美藍(lán)染色聯(lián)合術(shù)中超聲探查在乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢中的應(yīng)用

楊慶，項穎穎，沈艷艷，鄭瑾瀅，趙亞新

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 乳腺外科，浙江 溫州 325027

前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinel lymph node biopsy，SLNB）已廣泛應(yīng)用于臨床腋淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌手術(shù)中，它不僅可甄別未轉(zhuǎn)移的前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN），避免因腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（axillary lymph nodes dissection，ALND）引起的上肢水腫、麻木、疼痛、運動障礙等并發(fā)癥，還可以提供腫瘤分期的信息，影響乳腺癌的輔助治療及預(yù)后。目前常用的SLN定位方法包括核素法、近紅外熒光法和染色法?；诓僮鞣奖阈院退幬锟杉靶缘仍?，美藍(lán)染色仍是國內(nèi)使用最廣泛的SLN定位方法。但染色法檢出率較低，為70%～92%[1]，因此，如何提高美藍(lán)染色SLN檢出率是眾多臨床醫(yī)師關(guān)注的重點。本研究通過對145例早期乳腺癌患者開展SLNB聯(lián)合術(shù)中超聲探查，探討術(shù)中超聲的使用對陽性SLN檢出率的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020年1月至2020年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院手術(shù)的145例臨床腋淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌患者，均為女性，年齡28～76（45.3±7.2）歲。術(shù)前穿刺活檢常規(guī)病理確診為乳腺癌57例（包括B超下腫物穿刺活檢29例、B超下麥默通微創(chuàng)旋切活檢13例、鉬靶下麥默通微創(chuàng)旋切活檢15例），術(shù)中切除活檢確診為乳腺癌88例。所有患者中導(dǎo)管內(nèi)癌19例，導(dǎo)管內(nèi)癌伴微浸潤11例，浸潤性導(dǎo)管癌伴微乳頭狀癌4例，浸潤性小葉癌5例，浸潤性導(dǎo)管癌106例。所有患者均使用全身麻醉，美藍(lán)注射部位為乳暈皮下或腫塊近腋窩側(cè)皮下，根據(jù)患者的意愿及切緣情況，選擇手術(shù)方式為保乳或乳房單純切除+SLNB，若術(shù)中冰凍病理提示SLN轉(zhuǎn)移陽性≥1枚者，則進(jìn)一步行ALND。納入標(biāo)準(zhǔn)：可手術(shù)早期乳腺癌患者；臨床腋窩淋巴結(jié)陰性患者；既往無腋窩手術(shù)或放療史；未行術(shù)前化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：蠶豆病不能使用美藍(lán)染色劑者；嚴(yán)重代謝性疾病者（肝、腎、甲狀腺功能損害）；妊娠期哺乳期乳腺癌患者；對美藍(lán)染色劑過敏者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 麻醉成功后，取平臥位，手臂以一字型外展，充分暴露腋窩組織，常規(guī)消毒鋪巾后，使用1 mL注射器，在患側(cè)乳暈區(qū)皮下注射美藍(lán)0.5～1 mL（規(guī)格5 mg/mL），對術(shù)中行外上象限腫塊切除術(shù)患者，美藍(lán)注射位置可選在腫塊腔近腋窩側(cè)。10～15 min后，在腋皺襞下兩橫指位置平行于腋皺襞選擇切口，沿藍(lán)染淋巴管在胸大肌外側(cè)緣找到并切除藍(lán)染淋巴結(jié)，使用無菌手術(shù)薄膜完全覆蓋的手持移動B超機(jī)探查該區(qū)域是否有可疑淋巴結(jié)，并一同切取活檢?？梢蒘LN診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]：①二維超聲標(biāo)準(zhǔn)，淋巴結(jié)最短徑≥0.5 cm，內(nèi)部均勻或不均勻低回聲；②彩色多普勒血流顯像標(biāo)準(zhǔn)，淋巴結(jié)血流分布紊亂，失去中央型血管分布特征，周邊及內(nèi)部有豐富血流信號。所有淋巴結(jié)均送快速冰凍病理檢查及常規(guī)石蠟病理檢查，并且根據(jù)術(shù)中冰凍病理回報，若SLN轉(zhuǎn)移陽性≥1枚，則進(jìn)一步行ALND。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，2組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組陽性SLN檢出率情況 145例患者均成功染色并行SLNB，檢出SLN共591枚，美藍(lán)顯影526枚，術(shù)中超聲探查可疑但未藍(lán)染SLN 65枚；SLN轉(zhuǎn)移陽性155枚，其中藍(lán)染轉(zhuǎn)移陽性數(shù)114枚（73.5%），未藍(lán)染轉(zhuǎn)移陽性數(shù)41枚（26.5%）。通過美藍(lán)染色法轉(zhuǎn)移陽性SLN檢出率為21.7%（114/526），而聯(lián)合術(shù)中超聲探查轉(zhuǎn)移陽性SLN檢出率為26.2%（155/591）。美藍(lán)染色聯(lián)合術(shù)中超聲探查陽性SLN檢出率高于單純美藍(lán)染色，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2組宏轉(zhuǎn)移SLN情況 在114枚藍(lán)染轉(zhuǎn)移陽性SLN中，宏轉(zhuǎn)移8枚；在41枚未藍(lán)染轉(zhuǎn)移陽性SLN中，宏轉(zhuǎn)移21枚。通過美藍(lán)染色法宏轉(zhuǎn)移SLN檢出率為7.0%（8/114），而聯(lián)合術(shù)中超聲探查宏轉(zhuǎn)移SLN檢出率為18.7%（29/155）。兩組宏轉(zhuǎn)移SLN檢出率比較，美藍(lán)染色聯(lián)合術(shù)中超聲探查高于單純美藍(lán)染色，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

共56例患者術(shù)中冰凍病理發(fā)現(xiàn)SLN轉(zhuǎn)移，予進(jìn)一步行ALND。其余89例患者SLN術(shù)中冰凍病理檢查及術(shù)后石蠟病理均未提示轉(zhuǎn)移。術(shù)中超聲探查發(fā)現(xiàn)的未藍(lán)染轉(zhuǎn)移陽性SLN分別出現(xiàn)在10例患者中，其中7例藍(lán)染SLN病理陰性，其余3例為藍(lán)染SLN及未藍(lán)染SLN均病理證實轉(zhuǎn)移。但總的來說，在有限的標(biāo)本中，有7例患者完全得益于術(shù)中超聲探查而非單純美藍(lán)染色找到轉(zhuǎn)移陽性SLN，從而避免因漏檢耽誤行ALND。所有病例均未發(fā)現(xiàn)急性不良反應(yīng)。

3 討論

近幾年，腋窩手術(shù)的方式變化明顯。過去，ALND是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，也是評估ALN轉(zhuǎn)移狀態(tài)的常規(guī)方法[4-6]。對乳腺癌患者而言，ALN的狀態(tài)一直是眾多相關(guān)預(yù)后因素中最有價值的預(yù)后指標(biāo)。然而，越來越多的學(xué)者在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，ALND并沒有帶來生存獲益[7]，尤其是對術(shù)后病理證實ALN陰性的乳腺癌患者，行ALND本身無任何治療作用[8]，相反，ALND導(dǎo)致淋巴水腫的風(fēng)險增加以及術(shù)后患肢活動受限，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后生活質(zhì)量[9-10]。因此，在乳腺癌治療中，腋窩手術(shù)的目的主要是切除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，確定分期，估計預(yù)后，決定手術(shù)方式及制定綜合治療方案[11]。在乳腺癌治療新時代，SLNB取代ALND作為早期乳腺癌的腋窩分期，如果SLN沒有轉(zhuǎn)移，則應(yīng)避免ALND[12]。目前常用的SLN定位方法包括核素法、近紅外熒光法和染色法，但基于操作方便性及藥物可及性等原因，美藍(lán)仍是國內(nèi)使用最廣泛的示蹤劑。乳房的淋巴系統(tǒng)是通過乳暈下淋巴管叢向腋窩引流[13]。乳暈下注射和瘤周注射對于SLN具有同樣高的檢出率[14]，而且和其他技術(shù)有同樣的假陰性率[15]。因此，基于這些發(fā)現(xiàn)和操作的簡便性，本研究應(yīng)用乳暈區(qū)皮下注射作為標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。如果腫塊位于外上象限，考慮腫塊完整切除后范圍過大可能會破壞從乳暈引流至腋窩的淋巴管，故這類患者選擇在腫塊活檢腔靠近腋窩側(cè)的實質(zhì)內(nèi)注射。

本研究納入的145例患者共取出591枚SLN，由結(jié)果可知，美藍(lán)染色聯(lián)合術(shù)中超聲探查可顯著提高轉(zhuǎn)移陽性SLN檢出率。然而需要注意的是，探查的范圍僅限在藍(lán)染的SLN周圍，并未打開喙鎖筋膜，尤其是當(dāng)在腋窩外側(cè)區(qū)域發(fā)現(xiàn)明顯的淋巴結(jié)時，必須特別注意，因為這些淋巴結(jié)可能是引流上臂的淋巴結(jié)，建議僅在高度懷疑有轉(zhuǎn)移的情況下切取，以減少淋巴水腫的風(fēng)險[16]。本研究采用術(shù)中冰凍切片分析來評估SLN的轉(zhuǎn)移，有較高的敏感度和特異度，如果SLN陰性則避免再次手術(shù)。另一方面，由于微轉(zhuǎn)移的存在，假陰性率也參差不齊，最高可達(dá)24%[17]。在組織病理學(xué)評估中，將SLN切成不超過2 mm的切片，以確保識別出所有宏轉(zhuǎn)移[18]。對轉(zhuǎn)移陽性SLN的病理分析發(fā)現(xiàn)，在114枚藍(lán)染轉(zhuǎn)移陽性SLN中，宏轉(zhuǎn)移8枚，在41枚未藍(lán)染轉(zhuǎn)移陽性SLN中，宏轉(zhuǎn)移21枚，筆者提出宏轉(zhuǎn)移可能是SLN不顯影的原因。當(dāng)腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)腋淋巴轉(zhuǎn)移時，一方面因為轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞堵塞淋巴管而使示蹤劑無法順利通過，另一方面因為淋巴結(jié)的生理完整性及組織學(xué)結(jié)構(gòu)被破壞后，巨噬細(xì)胞吞噬示蹤劑的能力下降，致使示蹤劑有可能繞行已轉(zhuǎn)移的ALN而染色新的SLN，從而出現(xiàn)SLN的假陰性。微轉(zhuǎn)移、孤立的腫瘤細(xì)胞以及低級別的小葉癌等也均有可能導(dǎo)致SLN假陰性結(jié)果[19]。傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，術(shù)中取活檢時摘除藍(lán)染的SLN足以，但美藍(lán)染色存在一定的漏檢率，即并非所有SLN均能被美藍(lán)染色。本組病例中，有10例患者存在未藍(lán)染SLN轉(zhuǎn)移，其中7例患者的藍(lán)染SLN病理陰性，術(shù)中超聲的使用降低了SLN的假陰性率。這很可能是因為術(shù)中超聲探查到的可疑腫大淋巴結(jié)已存在轉(zhuǎn)移，堵塞淋巴管后致使染料無法順利通過而出現(xiàn)假陰性情況。這與BRAHMA等[20]的報道一致，當(dāng)單獨使用美藍(lán)作為SLN示蹤時，去除非藍(lán)染的可疑淋巴結(jié)，可以顯著降低假陰性結(jié)果。

術(shù)前超聲定位聯(lián)合術(shù)中美藍(lán)染色SLN已有報道，但術(shù)前的體表標(biāo)記因為術(shù)中體位的改變易導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確。本研究使用術(shù)中超聲聯(lián)合美蘭染色對SLN進(jìn)行檢測，其優(yōu)勢為術(shù)中超聲定位的體位與手術(shù)體位一致，因此定位更準(zhǔn)確、更直觀。正如文獻(xiàn)報道[21-22]，使用染料法聯(lián)合免疫熒光或可提高SLN檢出率；與免疫熒光法類似，術(shù)中超聲SLN定位亦是對美蘭染色的補充，但相比加用第二種示蹤劑，術(shù)中超聲探查對可疑淋巴結(jié)取樣似乎是更簡單的提高SLN檢出率的方法，安全便捷，不增加患者額外費用。

綜上所述，采用美藍(lán)染色結(jié)合術(shù)中超聲區(qū)域探查進(jìn)行SLNB，能夠顯著提高轉(zhuǎn)移陽性SLN檢出率，且操作方便快捷，無需額外試劑、設(shè)備及費用，并且能夠避免放射性核素使用的諸多問題。對于核素、吲哚菁綠以及納米碳等不可及或由于經(jīng)濟(jì)原因使用受限等情況來說，美藍(lán)染色聯(lián)合術(shù)中超聲探查是較好的SLNB方案。