基于醫(yī)院實(shí)踐的中藥臨床藥師培訓(xùn)工作探討*

趙林鋼，譚喜瑩，田 磊，姚 毅

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 藥學(xué)部，南京210029

隨著醫(yī)改的推進(jìn)，醫(yī)院藥學(xué)工作逐漸聚焦于“以患者為中心”的臨床藥學(xué)服務(wù)模式，臨床藥學(xué)的開展與臨床藥師的培訓(xùn)工作得到了大力發(fā)展。作為臨床藥學(xué)的重要分支，伴隨著中醫(yī)藥事業(yè)的快速發(fā)展，中藥臨床藥學(xué)工作得到越來越多的關(guān)注，這就需要更多的藥學(xué)人員學(xué)習(xí)中藥臨床藥學(xué)，掌握中藥臨床藥學(xué)的知識，參與中藥相關(guān)的藥物臨床治療。在《中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃》中，對于中藥臨床藥師的培養(yǎng)有了相關(guān)要求：“探索建立臨床中藥師培訓(xùn)與準(zhǔn)入機(jī)制[1]”。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)于2016 年啟動(dòng)了中藥臨床藥師培訓(xùn)工作，開展中藥臨床藥師的培訓(xùn)，培養(yǎng)實(shí)用型中藥臨床藥師人才，保證臨床用藥的安全性和合理性。本院作為全國第一批中藥臨床藥學(xué)培訓(xùn)基地[2]，通過醫(yī)院藥學(xué)實(shí)踐及結(jié)合近幾年培訓(xùn)帶教工作，探索了中藥臨床藥師培訓(xùn)的模式與基本內(nèi)容。

1 中藥臨床藥師培訓(xùn)大綱

2016 年培訓(xùn)基地啟動(dòng)，根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)要求，本院根據(jù)專業(yè)設(shè)置制定了相應(yīng)的中藥臨床藥師培訓(xùn)大綱，大綱主要包括培訓(xùn)目的、培訓(xùn)方式、輪轉(zhuǎn)要求、培訓(xùn)內(nèi)容、考核要求等，并且根據(jù)專業(yè)內(nèi)容明確了需要掌握的病種、100 種常見中藥飲片、50 首經(jīng)典方劑、50 種常用?？莆魉?、50 種常用專科中成藥等，制定了學(xué)員培訓(xùn)作業(yè)要求，包括教學(xué)藥歷15份、病例分析5 份，文獻(xiàn)閱讀報(bào)告5 份、病例討論20次等[2，3]。

為了規(guī)范各個(gè)基地培訓(xùn)工作，提高基地的帶教能力，2018 年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)召開了中藥臨床藥師培養(yǎng)研討會(huì)，各個(gè)基地提交了培訓(xùn)大綱，征集各培訓(xùn)基地帶教老師意見，由學(xué)會(huì)組織專家統(tǒng)一修訂培訓(xùn)大綱，并從2019 年開始啟用新大綱。目前，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)正在進(jìn)行題庫建設(shè)，包括理論題庫、案例題庫，提高了培訓(xùn)的一致性和標(biāo)準(zhǔn)性。

2 中藥臨床藥師培訓(xùn)工作內(nèi)容

中藥臨床藥師培訓(xùn)剛剛起步，在中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)的指導(dǎo)下，參照中藥臨床藥學(xué)系列叢書，增加中藥特色，采用臨床醫(yī)師和臨床藥師、中藥鑒定老師三方帶教模式。培訓(xùn)主要包括三大塊內(nèi)容：理論學(xué)習(xí)、中藥飲片鑒定、臨床實(shí)踐培訓(xùn)等，并在各個(gè)環(huán)節(jié)設(shè)立考核點(diǎn)，制定培養(yǎng)和考核計(jì)劃。

2.1 理論培訓(xùn)

學(xué)員進(jìn)入臨床實(shí)踐，需要強(qiáng)化專業(yè)知識的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，包括臨床知識和中藥實(shí)踐知識，因此理論培訓(xùn)是整個(gè)培訓(xùn)不可或缺的內(nèi)容。依托南京中醫(yī)藥大學(xué)的教學(xué)優(yōu)勢，本院在前兩批培訓(xùn)中，根據(jù)學(xué)校課程設(shè)置篩選適宜課程，固定2～3 個(gè)月為理論學(xué)習(xí)時(shí)間，學(xué)員可在學(xué)校接受到系統(tǒng)的理論課程，包括診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)診斷學(xué)、方劑學(xué)、臨床藥理學(xué)等。經(jīng)過兩年實(shí)施發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)設(shè)立2～3 個(gè)月的理論學(xué)習(xí)雖然系統(tǒng)學(xué)習(xí)了理論知識，但是也壓縮了后期的臨床實(shí)踐時(shí)間。從第三批培訓(xùn)開始，邀請各個(gè)專業(yè)臨床專科主任在醫(yī)院開展專題理論授課，內(nèi)容涉及疾病診斷、中醫(yī)西醫(yī)治療進(jìn)展、中藥炮制與鑒定等，以各專業(yè)臨床知識為基礎(chǔ)教學(xué)內(nèi)容。上課時(shí)間穿插在臨床實(shí)踐培訓(xùn)中，充分利用中午或者下午時(shí)間，總課時(shí)達(dá)到了600 學(xué)時(shí)，且不影響臨床實(shí)踐時(shí)間。各專業(yè)臨床專家授課內(nèi)容針對性強(qiáng)，小班化教學(xué)，進(jìn)一步夯實(shí)了學(xué)員專業(yè)理論基礎(chǔ)。

2.2 中藥實(shí)踐

相對于西藥臨床藥師，中藥臨床藥師除了要掌握藥學(xué)知識，更應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)中藥學(xué)的特色，從中藥材飲片鑒定、炮制加工、配伍使用等多方面著手，關(guān)注中藥飲片在臨床的合理運(yùn)用，如以中藥黃芪為例，探討黃芪在心衰治療中的作用，不同方劑中炮制品的選擇、黃芪和紅芪的應(yīng)用區(qū)別等。因此本院培訓(xùn)基地注重中藥特色的培訓(xùn)，一方面，配備中藥鑒定、中藥炮制帶教老師進(jìn)行理論授課；另一方面，教學(xué)內(nèi)容以實(shí)踐為主，學(xué)員駐扎在飲片庫房，每天跟隨帶教老師進(jìn)行中藥材驗(yàn)收鑒定、把控中藥飲片質(zhì)量，了解影響中藥療效發(fā)揮的可能的問題，如摻入偽品、吳茱萸里混有華南吳茱萸或野茶辣，皂角刺里摻進(jìn)山皂角刺、酸棗刺和蘋果刺等；如加工炮制不規(guī)范，續(xù)斷發(fā)汗不到位、雷公藤皮未去凈、雞骨草摻有莢果，這些都是有毒的非藥用部位[4]。還組織學(xué)員多次赴南京、安徽周邊地區(qū)進(jìn)行采藥。培訓(xùn)期間針對100 種常用中藥飲片、常用方劑進(jìn)行重點(diǎn)考核。

2.3 中西并重，培養(yǎng)臨床思維

中藥臨床藥師最關(guān)鍵的是為臨床提供藥學(xué)服務(wù)。安排6～8 個(gè)月在臨床進(jìn)行實(shí)踐培訓(xùn)，配備臨床藥師、臨床醫(yī)師作為帶教老師。學(xué)員從醫(yī)、藥兩方面開展學(xué)習(xí)，穿插文獻(xiàn)閱讀、病例討論等內(nèi)容。以心系病為例，帶教藥師與帶教醫(yī)師一起從心內(nèi)科常見疾病作手，如“急性冠狀動(dòng)脈綜合征”、“慢性心功能不全”、“房顫”等臨床診斷鑒別、治療原則、治療方案制定、臨床查房等開展教學(xué)；中醫(yī)門診跟師抄方，主要從“胸痹”、“心悸”“心衰病”等病因病機(jī)、辨證論治、方劑配伍等開展教學(xué)。讓學(xué)員掌握中西醫(yī)治療的重點(diǎn)病種和重點(diǎn)藥物。特別對于毒性中藥或藥性劇烈的中藥飲片，實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)患者重點(diǎn)監(jiān)護(hù)。慢性病患者在使用幾種西藥治療的同時(shí)，又聯(lián)用中藥治療。中藥、中成藥同時(shí)服用的患者的用藥分析和監(jiān)護(hù)，也是重點(diǎn)的教學(xué)內(nèi)容。臨床遇到一例住院后肝酶升高的患者，排除降脂藥物的原因后，可能為中藥首烏藤引起的不良反應(yīng)[5]，文獻(xiàn)尚未有首烏藤的案例報(bào)道，因此在臨床實(shí)踐教學(xué)中幫助學(xué)員樹立中藥安全性監(jiān)護(hù)的理念。針對可能引起肝功能、腎功能異常的中藥飲片，建立目錄，讓學(xué)員掌握此類中藥重點(diǎn)監(jiān)護(hù)的要點(diǎn)。最后，根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)培養(yǎng)大綱，需要針對中藥注射劑臨床合理使用評價(jià)、中藥飲片處方點(diǎn)評等進(jìn)行重點(diǎn)帶教。結(jié)合本院制定的合理用藥點(diǎn)評方法[6]，學(xué)員參與日常的中藥注射劑點(diǎn)評工作，帶教老師在點(diǎn)評中給予啟發(fā)和指導(dǎo)。

3 基地培訓(xùn)工作的特色與優(yōu)勢

3.1 借助信息化手段，提高培訓(xùn)效果

本院藥學(xué)部自主研發(fā)了中藥炮制品知識庫、藥品說明書系統(tǒng)、臨床藥學(xué)工作站、合理用藥知識庫等多個(gè)系統(tǒng)，促進(jìn)中藥臨床藥學(xué)相關(guān)工作開展。中藥自身屬性多元，一藥多效，通過炮制可以增效降毒，達(dá)到安全有效的用藥要求。例如生麻黃有辛散解表的作用；蜜炙麻黃辛散作用緩和，止咳平喘作用增強(qiáng)；臨床應(yīng)用時(shí)需根據(jù)患者情況、用藥目的進(jìn)行選擇。

中藥炮制品知識庫，便于大家學(xué)習(xí)查詢中藥飲片炮制品種和臨床異同，提高學(xué)員對于炮制品的認(rèn)知。

藥品說明書系統(tǒng)可查閱現(xiàn)有藥品的原版說明書，包括西藥、中成藥、本院制劑和中藥飲片。

臨床藥學(xué)工作站分為電腦端和移動(dòng)端，可在線查閱患者電子病歷、醫(yī)囑信息、檢驗(yàn)檢查結(jié)果，并且將醫(yī)學(xué)查房、藥學(xué)查房、用藥教育進(jìn)行在線書寫。一方面每日查房期間，方便熟悉患者病情變化；另一方面學(xué)員可以實(shí)時(shí)記錄患者治療方案的變化，及時(shí)進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)和用藥教育。

合理用藥知識庫主要針對臨床合理用藥評價(jià)分析而設(shè)，每月調(diào)取全院中藥注射劑適應(yīng)癥、溶媒、配伍等數(shù)據(jù)，開展處方點(diǎn)評和專項(xiàng)點(diǎn)評工作[5]。

3.2 聯(lián)合教學(xué)，提高學(xué)員綜合素質(zhì)

本院除了作為中藥臨床藥師培訓(xùn)基地外，2014年還被國家中醫(yī)藥管理局評定為全國首批“國家中藥優(yōu)勢特色教育培訓(xùn)基地”。2015 年被評為“國家級中藥炮制技術(shù)傳承基地”。三個(gè)基地聯(lián)合教學(xué)，每年舉辦4 次中藥傳承培訓(xùn)，學(xué)員可參與每期學(xué)習(xí)，提供更多機(jī)會(huì)認(rèn)識中藥資源、炮制、鑒定、質(zhì)控、臨床應(yīng)用等相關(guān)知識。這些知識儲(chǔ)備對于學(xué)員進(jìn)入臨床，確保中藥材的質(zhì)量、用藥安全有很大的幫助。

4 存在問題探討

中藥臨床藥師的培養(yǎng)應(yīng)考慮中藥飲片的特殊性。中藥飲片療效的發(fā)揮除了藥物、方劑的選擇，與飲片的真?zhèn)舞b定、質(zhì)量優(yōu)劣、炮制規(guī)范、配伍使用有很大關(guān)系，因此在培養(yǎng)工作中，中藥飲片實(shí)踐內(nèi)容的設(shè)置十分重要。不同于在校期間的理論授課，培訓(xùn)應(yīng)結(jié)合實(shí)踐中遇到的問題開展教學(xué)工作；但是教學(xué)內(nèi)容的系統(tǒng)性仍需要通過各個(gè)基地間的實(shí)踐銜接進(jìn)行提高。

中藥臨床藥師的培養(yǎng)具有綜合性。在醫(yī)院中西藥的使用占有絕對優(yōu)勢，但是在中醫(yī)院，中西藥使用比例基本持平，醫(yī)院藥師人員有限，幾乎不具備一個(gè)專業(yè)同時(shí)配備中藥臨床藥師和西藥臨床藥師的情況。因此，作為中藥臨床藥師，在掌握中藥知識的同時(shí)，也要熟悉西藥知識，這對于中藥背景的學(xué)員提出了更高的要求。

中藥臨床藥師的培養(yǎng)具有終身性?，F(xiàn)在中藥臨床藥師的培訓(xùn)采用一年的時(shí)間，取消了半年的通科培養(yǎng)，就是考慮到學(xué)習(xí)效果的問題。一年的培訓(xùn)時(shí)間對于在職教育比較適中，但是對于需要全面掌握中西藥物臨床治療而言，還是略顯短促，因此，中藥臨床藥師的學(xué)習(xí)必須是持續(xù)性的。對于學(xué)員，必須幫助他們樹立終身學(xué)習(xí)的理念。通過一年的培訓(xùn)，學(xué)員能夠掌握一定的臨床藥物治療的基礎(chǔ)知識，但更需掌握如何學(xué)習(xí)的方法。當(dāng)遇到臨床上診療的新問題，如何查閱文獻(xiàn)、如何分析問題、如何與臨床溝通解決問題，顯得尤為重要。再者，需要在實(shí)踐中培養(yǎng)學(xué)員發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，比如，藥物的相互作用，藥物潛在的安全性，炮制品的合理選擇等，指導(dǎo)學(xué)員建立發(fā)現(xiàn)問題與解決問題的臨床思維方法。

5 展 望

中藥臨床藥師培訓(xùn)工作尚處于起步階段，需要完善和提高培訓(xùn)的系統(tǒng)性和規(guī)范性。本院培訓(xùn)基地還存在諸多不足之處，如在方劑學(xué)、炮制學(xué)的帶教，尚未形成教學(xué)體系和成熟的大綱。本院將堅(jiān)持以患者為中心、臨床實(shí)踐為主的帶教模式，傳承中藥飲片臨床應(yīng)用的特點(diǎn)，認(rèn)真梳理培訓(xùn)工作中的各個(gè)環(huán)節(jié)，不斷完善中藥臨床藥學(xué)師的培訓(xùn)工作。