柴胡加龍骨牡蠣湯合左歸丸治療肝郁腎虛證絕經(jīng)前后諸證臨床體會

金名姝，王軼蓉

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032)

絕經(jīng)前后諸證是指婦女在絕經(jīng)期前后出現(xiàn)烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、失眠健忘、精神倦怠、頭暈?zāi)垦?、耳鳴心悸、腰背酸痛、手足心熱，或伴月經(jīng)紊亂等與絕經(jīng)有關(guān)的癥狀[1]。其相當(dāng)于西醫(yī)中的絕經(jīng)綜合征，絕經(jīng)綜合征不僅包括絕經(jīng)前后出現(xiàn)的月經(jīng)紊亂、性交困難等生殖系統(tǒng)疾病，還包括心腦血管舒縮癥狀、骨質(zhì)疏松等其他癥狀。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，我國目前約有1.3億圍絕經(jīng)期婦女，預(yù)計到2030年將達2.8億，全球?qū)⒃鲩L到12億[2]，而這其中超過90%的女性出現(xiàn)與絕經(jīng)相關(guān)的癥狀[3]。這些癥狀輕重不一，但是卻在不同程度上對女性的生理和心理造成了一定影響，降低了絕經(jīng)前后女性的生活質(zhì)量。王軼蓉教授從事婦產(chǎn)科臨床及科研10余年，治療本病經(jīng)驗豐富，現(xiàn)將其臨證經(jīng)驗體會總結(jié)如下，以期為本病的臨床治療提供參考。

1 中醫(yī)病因病機及治法

1.1 病因病機

絕經(jīng)前后諸證的主要發(fā)病機理是由于女子七七之年，腎氣漸衰，天癸將竭，沖任二脈失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、失眠健忘等一系列癥狀，因此本病發(fā)生以腎虛為主。此外，肝腎同居下焦，乙癸同源，為子母之臟，因而女子之病又常從肝論治。劉彤彤等[4]總結(jié)姜德友治療絕經(jīng)前后諸證，認為女子以肝為先天，當(dāng)女子七七之年，天癸將竭，腎氣漸虧，又因乙癸同源，則肝血虛，以致疏泄無力，從而形成肝郁氣滯之證，進一步表現(xiàn)為絕經(jīng)前后月經(jīng)紊亂、頭暈失眠等癥狀?！端貑枴づe痛論》中言“百病生于氣也”，且有調(diào)查顯示，氣滯證占本病的91.67%[5]，而氣機郁滯又與肝主疏泄功能密切相關(guān)。劉潤俠總結(jié)眾醫(yī)家理論，也認為肝郁腎虛為本病的總病機，其制定了“補腎調(diào)肝法”，根據(jù)患者不同癥狀適當(dāng)加減，取得了良好的臨床療效[6]。故本文主要從肝郁腎虛所致的絕經(jīng)前后諸證進行探討。

1.2 從肝腎論治依據(jù)

《素問·上古天真論》記載：“女子七歲，腎氣盛……七七任脈虛，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”；《素問·金匱真言論》記載：“精者，身之本也?！?說明腎氣的盛衰與女子的生長及生殖功能密切相關(guān)。《景岳全書·命門敘》曰：“命門為精血之?！獨庵迮K之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)。”說明腎為五臟之本，調(diào)節(jié)機體的代謝及生理功能。腎又主骨生髓通腦，腦為元神之府，主宰人們的精神意識和思維活動。絕經(jīng)前后腎氣漸虧，腦髓空虛，因此絕經(jīng)前后出現(xiàn)頭暈、耳鳴、失眠等可由此論治。《婦人規(guī)·經(jīng)脈類》云：“女人以血為主，血旺則經(jīng)調(diào)而子嗣。身體之盛衰，無不肇端于此。”《讀醫(yī)隨筆·卷四》記載：“凡臟腑……必籍肝膽之氣……始能調(diào)暢而不病?！闭f明女子與氣血的關(guān)系極為密切，而肝主藏血，又主疏泄氣機，若肝失其疏泄調(diào)達之性，則會出現(xiàn)情志不暢，而情志不暢會加重氣滯，由此證實了女子之病從肝論治的重要性。《素問·靈蘭秘典論》中“肝者，將軍之官，謀慮出焉”也論述了這一觀點。《靈樞·天年》記載：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始減，目始不明”，說明女子七七之年，肝血已經(jīng)不足，肝失濡養(yǎng)，陰不斂陽導(dǎo)致肝陽上亢。另由于現(xiàn)代社會女性壓力越來越大，由中年向老年的過渡時期，生理及心理均易受外界影響，故情緒波動較大，情志不暢導(dǎo)致肝失疏泄功能失常。綜上所述，絕經(jīng)前后諸證的治療應(yīng)以腎虛為主、肝郁為輔。

2 西醫(yī)病因病機及治法

2.1 病因病機

絕經(jīng)前后最明顯的變化是卵巢功能減退[7]，卵巢功能減退出現(xiàn)性激素減少會導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、失眠健忘、眩暈耳鳴等自主神經(jīng)失調(diào)癥狀及激動易怒、焦慮不安等精神神經(jīng)癥狀。若不予重視，遠期還可能會出現(xiàn)泌尿生殖道萎縮癥狀如陰道干澀、性交困難及反復(fù)陰道感染、尿路感染等，以及骨質(zhì)疏松、心血管病變等其他系統(tǒng)病變。其中代謝異常是絕經(jīng)綜合征的主要癥狀，代謝異常嚴重者可危及患者生命，提高致死率[8]。然而研究表明，女性身體內(nèi)有400個以上的部位，其細胞膜具有雌激素受體，一旦女性的雌激素水平降低，一定會引起代謝異常[9]。同時也有研究證實，絕經(jīng)綜合征的許多癥狀與女性雌雄激素比例失調(diào)、雌激素水平均有關(guān)系[10]。因此在對絕經(jīng)期婦女的治療中，切不可忽視對由性激素減少所引起的遠期并發(fā)癥的認識和治療，如高血壓、糖尿病，及其他心腦血管病、骨質(zhì)疏松等疾病治療要注意是否是由絕經(jīng)綜合征引起的遠期并發(fā)癥，找到根本原因，針對病因治療。

2.2 雌激素與天癸

絕經(jīng)綜合征發(fā)病的根本原因是雌激素降低，最終“下丘腦-垂體”功能減退，雌激素是“下丘腦-垂體-卵巢軸”成熟和衰退的主要因素。故西醫(yī)對本病的治療主要以補充雌激素來緩解雌激素降低而引起的一系列癥狀。而中醫(yī)認為天癸是影響人體生長、發(fā)育與生殖的重要物質(zhì)，是“腎主生殖”的精微物質(zhì)[1]。根據(jù)女性的生殖及生理，葉一萍等[11]指出西醫(yī)學(xué)“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”與中醫(yī)學(xué)“腎-天癸-沖任-胞宮”相對應(yīng)。陳彥飛等[12]則認為雌激素可歸屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的天癸。由此，也更加證實了補腎可有效治療絕經(jīng)綜合征。

3 柴胡加龍骨牡蠣湯合左歸丸

3.1 柴胡加龍骨牡蠣湯功效

柴胡加龍骨牡蠣湯最早出自《傷寒論》：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)著者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！狈揭孕〔窈鷾徒馍訇枺D(zhuǎn)運樞機，暢達三焦為主，加龍骨，牡蠣等重鎮(zhèn)安神，故本方多應(yīng)用于胸脅苦滿、心煩、心悸、驚惕不安、多慮、譫語等癥狀的患者，這與西醫(yī)精神、神經(jīng)方面疾病表現(xiàn)出的癥狀相近，如失眠、抑郁、焦慮等具有肝膽熱郁病機者[13]。處于絕經(jīng)期的現(xiàn)代女性，面臨著工作和家庭的雙重壓力，情緒久居體內(nèi)，導(dǎo)致氣機郁滯，氣機郁久而化熱，熱擾心神，則心神不寧，便會有心煩、心悸、驚惕不安、失眠、焦慮等癥狀[14]。方中柴胡疏肝解郁，且現(xiàn)代藥理研究表明，柴胡具有免疫調(diào)節(jié)、抗抑郁、保肝、抗腫瘤、解熱抗炎等藥理作用；龍骨、牡蠣具有平肝潛陽、重鎮(zhèn)安神的功效[15]。張晗等[16]證明牡蠣有抗病毒、抗氧化、抗腫瘤、抗衰老、降血糖等作用；茯苓在本方取其寧心安神之功效，且研究證實茯苓具有抗炎、保肝、調(diào)節(jié)免疫、鎮(zhèn)靜的作用[17]。處于絕經(jīng)期女性的免疫力逐漸減弱，而此方中柴胡、龍骨、牡蠣、茯苓等還可通過調(diào)節(jié)患者免疫力來達到緩解癥狀的作用。李翠菊等[18]分析了柴胡加龍骨牡蠣湯對本病治療效果：具有補中益氣、生津和營、鎮(zhèn)靜、清熱除煩、益心安神等作用，此方的使用可充分發(fā)揮開郁瀉熱安神的作用。楊彬彬等[19]將柴胡加龍骨牡蠣湯作用機理總結(jié)為治療代謝綜合征、精神類疾病、心血管疾病的作用機理。這些疾病的癥狀與絕經(jīng)綜合征的癥狀及遠期并發(fā)癥高度一致，也證實了柴胡加龍骨牡蠣湯治療絕經(jīng)綜合征的有效性。

3.2 左歸丸功效

左歸丸出自明代張景岳的《景岳全書·新方八陣》，方以熟地為君滋補腎陰，山萸肉、枸杞子等滋腎養(yǎng)肝，益陰斂汗?jié)?，佐以菟絲子平補肝腎。中醫(yī)認為，女子七七之年，天癸將竭，腎氣漸衰，從而導(dǎo)致腎陰不足，陰陽失調(diào)，故絕經(jīng)前后的女性一般有月經(jīng)不調(diào)、腰膝酸軟、頭暈等癥狀。本方寓“陽中求陰”之意，具有滋補肝腎、益精填髓的功效，主治真陰不足、虛熱內(nèi)擾之證[20]，可使腎中精血旺盛、沖任調(diào)和、陰陽平衡，從而有效治療絕經(jīng)前后婦女腎氣虧虛的癥狀?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實左歸丸確能提高女性血清雌激素水平[21]。

4 典型病案

孫某，女，46歲，2019年11月3日首診，以“停經(jīng)近2個月”為主訴就診于我院門診。該患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期30～32天，持續(xù)3～4天，量少，色黑，有血塊，經(jīng)期有腰酸、腹痛、頭痛以及經(jīng)前有乳脹等癥狀，Lmp：2019年9月7日。平素畏寒，手腳涼，脾氣急躁，善嘆息?，F(xiàn)：近2個月未潮，自覺胸悶，烘熱汗出，不欲飲食，寐差，二癥便調(diào)，余無不適。孕產(chǎn)史：孕3次，產(chǎn)2次，人流1次。查面色萎黃，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈弦細?；颊叻裾J妊娠可能。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證(肝郁腎虛證)，西醫(yī)診斷：絕經(jīng)綜合征。予中藥湯劑柴胡加龍骨牡蠣湯和左歸丸加減：北柴胡15 g，牡蠣30 g，龍骨30 g，茯苓20 g，白芍15 g，熟地20 g，山萸肉15 g，枸杞子20 g，鹽菟絲子20 g，制何首烏15 g，川芎10 g，烏藥10 g，木香15 g，麻黃根15 g，浮小麥15 g，炙甘草10 g。水煎服，每天1劑。

2019年12月5日二診。Pmp：11月15日，Lmp：11月底，現(xiàn)陰道少量流血，月經(jīng)量較前稍多，血塊較前明顯減少，無經(jīng)行頭痛及胸悶嘆息，乳脹明顯好轉(zhuǎn)，余癥狀均稍有好轉(zhuǎn)。納差，寐佳，二便正常。余無不適。查性激素六項：雌二醇：47.67 pg/mL，促黃體生成素：42.89 IU/L，泌乳素：10.21 ng/mL，睪酮：0.37 ng/mL，孕酮：0.93 ng/mL，促卵泡生成素：80.88 IU/L，抗繆勒管激素：0.03 ng/mL。上方基礎(chǔ)上去川芎、烏藥、木香繼續(xù)治療。

按：患者人流及2次妊娠史均會導(dǎo)致腎氣虧虛，疏于調(diào)養(yǎng)，日久導(dǎo)致腎精虧虛；月經(jīng)量少，經(jīng)期腰酸、腹痛，及平素畏寒均是腎精虧虛，腎陽不足之象。脾氣急躁，善嘆息，經(jīng)前乳脹均是肝郁氣滯之象；舌質(zhì)暗苔薄白，脈弦細為肝郁腎虛之證。用藥以補腎疏肝為主，再根據(jù)其他兼癥加減藥物，方以柴胡加龍骨牡蠣湯合左歸丸加減，柴胡加龍骨牡蠣湯疏肝利膽，重鎮(zhèn)安神，可用于治療精神、神經(jīng)方面癥狀如脾氣急躁、善嘆息、寐差等；而左歸丸補腎益精，針對其根本病因，從整體和局部進行治療，標(biāo)本兼治。方中熟地、山萸肉、枸杞子補腎益精；北柴胡、白芍疏肝柔肝；鹽菟絲子、制何首烏補益肝腎；烏藥、木香行氣止痛，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明烏藥不僅具有抗菌、抗病毒、抗炎鎮(zhèn)痛的藥理活性，還對肝臟具有保護作用[22]；龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神；麻黃根、浮小麥治療烘熱汗出。故本方可有效治療本病，患者復(fù)診時癥狀均有改善，提示本方療效確切。

5 結(jié)語

絕經(jīng)綜合征的癥狀在不同程度上影響女性的日常生活，同時對患者家屬的生活也造成了一定影響?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多用激素替代療法(MRT)治療，但長期應(yīng)用激素替代療法可加重乳腺癌[23-24]和子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險。中醫(yī)藥治療本病效果確切，陸陽[25]采用柴胡加龍骨牡蠣湯加減治療本病，結(jié)果顯示中藥治療不僅效果確切且安全性高，遠期效果較激素替代治療效果更好，患者滿意度更高。但目前臨床研究的樣本量仍然不足，應(yīng)當(dāng)加大樣本量，對其藥理作用機理進行深入研究。