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    散寒化飲法論治嬰兒咳喘

    2021-12-04 00:17:06馮智瓊農(nóng)志飛李崇進(jìn)楊振亞
    亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥 2021年4期

    馮智瓊,農(nóng)志飛,李崇進(jìn),鄒 敏,楊振亞

    (1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530001;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣西 南寧 530002;3.廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院,廣西 南寧 530201)

    嬰兒咳喘是指嬰兒時(shí)期以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的疾病[1-3]。包括西醫(yī)的上呼吸道感染及下呼吸道感染,常見(jiàn)為支氣管炎[4]及喘息性支氣管炎[5]、支氣管肺炎[6-7]。通過(guò)大量的臨床觀察發(fā)現(xiàn),嬰兒咳喘常表現(xiàn)為咳嗽、鼻塞、流清涕,痰稀白,或發(fā)熱或無(wú)熱,或喘或不喘,咽不紅或稍紅,肺部聽(tīng)診可聞及痰鳴音或干濕啰音,舌淡苔白膩,這樣的臨床表現(xiàn)是內(nèi)有痰飲、外有風(fēng)寒之象,故應(yīng)用散寒化飲的小青龍湯加減治療,可獲得滿意的臨床療效。在此總結(jié)經(jīng)驗(yàn),并探討分析其發(fā)病的病因病機(jī)及治療方法,以拋磚引玉,供同道參考。

    1 嬰兒咳喘的病因病機(jī)

    嬰兒剛離開(kāi)母體,生理特點(diǎn)與其他各個(gè)時(shí)期的兒童及成人都有很大的差別[8-9]。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·逆順?lè)适莸谌恕芬延涊d嬰兒的生理特點(diǎn):“嬰兒者,其肉脆,血少氣弱……”北宋錢(qián)乙《小兒藥證直訣》又歸納為:“小兒五臟六腑,成而未全,全而未壯?!泵鞔t(yī)家萬(wàn)全在前人的基礎(chǔ)上全面總結(jié)了小兒的生理特點(diǎn)“肺脾腎常虛,心肝常有余”。根據(jù)小兒的生理特點(diǎn),就可以辨證論治。小兒尤其在嬰兒時(shí)期,其肉脆、血少氣弱、肺脾腎常虛,故肌膚疏薄、不耐寒暑,加之寒暖不知自調(diào),飲食不知自節(jié),故《育嬰家密》有云:“天地之寒熱傷人也,感則肺先受之。水谷之寒熱傷人也,感則脾先受之?!盵10]當(dāng)嬰兒感受風(fēng)邪、寒邪之后,肺先受之,肺失宣發(fā)肅降,致肺氣上逆而咳[11-12]。肺通條水道功能失常,水聚為飲,凝而為痰,加之脾常弱,子病及母,脾失健運(yùn),水濕滯留而為痰飲,而小兒腎常虛,溫煦氣化功能不足[13],故而水飲難于氣化而排泄,因而嬰兒感受風(fēng)寒后痰飲形成尤速,而外寒仍在表,故可見(jiàn)外寒內(nèi)飲之象[14-15]。

    2 嬰兒咳喘的治療

    嬰兒咳喘,外寒內(nèi)飲為常見(jiàn)之象,因而治療宜以散寒化飲為法[16-17]。而散寒化飲法經(jīng)典名方則首推《傷寒論》之小青龍湯。《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》第40條:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹?jié)M,或喘著,小青龍湯主之。”第41條:“傷寒,心下有水氣,咳而微喘,發(fā)熱不渴,小青龍湯主之。”小青龍湯方:麻黃(去節(jié))、干姜、細(xì)辛、桂枝(去皮)、芍藥、甘草(炙)各三兩,五味子半升,半夏半升(洗)。此方由于有宣肺解表散寒的麻黃,往往被認(rèn)為作用峻猛,為發(fā)汗之方,故很少用于嬰幼兒。殊不知此方也可理解為以桂枝湯為底方,解肌發(fā)表,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),滋陰和陽(yáng),扶正祛邪,加麻黃以加強(qiáng)散寒宣肺解表之力,兼能利水,去生姜大棗,加半夏、干姜、五味子、細(xì)辛,以溫化痰飲,降逆止咳,藥效非常強(qiáng)大,其中五味子不僅治咳逆上氣,還能益氣,補(bǔ)不足,強(qiáng)陰,防麻桂之過(guò)于辛散,一散一收,散中有收,斂中有散,尤其切合肺的宣發(fā)肅降之功能,加之甘草調(diào)和諸藥,平衡陰陽(yáng),因而應(yīng)用此方扶正祛邪,散寒化飲,止咳平喘,效如桴鼓,亦適合由嬰兒肺脾腎常虛的生理特點(diǎn)導(dǎo)致的外寒內(nèi)飲之咳喘。嬰兒脾常不足[18],服中藥有時(shí)也可見(jiàn)大便稀溏,加茯苓、白術(shù)、陳皮以健脾除濕化痰,合桂枝而成苓桂術(shù)甘湯以加強(qiáng)化痰飲的功效,故用于嬰兒咳喘可獲得滿意療效,亦是本研究治療嬰兒咳喘的特色之處。嬰兒時(shí)期的咳喘往往成為日后哮喘的病根,若不徹底化痰,則有形之痰雖已去除,而無(wú)形之痰仍在,則成為哮喘等疾病的病根,正所謂“諸病皆為痰作祟”,所以咳喘緩解后仍需給予化痰飲之法善后,如采用苓甘五味姜辛半夏杏仁(去皮尖)湯、苓桂術(shù)甘湯或二陳湯等溫化痰飲之法。

    3 病案舉隅

    (1)驗(yàn)案1。覃某,女,出生2個(gè)月20天。2018年11月10日初診,主訴:咳嗽1周。一周前因游泳后出現(xiàn)咳嗽,伴鼻塞,流少許清涕,予服“氨溴特羅口服液”治療,未見(jiàn)好轉(zhuǎn),患兒吃奶后喉間痰聲作響,吃奶可,易吐奶,奶中可見(jiàn)透明稀痰,睡眠可,二便調(diào)。既往史、過(guò)敏史:無(wú)特殊。查體:一般情況可,舌淡苔白膩,指紋浮紅,咽喉無(wú)充血,雙肺呼吸音稍粗,未聞及干濕性啰音,心腹查體未見(jiàn)明顯異常。診斷:咳嗽病(外寒里飲證)。處方:干姜3 g、醋五味子2 g、麻黃2 g、白芍3 g、細(xì)辛1 g、桂枝尖3 g、陳皮3 g、生白術(shù)5 g、姜半夏3 g、茯苓5 g、炙甘草3 g。3劑,1劑/d,水煎服,1天3次,每次30 mL。

    二診:2018年11月14日。癥狀:咳嗽明顯減輕,痰少,已無(wú)痰鳴音,舌淡紅,苔薄白,指紋淡紅于風(fēng)關(guān),方用苓甘五味姜辛半夏杏仁湯善后。處方:茯苓5 g、炙甘草3 g、五味子2 g、干姜3 g、姜半夏3 g、細(xì)辛1 g,杏仁(去皮尖)3 g、陳皮3 g。3劑,1劑/d,水煎服,1天3次,每次30 mL。3 d后電話隨訪,患兒藥后咳嗽痊愈。并囑多曬太陽(yáng),不宜游泳及頻繁洗浴,以免耗散陽(yáng)氣,損傷正氣,防復(fù)感。

    按:嬰兒游泳相當(dāng)于溫水浴,可致毛孔大開(kāi),故不宜久浴,久浴則易傷風(fēng)冷,因秋冬為本氣風(fēng)寒,夏天則為空調(diào)風(fēng)扇之邪,小兒乃稚陰稚陽(yáng)之體,肺脾腎常虛而易于感邪,外邪侵襲肌表,首先犯肺,肺開(kāi)竅于鼻,肺竅不利,故表現(xiàn)為鼻塞、流涕,肺失清肅,肺氣上逆而致咳嗽,肺通調(diào)水道功能失常,聚而為痰。加之脾常弱,脾失健運(yùn),水濕滯留而為痰飲,加之腎常不足,溫煦氣化功能不足,故痰飲留伏更速,故嬰兒咳喘,痰飲尤多。本患兒鼻塞,涕清,指紋浮紅為外寒之象,咳嗽,喉間痰鳴,痰稀色白,苔白膩,為痰飲留伏之象,故外寒未去,而又見(jiàn)痰飲留伏。本案嬰兒因外寒未去,痰飲留聚,脾運(yùn)不足,故依據(jù)《傷寒論》第40、41條之條文予小青龍湯加陳皮、白術(shù)、茯苓而獲效。繼服溫化痰飲的苓甘五味姜辛半夏杏仁湯[19]善后,以防痰飲留伏成為哮喘治宿根。

    (2)驗(yàn)案 2。趙某,男,出生5個(gè)月10天。2019年3月7日初診,主訴:咳嗽3天,發(fā)熱1天?;純河?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽,單聲咳,喉間吃奶后有痰聲,予服“小兒肺熱咳喘口服液”[20]兩天無(wú)好轉(zhuǎn),就診前1天出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫38.3 ℃,鼻塞,無(wú)流涕,睡眠因鼻塞而易醒,需抱懷中入睡,吃奶可,大便2天未解,小便調(diào)。既往有G-6PD缺乏史,無(wú)過(guò)敏史。查體:神清,精神可,咽稍紅,雙肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音,心腹查體未見(jiàn)異常,舌淡苔白膩,指紋浮紅于風(fēng)關(guān)。診斷:咳嗽病(外寒里飲證),處方:白芍3 g、桂枝3 g、細(xì)辛1 g,干姜3 g、五味子3 g、麻黃3 g、姜半夏3 g、陳皮3 g、炙甘草3 g。3劑,1劑/d,水煎服。囑患兒家長(zhǎng),如熱不退2~3 h 1次,每次40 mL,不拘時(shí)服。

    二診:2019年3月10日,家長(zhǎng)訴患兒服藥2天已無(wú)發(fā)熱,鼻塞癥狀較前好轉(zhuǎn),無(wú)流涕,偶有咳嗽,單聲咳,納寐可,二便調(diào)。處方:桂枝3 g、醋五味子3 g、干姜3 g、細(xì)辛1 g、陳皮3 g、姜半夏4 g、白芍4 g、茯苓5 g、白術(shù)5 g、杏仁(去皮尖)3 g、炙甘草3 g。3劑,1劑/d,水煎服,1天3次,每次40 mL。此方以小青龍湯去麻黃加杏仁,方義轉(zhuǎn)為以桂枝湯為主解肌發(fā)表,健脾化痰,止咳平喘。三診:2019年3月14日,患兒已無(wú)咳嗽,無(wú)鼻塞,此時(shí)外寒已去,繼服二陳湯健脾化痰以善后:陳皮3 g、姜半夏3 g、茯苓5 g、炙甘草3 g、烏梅3 g、生姜1片、大棗1枚。3劑,1劑/d,水煎服,1天3次,每次40 mL。并囑多曬太陽(yáng),扶助陽(yáng)氣,以防復(fù)感,避免游泳等易耗傷嬰兒陽(yáng)氣的育嬰之法。

    按:本患兒雖無(wú)明顯誘因而發(fā)病,但咳嗽已3天,繼之出現(xiàn)發(fā)熱,喜抱母懷入睡,根據(jù)患兒鼻塞、咳嗽、舌淡苔白,指紋浮紅于風(fēng)關(guān)為邪在表,有外寒之象;肺為華蓋居高位,外邪來(lái)襲,肺失清肅,上逆為咳??纫?~4天,繼而發(fā)熱,表現(xiàn)為邪氣盛而正氣不足,正邪相爭(zhēng)在于表、郁于肌膚則為發(fā)熱,加之喉間有痰聲,結(jié)合嬰兒肺脾腎常虛的生理特點(diǎn),考慮在內(nèi)之痰飲已成,為外寒內(nèi)飲之證,常以小青龍湯投之而獲效。二診患兒仍有少許咳嗽,鼻塞,考慮外寒未盡,痰飲未清,結(jié)合傷寒論40條,若喘,去麻黃,加杏仁(去皮尖),若少腹?jié)M,去麻黃,加茯苓、白術(shù)為健脾利濕最有功,繼續(xù)解表散寒化飲。去麻黃則已斷過(guò)于耗散肺氣之弊,加杏仁(去皮尖)則宣中有降,補(bǔ)肺津,茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏合桂枝,為苓桂術(shù)甘湯和二陳湯,健脾溫化痰飲。三診諸證消失,為防無(wú)形之痰飲伏留,故予二陳湯健脾化痰善后[21]。

    4 結(jié)語(yǔ)

    由于嬰兒有臟腑嬌嫩、形氣未充的生理特點(diǎn),因而易受外邪所傷而為病,肺主皮毛,感則肺先受之,繼之影響脾腎,致水液代謝失常,成為伏痰流飲,是日后哮喘病的宿根,因而嬰兒時(shí)期咳喘的治療尤為關(guān)鍵。筆者以散寒溫化痰飲入手,從根本上斷除伏痰留飲,以預(yù)防哮喘宿根的形成。小青龍湯正符合散外寒、去里飲的作用機(jī)理,因而臨床應(yīng)用可獲良效。善后治療亦應(yīng)重視,而以健脾化痰為要,此為斷除痰飲留伏必不可少的一步。

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