從三焦論治新型冠狀病毒肺炎的思考

劉阿慶 ，夏穎 ，葉松山 ，劉云鶴 ，李文濤 ，溫小華 ，趙芷潔若 ，賈玉潔 ，于建春

（1．天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科，天津 300381；2．天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617）

2019年12月，湖北省武漢市出現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎，COVID-19）疫情，因其傳染性強(qiáng)、傳播速度快、波及范圍廣，已被國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)納入法定乙類傳染病，采取甲類傳染病的防控措施。2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布，將該疾病正式命名為“COVID-19”。截至2020年2月24日24時(shí)，31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)累計(jì)報(bào)告，確診病例47 672例（其中重癥病例9 126例），累計(jì)治愈出院27 323例，累計(jì)死亡2 663例，累計(jì)報(bào)告確診病例77 658例[1]。

根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》[2]，新冠肺炎臨床表現(xiàn)以發(fā)熱、干咳、乏力為主，少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀，重癥患者多在發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和凝血功能障礙及多器官功能衰竭等，重型、危重型患者病程中可為中低熱，甚至無明顯發(fā)熱，輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)。目前，西醫(yī)治療尚無特異性的抗病毒藥物，而中醫(yī)藥治療在疾病的防控過程中凸顯優(yōu)勢(shì)，從病因病機(jī)到辨證論治，中醫(yī)呈現(xiàn)出百家爭(zhēng)鳴、百花齊放的勢(shì)頭。通過分析現(xiàn)已報(bào)道出來的新冠肺炎臨床病例資料[3-5]，結(jié)合韓景獻(xiàn)教授“三焦氣化”相關(guān)理論[6-7]，筆者認(rèn)為從三焦論治新冠肺炎，或可為臨床提供新的辨治思路。

1 病因當(dāng)屬“寒濕疫”

新冠肺炎屬中醫(yī)“瘟疫”的范疇，《素問·刺法論》曰：“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“病疫傳染者，以其氣自口鼻而入也，其初彌漫于上焦……”可見，疫病與外感“六淫”之氣不同，具有傳染性，且疫氣從口鼻而入影響上焦，肺為嬌臟，故邪氣侵襲必先受之，正如葉天士《溫?zé)嵴摗吩疲骸皽匦吧鲜埽紫确阜??！?/p>

從中醫(yī)五運(yùn)六氣學(xué)說來看[8]，2019年末屬己亥歲，厥陰風(fēng)木司天，少陽(yáng)相火在泉，中見少宮土運(yùn)，歲土不及。《素問·氣交變大論》云：“歲土不及，風(fēng)乃大行，化氣不令，草木茂榮……民病飧泄霍亂，體重腹痛……上臨厥陰，流水不冰，蟄蟲來見，藏氣不用，白乃不復(fù)……”因此，從外界物候變化來看，肝木旺盛，脾土不及，肝旺乘脾，寒濕之氣乃生，寒濕之邪易傷脾陽(yáng)，因此多數(shù)患者表現(xiàn)出納呆、腹脹、泄瀉等脾胃寒濕之癥。恰逢2020年初屬庚子歲，少陰君火司天，陽(yáng)明燥金在泉，中見太商金運(yùn)，歲金太過。《素問·氣交變大論》云：“金運(yùn)太過，燥氣流行，肝木受邪……胸痛引背，兩脅滿且痛引少腹……”可見，肺金太過，反侮脾土，中焦脾胃運(yùn)化失司，無以化生氣血，濕邪內(nèi)生尤甚，阻滯下焦，同時(shí)肝木被乘，肝失疏泄，因此多出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸脅引痛。由此可見，病因當(dāng)屬寒濕疫，病位在上焦，隨著病邪進(jìn)一步傳變可及中、下焦。

從所屬地域來看[9]，武漢位于長(zhǎng)江流域，市內(nèi)多條河流縱橫交錯(cuò)，水系發(fā)達(dá)，雨量充沛，氣候濕潤(rùn)，而2019年冬季氣候總體偏溫，加之年末又遇寒濕天氣觸發(fā)，吳鞠通《溫病條辨》云：“冬溫者，冬應(yīng)寒而反溫，陽(yáng)不潛藏，民病溫也?！笨梢姡饨鐨夂蚍瞧鋾r(shí)而有其氣，形成了武漢濕邪疫癘之氣致病的外在條件。

從內(nèi)在因素而言，疾病的發(fā)生、發(fā)展與個(gè)人體質(zhì)差異密切相關(guān)，《素問·刺法論》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛?！笨梢姡膊〉陌l(fā)生首先存在人體正氣不足，才給了邪氣趁虛而入之機(jī)而發(fā)病。現(xiàn)今人大多生活起居無常，熬夜、暴飲暴食、工作壓力大等均可導(dǎo)致身體長(zhǎng)期處于亞健康狀態(tài)，氣血虧虛，臟腑氣機(jī)無以暢達(dá)，脾濕內(nèi)蘊(yùn)，當(dāng)遇外感寒濕疫邪，內(nèi)外濕邪相合，氣機(jī)阻滯，日久郁而化熱，熱邪內(nèi)盛成毒，逆?zhèn)餍陌?，隨氣血運(yùn)行彌漫三焦。三焦病則氣化失常，上焦肺氣無以宣降，中焦脾陽(yáng)無以運(yùn)化而生痰濕，下焦腎不納氣，命門之火郁閉。

2 “三焦氣化失常，寒濕痰毒瘀滋生”為主要病機(jī)

從新冠肺炎的主要臨床特征可以看出：1）本病以發(fā)熱、干咳為主，上焦肺氣受損，肺失宣肅，故見發(fā)熱、干咳，而肺與大腸相表里，肺之宣肅功能失司，致大腸氣機(jī)不暢，濁邪下迫，故見腹瀉。2）潛伏時(shí)間一般為1～14 d，病愈時(shí)間長(zhǎng)，可伴納差、乏力、肌痛和腹瀉等癥，舌苔多偏厚膩，疫邪在體內(nèi)潛藏日久，病程纏綿，中焦脾胃受累，濕邪重濁黏膩、易阻滯氣機(jī)，脾胃運(yùn)化失常，而脾主四肢肌肉，脾濕內(nèi)盛，故見肌痛、腹瀉。3）還有患者出現(xiàn)口干、口苦、大便秘結(jié)等癥，為濕邪化熱，肝膽火旺，氣機(jī)阻滯，下焦壅塞不通之象。4）重癥患者多有呼吸困難和/或低氧血癥，嚴(yán)重者可快速進(jìn)展為急性呼吸窘綜合征、膿毒癥休克、難以糾正的代謝性酸中毒和出凝血功能障礙及多器官功能衰竭等，隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，肺氣壅滯，不能斂降，肺病及脾、濕邪困脾，則脾虛不能轉(zhuǎn)輸，肺虛及腎、腎虛不能蒸化，致腎氣衰敗，肺不主氣，腎不納氣，故見呼吸窘迫；肺虛治節(jié)失職，病及于心，心氣、心陽(yáng)虛衰，無力推動(dòng)血脈，則血行澀滯，脾氣虛弱，運(yùn)化失司，氣血津液精生化乏源，氣血虧虛，固攝無力，而致脾不統(tǒng)血，血溢脈外，故見凝血功能障礙；痰濁、血瘀、邪毒傳入心包，閉阻肺絡(luò)及心包，蒙蔽神竅，故見膿毒血癥休克；正氣漸虧，難以抗邪，臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)失衡，津液輸布無常，陰陽(yáng)之氣不相順接，繼而出現(xiàn)臟氣耗傷之極，臟器衰敗之危候。5）根據(jù)新冠肺炎死亡患者尸檢及穿刺組織病理結(jié)果[2]，主要病理改變涉及肺臟、心臟、脾臟、肝臟、膽囊、腎臟等，肺泡腔內(nèi)見漿液、纖維蛋白滲出物，肺泡膈充血、水腫，肺組織出血、壞死，可見出血性梗死，肺內(nèi)支氣管腔可見黏液及黏液栓形成。從中醫(yī)角度來講，“漿液”“黏液”等屬中醫(yī)痰飲的范疇，病理改變涉及上、中、下三焦。李用粹《證治匯補(bǔ)·痰證》云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也。”肺失宣發(fā)肅降，水道不通，內(nèi)生痰飲，日久痰飲阻遏心陽(yáng)，氣血運(yùn)行不暢，心脈痹阻，可致咳嗽、氣喘、胸痹等癥。中焦脾失健運(yùn)，則水谷不化，津液不布，水液內(nèi)停，日久濕濁阻滯，痰濁內(nèi)生。以上臨床特征，再加上各種致病因素，不難看出，本病病位主要在肺，可及脾、胃、肝、腎、三焦等臟腑，病機(jī)為三焦氣化失常，寒濕痰毒瘀滋生，樞機(jī)不利，氣機(jī)升降不相順接，邪無所出而發(fā)病。因此，本病辨證論治當(dāng)以疏調(diào)三焦氣機(jī)為主，使上、中、下三焦各部通暢，邪有所出，正如《醫(yī)學(xué)探源·臟象》云：“三焦者，人身之三元之氣也，總領(lǐng)五臟六腑、營(yíng)衛(wèi)經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣也，三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通。其于周身灌體，和內(nèi)調(diào)外，營(yíng)左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此?！?/p>

3 “疏調(diào)三焦，驅(qū)邪外出，益氣調(diào)血，扶本培元”為治療大法

針灸治疫歷史悠久，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有諸多針灸治療疫病的論述，《素問·刺瘧》云：“肺瘧者……刺手太陰陽(yáng)明。心瘧者……刺手少陰……瘧發(fā)，身方熱，刺跗上動(dòng)脈，開其空，出其血，立寒……”晉代皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》詳細(xì)列舉了傷寒、霍亂、黃疸、痢疾等疫病的辨證取穴；唐代孫思邈《備急千金要方》云：“凡入?yún)鞘竦赜位拢w上常三兩處灸之，勿令瘡暫瘥，則瘴氣溫瘧毒氣不能著人也?！碧岢隽擞没摼念A(yù)防瘟疫，后于《千金翼方》曰：“諸煩熱，時(shí)氣溫病，灸大椎百壯，針入三分瀉之，橫三間寸灸之。”明確給出了治療瘟疫發(fā)熱的針灸方案。明清時(shí)期醫(yī)家記載了多種涉及針灸防治的疫病類型，如鼠疫、霍亂、爛喉疹、白喉等[10]。現(xiàn)代臨床及實(shí)驗(yàn)研究表明[11-14]，針灸可激活迷走神經(jīng)膽堿能抗炎通路，調(diào)節(jié)人體免疫功能，具有抗炎、抗感染、促進(jìn)機(jī)體修復(fù)、保護(hù)內(nèi)臟器官等作用，對(duì)于多種傳染病，如瘧疾、流行性感冒、流行性腮腺炎、流行性腦膜炎、病毒性肝炎等病證均有防治作用。2020年3月4日，中國(guó)針灸協(xié)會(huì)發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎針灸干預(yù)的指導(dǎo)意見（第二版）》[15]，明確指出在嚴(yán)格防護(hù)、隔離及消毒的情況下，可分醫(yī)學(xué)觀察期、臨床治療期、恢復(fù)期3個(gè)階段進(jìn)行針灸治療，并給出了具體的針灸穴位及操作規(guī)范，確診和恢復(fù)期患者可以多人在同一房間實(shí)施針灸，疑似患者單間中實(shí)施，以避免在針灸期間交叉?zhèn)魅尽Ｒ陨暇鶠獒樉姆乐涡鹿诜窝滋峁┝丝煽恳罁?jù)，針灸既可單獨(dú)為用，同時(shí)也可與中藥配合，發(fā)揮協(xié)同作用，從而貫穿疾病防治的全過程。

結(jié)合病因病機(jī)分析，筆者認(rèn)為新冠肺炎的治療當(dāng)以“疏調(diào)三焦，驅(qū)邪外出，益氣調(diào)血，扶本培元”。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》引喻嘉言云：“疫邪在三焦，彌漫不收，下之復(fù)合。治法，未病前預(yù)飲芳香正氣藥，則邪不能入，此為上也。邪已入，即以逐穢為第一要義。上焦如霧，升而逐之，兼以解毒。中焦如漚，疏而逐之，兼以解毒。下焦如瀆，決而逐之，兼以解毒。營(yíng)衛(wèi)既通，乘勢(shì)追拔，勿使?jié)撟??！盵16]可見，疏調(diào)三焦，使邪有出路為治療疫病的關(guān)鍵。

韓景獻(xiàn)教授[7]在繼承前人的基礎(chǔ)上，提出“三焦氣化失司”致病相關(guān)論，是對(duì)傳統(tǒng)的三焦功能的進(jìn)一步補(bǔ)充和發(fā)揮，認(rèn)為三焦為氣化之總司，統(tǒng)領(lǐng)五臟六腑整體的功能活動(dòng)，只有三焦氣化功能正常，氣、血、津液化生有源，氣機(jī)升降出入的道路暢達(dá)，才能保證人體正常的生理功能。三焦氣化失常，氣血精津衰敗，痰瘀濁毒滋生，陰陽(yáng)失調(diào)，清陽(yáng)不升，濁陰不降可導(dǎo)致多種疾病的產(chǎn)生。同時(shí)韓教授[6]認(rèn)為，心包代君受邪，代君行令，而三焦經(jīng)與心包經(jīng)相表里，心包將令行于三焦，三焦執(zhí)心包令，實(shí)現(xiàn)“五臟六腑之大主”的功能?；诖?，韓教授創(chuàng)立的“三焦針法”，取穴膻中、中脘、氣海、血海、足三里和外關(guān)，旨在益氣調(diào)血，扶本培元，重調(diào)三焦氣機(jī)，在臨床中可用于治療老年期癡呆、帕金森病等多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，同時(shí)還可用于治療病毒感染引起的格林-巴利綜合征，療效顯著[17-19]。其中，膻中、中脘、氣海3穴共調(diào)上、中、下三焦之氣；血海為脾經(jīng)穴，為十二脈之海，血?dú)鈪R聚之處，可調(diào)節(jié)全身氣血，助脾統(tǒng)血；足三里為胃經(jīng)合穴，亦是陽(yáng)明經(jīng)下合穴，可調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)，助脾胃運(yùn)化，而生氣血；外關(guān)為手少陽(yáng)三焦經(jīng)絡(luò)穴，可疏調(diào)胸腹三焦氣機(jī)，諸穴共奏益氣調(diào)血，扶本培元之效，全身氣血調(diào)和則氣機(jī)升降出入如常，邪氣驅(qū)逐，身體恢復(fù)正常生理功能，則百病無所生，這與前文所述喻嘉言治療疫病大法有異曲同工之妙。根據(jù)新冠肺炎患者的臨床癥狀進(jìn)行配穴加減，即在“三焦針法”的基礎(chǔ)上，氣喘加孔最，氣急加氣舍；痰多加豐?。豢人约恿腥闭蘸?；腹瀉加天樞、神闕。因此，筆者認(rèn)為“三焦針法”可以用于新冠肺炎的防治，而且越早干預(yù)，越能及早驅(qū)逐疫邪，使“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”得以正常發(fā)揮。

4 清肺排毒湯體現(xiàn)從三焦論治

2020年2月7日國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《關(guān)于推薦在中西醫(yī)結(jié)合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒湯”的通知》[20]，清肺排毒湯是張仲景相關(guān)經(jīng)典方組合而成，包括麻杏石甘湯、射干麻黃湯、小柴胡湯、五苓散，用于治療輕型、普通型、重型患者，處方組成及用法：麻黃9 g，炙甘草6 g，苦杏仁 9 g，生石膏（先煎）15～30 g，桂枝 9 g，澤瀉 9 g，豬苓 9 g，白術(shù) 9 g，茯苓 15 g，柴胡 16 g，黃芩 6 g，姜半夏 9 g，生姜 9 g，紫菀 9 g，款冬花 9 g，射干 9 g，細(xì)辛 6 g，山藥 12 g，枳實(shí) 6 g，陳皮 6 g，藿香 9 g，水煎服，每日1劑，早晚兩次（飯后40 min）溫服，3劑為1個(gè)療程。麻杏石甘湯辛涼宣泄，清肺平喘，其中麻黃宣肺平喘、解表散邪，石膏清泄肺胃、辛散解肌，兩藥相配使邪從上焦、中焦而去；五苓散利水滲濕，溫陽(yáng)化氣，其中澤瀉利水滲濕，與茯苓、豬苓相配，可增強(qiáng)其利水滲濕之力；白術(shù)、茯苓健脾化濕，桂枝溫陽(yáng)化氣利水，解表散邪，從而使邪氣從下焦而走；小柴胡湯和解少陽(yáng)，解半表半里之邪，既可防疫邪入里化熱，又可疏肝利膽，調(diào)和脾胃，通利三焦，使邪氣上可從汗出而解，下可從二便而出；射干麻黃湯可溫肺化飲，下氣祛痰，止咳化痰，開達(dá)氣機(jī)，其中射干瀉肺降逆，利咽散結(jié)，祛痰化飲；細(xì)辛溫肺化飲，解表散寒；款冬花宣肺化飲止咳，紫菀瀉肺止咳，降逆祛痰，溫化寒飲，調(diào)暢氣機(jī)，兩藥相配，一宣一降，調(diào)理肺氣；半夏醒脾燥濕化痰，溫肺化飲，利喉滌痰。再加山藥補(bǔ)脾胃，益肺腎，上中下三焦同補(bǔ)。枳實(shí)破氣除痞，化痰消積；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；藿香芳香化濕，3藥配合可增強(qiáng)健脾行氣，化痰除濕之效。另外，服藥后加服大米湯半碗，亦體現(xiàn)出健脾護(hù)胃、增補(bǔ)津液、驅(qū)邪外出之意。諸藥配合，不但宣肺化痰，健脾利濕，疏調(diào)三焦，使邪有所出，而且可防邪氣進(jìn)一步入里傳變，同時(shí)重視顧護(hù)脾胃，脾胃為氣機(jī)升降出入之樞紐，脾胃運(yùn)化功能正常，才能化生精氣血津液，使五臟六腑得以滋養(yǎng)，如《素問·六微旨大論》云：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無以生長(zhǎng)化收藏?！币虼耍宸闻哦緶囿w現(xiàn)出從三焦論治的重要性，三焦通調(diào)，氣機(jī)暢達(dá)，氣血化生有源，病安從來。

5 小結(jié)

綜上所述，筆者認(rèn)為，從三焦論治新冠肺炎，可宣泄三焦，升清降濁，通和內(nèi)外，清熱解毒，給邪以出路，上、中、下三焦各部氣機(jī)調(diào)達(dá)，疫邪不致入里傳化，甚則逆?zhèn)餍陌挛Ｖ刂Y。目前對(duì)于新冠肺炎的臨床治療，中醫(yī)藥具有明顯的優(yōu)勢(shì)，在整體觀念及辨證論治思想的指導(dǎo)下，無論針灸還是中藥均可取得較好的療效。同時(shí)，在嚴(yán)格防控的基礎(chǔ)上可采取多種治療方式，比如艾灸、耳針、穴位貼敷、刺絡(luò)放血、拔罐等，配合八段錦、太極拳等運(yùn)動(dòng)方式，促進(jìn)全身氣血運(yùn)行，同時(shí)要注意起居有常，清淡飲食，忌肥甘厚味、辛辣刺激之品，多食新鮮蔬果，調(diào)暢情志，以達(dá)“未病先防，既病防變”的目的。