從玄府理論探討手少陽三焦經(jīng)遠(yuǎn)部取穴治療耳聾的診療思路

向 紅，彭 斌

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005)

耳聾是指不同程度的聽力下降，周圍有聲源而耳感受聲音變小或無法聽到聲音。臨床上常見耳聾可分為四型：感音性、神經(jīng)性、血管紋性和混合性，耳聾的發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚，可能與遺傳、內(nèi)耳內(nèi)環(huán)境改變、聽覺系統(tǒng)變性改變、線粒體DNA突變、噪聲暴露、耳毒性藥物等因素有關(guān)。近年來，因人口老齡化、環(huán)境噪聲增加、意外傷害等致使聽力下降的人數(shù)逐年增加，新生兒耳聾發(fā)生率也逐年增高。中醫(yī)稱耳聾為“暴聾”“猝聾”“厥聾”“久聾”“漸聾”等，認(rèn)為耳聾病因病機(jī)非一成不變，與風(fēng)、火、痰、瘀等病理因素有關(guān)，耳鳴耳聾多由肝火、陰虛、痰凝引起[1]，病因病機(jī)多由于外邪侵襲、肝火上擾、痰火郁結(jié)、氣滯血瘀、腎精虧虛、氣血虧虛等造成聽力下降，耳聾與肝、腎、脾密切相關(guān)。治療上，西醫(yī)主要采取營養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)張微血管、局部治療等對癥支持治療，中醫(yī)多是聯(lián)合應(yīng)用中藥、針灸、耳穴壓豆、推拿等治法。針灸治療耳聾可取得較好療效[2]，且具有操作簡便、無藥物依賴性、效果佳等優(yōu)勢。本研究從玄府理論探討針灸手少陽三焦經(jīng)遠(yuǎn)部穴位治療耳聾，以期為耳聾的治療提供思路。

1 手少陽三焦經(jīng)與耳聾

現(xiàn)代醫(yī)家治療耳鳴耳聾選穴主要集中在足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)、手太陽小腸經(jīng)，臨床最常用經(jīng)脈為手少陽三焦經(jīng)，且五腧穴的選擇也明顯高于其他特定穴[3]，其中腧穴具有治療其遠(yuǎn)隔部位的臟腑、組織器官的作用，尤其是肘膝關(guān)節(jié)以下部位的腧穴，特別是治療經(jīng)脈循行部位的疾病，遠(yuǎn)部取穴具有非常重要的作用。戴儉宇等[4]研究證實(shí)《針灸大成》中治療耳聾以局部取穴為主，遠(yuǎn)部取穴為輔。《陰陽十一脈灸經(jīng)》稱手少陽三焦經(jīng)為“耳脈”，可見其在治療耳部疾病中的重要作用，手少陽三焦經(jīng)循行經(jīng)手背側(cè)兩骨之間，上肘，經(jīng)外上肩，入缺盆，布膻中，散落心包，下膈，遍屬三焦。其中支脈，從膻中、缺盆，上頸，至耳后，直上至耳上角，從下頰出支脈，從耳后入耳中，出走耳前，過客主人，前交頰，至目內(nèi)眥。手少陽三焦經(jīng)繞行耳部周邊，而且三焦經(jīng)上大多數(shù)穴位具有治療耳聾的作用，耳的功能依賴于三焦經(jīng)運(yùn)行氣血津液。針灸治療耳聾選穴多是局部選穴、遠(yuǎn)部選穴及特定穴相結(jié)合的方案，局部選穴多為耳悶三穴(聽宮、耳門、聽會)、翳風(fēng)，結(jié)合辨證論治選用遠(yuǎn)部穴、特定穴。李茜瑩等[5]研究證實(shí)遠(yuǎn)部取穴治療耳聾中手少陽三焦經(jīng)選用頻次最多的穴位為外關(guān)?！鹅`樞》中云，手少陽經(jīng)脈過于耳，三焦經(jīng)病首過耳聾，且手少陽經(jīng)氣流注天牅，可通其脈氣治療。耳聾在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下辨證取穴：外邪侵襲加外關(guān)、合谷、曲池、大椎、風(fēng)池；肝火上擾加太沖、行間、丘墟、中渚；痰火郁結(jié)加豐隆、大椎；氣滯血瘀加膈俞、血海；腎精虧虛加腎俞、關(guān)元；氣血虧虛加足三里、氣海、脾俞。實(shí)證用瀉法，虛證用補(bǔ)法，或可用平補(bǔ)平瀉法。手少陽三焦經(jīng)遠(yuǎn)部取穴主治外邪侵襲引起的耳聾并根據(jù)兼證選用配穴，其經(jīng)上的關(guān)沖、液門、中渚、陽池、外關(guān)、支溝、會宗、三陽絡(luò)、四瀆、天井、天牖、翳風(fēng)、顱息、耳門都具有治療耳聾的功效。

2 從玄府理論探討手少陽經(jīng)遠(yuǎn)部取穴治療耳聾的依據(jù)

2.1 玄府理論與耳聾的病機(jī)

玄府理論首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》王冰注：“汗液色玄，從空而出，以汗聚于里，故謂之玄府。府，聚也?！眲⑼晁卦凇端貑栃C(jī)原病式》記載治療“聽?wèi)粜]絕”之“鳴天鼓”，可“含浸針砂酒，以磁石附耳”，導(dǎo)氣使玄府通泄，此處“聽?wèi)粜奔础岸敝?，“耳玄府”基于玄府理論發(fā)展而來，玄府是氣血津液流行之道，有研究指出玄府在結(jié)構(gòu)上表現(xiàn)為孔隙性質(zhì)[6]。王明杰教授提出玄府理論有廣義與狹義之分，廣義指分布于人體各部位的精微細(xì)致結(jié)構(gòu)，狹義指汗孔[7]。玄府具有廣泛分布、結(jié)構(gòu)微細(xì)、貴開忌闔的特點(diǎn)，是中醫(yī)在認(rèn)識自身生理特點(diǎn)的基礎(chǔ)上對體內(nèi)極細(xì)微結(jié)構(gòu)的認(rèn)識，主要生理作用為精氣血津液與神機(jī)升降出入的通路，關(guān)系著基本生理活動，具有流通氣液、滲灌氣血、運(yùn)轉(zhuǎn)神機(jī)、調(diào)理陰陽等作用[8]。鄭國慶等[9]認(rèn)為耳聾是耳玄府閉塞導(dǎo)致的結(jié)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)以開通玄府法治療。外邪侵襲、肝火上擾、痰火郁結(jié)、氣滯血瘀、腎精虧虛、氣血虧虛等均可開泄失司，汗孔郁閉，玄府不通，耳竅受累則壅塞于內(nèi)，其內(nèi)氣血津液運(yùn)行受阻，神氣不行，則發(fā)生耳聾，同時可伴有耳鳴、耳痛及相應(yīng)兼證的癥狀。

2.2 玄府理論與耳聾的治療

從玄府理論治療耳聾總的原則是開啟、滋養(yǎng)玄府，使氣血津液充足并運(yùn)行通暢，滋潤濡養(yǎng)耳竅，針對不同的證型選用不同的藥物，王振春[10]研究表明耳聾的治療藥物實(shí)證以苦寒性藥物為主，虛證以溫?zé)嵝运幬餅橹?，在辨證論治的基礎(chǔ)上配伍其他藥物予以治療。苦寒藥物善于清熱瀉火、涼肝熄風(fēng)、清新開竅等，能祛散外邪、泄肝經(jīng)火熱、活血化瘀、行氣化痰；而溫?zé)崴幧朴跍亟?jīng)通絡(luò)、補(bǔ)火助陽、溫里散寒等，能振奮陽氣、疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)益氣血。賀敏[11]在總結(jié)熊大經(jīng)教授的治療經(jīng)驗時提出了直接通玄藥與間接通玄藥宣通氣血津液的運(yùn)行來開通玄府治療耳聾。

2.3 玄府理論與針灸

玄府是中醫(yī)的一種經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)，與離子通道、水通道、細(xì)胞間隙之間存在內(nèi)在聯(lián)系[12]，“玄府”與水通道蛋白在流通氣血津液功能方面與水通道蛋白在細(xì)胞內(nèi)外的轉(zhuǎn)輸功能有異曲同工之妙。水通道蛋白可以維持內(nèi)外淋巴液的離子平衡，且各種水通道蛋白存在疊加作用，與耳聾，包含遺傳性耳聾、年齡相關(guān)耳聾，都具有緊密聯(lián)系。離子通道是一種在細(xì)胞膜上運(yùn)輸進(jìn)行內(nèi)外交換的離子通道蛋白，通過調(diào)節(jié)離子水平變化影響生理機(jī)能，而玄府在調(diào)節(jié)精微物質(zhì)方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，玄府表現(xiàn)為間隙性質(zhì)，能滲灌氣血、周流全身，若“玄府”開闔失司，則氣血津液失調(diào)。針刺治療耳聾可通過調(diào)節(jié)水液運(yùn)輸、離子水平、間隙功能改善內(nèi)耳功能，維持細(xì)胞內(nèi)外體液平衡，同時可疏經(jīng)活絡(luò)、運(yùn)行津液、流灌全身。

3 病案舉隅

患者石某，女，33歲。一診主訴：左耳聽力下降7天，加重伴耳鳴2天。現(xiàn)病史：7天前因受涼出現(xiàn)突然左耳聽力下降，伴怕冷、頭痛頭暈，有汗，于外院診斷為“突發(fā)性耳聾”，當(dāng)時予以營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等對癥支持治療后效果不佳。2天前自覺左耳聽力下降加重，伴有耳鳴，耳鳴聲呈嗡嗡聲，持續(xù)時間為5～10 min，夜晚及安靜時明顯，伴有乏力、手腳發(fā)冷，平素喜心煩，納差，睡眠不佳，難以入睡，睡后易醒，大便稍干，小便可。舌淡紅，苔薄白，脈浮。既往有“剖腹產(chǎn)”手術(shù)史，孕2產(chǎn)1，無其他特殊病史。月經(jīng)：經(jīng)期3～5天，周期30天，量少，色淡，伴痛經(jīng)，隱隱作痛，白帶呈清稀樣。查體：閉目直立試驗陰性，指鼻試驗陰性，Dix-Hallpike試驗陰性，Roll test試驗陰性，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：雙側(cè)外耳道干燥，可見少許耵聹附著，鼓膜完整，光錐存在，未見明顯穿孔及積液線。純音聽力測試：左耳高頻聽力下降，平均聽閾65dB，右耳正常。聲導(dǎo)抗：“A”型。西醫(yī)診斷：突發(fā)性耳聾(左)；耳鳴(左)。中醫(yī)診斷：“暴聾”，風(fēng)寒外襲證。行針灸、耳穴壓豆聯(lián)合中藥治療，中藥處方：桂枝10 g，白芍 15 g，荊芥 15 g，淡豆豉 10 g，升麻5 g，牛蒡子10 g，酸棗仁 20 g，川芎10 g，人參 10 g，熟地黃 20 g，當(dāng)歸 15 g，黃芪 20 g，茯神 10 g，柴胡6 g，炙甘草 6 g，大棗 5枚。7劑，煎服，日1劑，早晚溫服。針灸處方：選取患側(cè)耳門、聽宮、聽會、翳風(fēng)，雙側(cè)外關(guān)、合谷、中渚、太沖、足三里、陰陵泉、三陰交、曲池。針灸部位常規(guī)消毒后，選取0.18 mm×40 mm一次性無菌針灸針。翳風(fēng)、聽會、聽宮、耳門直刺15～20 mm，取穴聽宮時囑患者微微張口直刺 5～10 mm，均采用瀉法；外關(guān)、合谷、中渚、太沖、足三里、陰陵泉、三陰交、曲池，直刺 10～20 mm；進(jìn)針后行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)泄手法得氣，其中合谷、曲池行瀉法，足三里、三陰交、陰陵泉行補(bǔ)法，其余穴位均為平補(bǔ)平泄法，留針30 min，下肢對稱穴位使用電針，選取疏密波，頻率為60 Hz。耳穴取心、肝、脾、神門、內(nèi)分泌、交感、內(nèi)耳、外耳，緊貼后囑患者每日按揉2～3 min，每日按揉3～5次，3天換1次。

1周后二診：患者自訴聽力較前好轉(zhuǎn)，耳鳴減輕，聲音為嗡嗡聲，持續(xù)時間3～5 min，安靜時明顯，偶有頭暈頭痛，無視物模糊，偶有乏力，偶有手心出汗，納可，睡眠好轉(zhuǎn)，入睡仍感困難，大小便正常。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。既往史、查體及?？茩z查同前。聽力測試：患者左耳癥狀明顯改善，左耳平均聽閾45dB。在原方基礎(chǔ)上，改人參為黨參15 g，減酸棗仁為15 g，減桂枝為6 g，去荊芥、牛蒡子。針灸處方：選取患側(cè)耳門、聽宮、聽會、翳風(fēng)，雙側(cè)外關(guān)、合谷、中渚、太沖、足三里、陰陵泉、三陰交。具體針刺方法及耳穴壓豆方法同前。

又一周后三診：左耳聽力明顯改善，平均聽閾30dB。予以原方去桂枝、白芍以鞏固治療，其余治療同前，治療7天后復(fù)診，平均聽閾為26dB。

按：本患者在受涼后出現(xiàn)耳聾，并伴有外感癥狀，且年齡較輕，考慮為風(fēng)寒外襲所致的暴聾，查舌脈象見舌紅，苔薄白，脈浮，診斷為風(fēng)寒外襲證，然患者既往有“剖腹產(chǎn)”手術(shù)史、流產(chǎn)史，考慮患者既往有氣血虧虛癥狀，治療以祛風(fēng)散寒、益氣養(yǎng)血為主。故初診時不選用過于辛溫的方劑，以免加重病情，方選桂枝湯合四物湯加減。此方中桂枝解肌祛風(fēng)，白芍?jǐn)筷幹购?，合桂枝調(diào)和營衛(wèi)、發(fā)汗解肌，荊芥解表祛風(fēng)，共奏解表之效；竹葉清熱除煩，豆豉解表散寒、散郁驅(qū)煩；川芎祛風(fēng)行氣開郁，升麻解表升陽，柴胡解表疏肝解郁，升舉陽氣，助表邪從表而解，耳竅邪出，解除煩悶；酸棗仁養(yǎng)心安神，茯神安神健脾，兩者均能安神，調(diào)整睡眠質(zhì)量，從而改善耳鳴；牛蒡子解熱通便；人參、黃芪補(bǔ)氣生血，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，熟地補(bǔ)血滋陰，且白芍養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、柔肝止痛，以補(bǔ)血益氣，上達(dá)耳部，耳竅得養(yǎng)，耳鳴耳聾自除，且能緩解痛經(jīng)；炙甘草、大棗補(bǔ)益正氣，調(diào)和諸藥。全方運(yùn)用調(diào)和營衛(wèi)與補(bǔ)益氣血相結(jié)合，表證不重，予以標(biāo)本兼治、寒溫通用，共奏解表扶正之功。針灸治以舒筋通絡(luò)、補(bǔ)脾養(yǎng)血；處方主穴為局部穴位、手少陽經(jīng)及足太陰經(jīng)，具體為：耳門、聽宮、聽會、翳風(fēng)、外關(guān)、三陰交、陰陵泉，配穴：祛風(fēng)、散寒、解郁、安眠。主穴：耳門、聽宮、聽會、翳風(fēng)、外關(guān)局部穴位與循經(jīng)手少陽三焦經(jīng)的結(jié)合，疏通經(jīng)脈，改善耳部循環(huán)；三陰交、陰陵泉健脾養(yǎng)陰、調(diào)經(jīng)止痛。配穴：中渚為手少陽三焦經(jīng)腧穴，緩解耳鳴耳聾，太沖為足厥陰肝經(jīng)輸穴、原穴，止經(jīng)痛、調(diào)肝氣；合谷善治頭面五官疾??；足三里為足太陰脾經(jīng)合穴，益氣健脾，為保健要穴；曲池解表散寒，解除郁熱。針灸治療時，下肢穴位加用電針以增強(qiáng)刺激、祛邪扶正。耳穴壓豆的處方依據(jù)：外耳、內(nèi)耳祛風(fēng)利竅，善治耳鳴、聽力減退；辨病與辨證相結(jié)合，心、肝、脾疏肝養(yǎng)血，通絡(luò)調(diào)經(jīng)；神門安眠；內(nèi)分泌益精血補(bǔ)腎氣、通經(jīng)絡(luò)利耳竅；交感行氣安神。耳穴主要在睡眠、耳鳴耳聾方面具有十分有效的作用。中醫(yī)綜合治療效果良好，患者的平均聽閾提高20dB，患者起病急驟，且初起時病情較重。二診時，患者聽力好轉(zhuǎn)，外感癥狀基本消失，減白芍至10 g，減桂枝至6 g，去除荊芥，避免過于溫；睡眠改善，減酸棗仁至15 g，偶有手心出汗，故改人參為黨參。大便歸于正常，故去牛蒡子。針灸及耳穴壓豆處方未做太大變動，祛除曲池，余穴同前。三診：聽力提高10dB，睡眠好轉(zhuǎn)，患者無外感癥狀，故去桂枝、白芍，其余同前。患者聽力接近正常，再治7天以鞏固治療。

4 結(jié)語

突發(fā)性耳聾療效的影響因素較多，年齡、性別、病程、有無基礎(chǔ)疾病等因素都會影響預(yù)后。突發(fā)性耳聾的治療越早越好，必須在發(fā)現(xiàn)之初采取行之有效的治療手段。中醫(yī)治療突發(fā)性耳聾講究標(biāo)本同治，八綱辨證與臟腑辨證相結(jié)合，在此病例中患者外感屬實(shí)，素體氣血虧虛屬虛，虛實(shí)夾雜，治療攻補(bǔ)兼施，然外感癥狀不重，以補(bǔ)為主?！岸崩碚撌窃凇靶碚摗钡幕A(chǔ)上發(fā)展而來的，在耳科其他疾病如耳鳴、耳閉等都發(fā)揮了作用，通過刺激遠(yuǎn)端穴位調(diào)節(jié)“耳玄府”可達(dá)到治療目的；同時結(jié)合中藥及耳穴壓豆治療，更加有利于針灸治療發(fā)揮作用，三者相輔相成。