàng)建可靠的動物模型。臨床對于HBV-GN的關(guān)注及重視較少，希望今后能增加相關(guān)的科研，以加強HBV-GN的研究。目前關(guān)于HBV-GN的循證醫(yī)學證據(jù)較少，期待出現(xiàn)更多循證醫(yī)學證據(jù)。