基于“動(dòng)定-序貫八法”理論探討慢性骨髓炎的辨證論治

黃鵬程，楊思敏，鐘文龍，王新衛(wèi)*

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2.洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471000)

骨髓炎作為一種慢性骨科臨床疾病，中醫(yī)將其歸屬為“附骨疽”“附骨癰”等范疇，其歷史可以追溯到數(shù)百萬(wàn)年前，恐龍時(shí)代的調(diào)查結(jié)果顯示恐龍脊椎骨折后有炎癥表現(xiàn)，原始人類骨架的殘余物也有骨髓炎病灶，大約50萬(wàn)年前的爪哇人可見(jiàn)股骨骨折合并骨髓炎后愈合的跡象[1]。慢性骨髓炎臨床以四肢長(zhǎng)骨骨干多見(jiàn)，其特點(diǎn)是反復(fù)發(fā)作、病程繾綣、持久難愈，主要的臨床表現(xiàn)是皮膚紅腫熱痛、竇道流膿、髓腔死骨、以及骨質(zhì)硬化等癥狀[2]。其發(fā)病率逐年升高，極易復(fù)發(fā)，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。筆者以“動(dòng)定-序貫八法”理論為指導(dǎo)探討慢性骨髓炎的中醫(yī)辨證論治，具體如下。

1 “動(dòng)-定序貫八法”理論簡(jiǎn)介

“動(dòng)-定序貫八法”理論是范冠杰教授在長(zhǎng)期治療消渴病過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，它以眾多先賢前輩臨床診療經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)，可用于指導(dǎo)中醫(yī)臨床疾病的診療?！皠?dòng)-定序貫八法”指出在臨床疾病診療過(guò)程中，要以疾病發(fā)生發(fā)展的核心病機(jī)為轉(zhuǎn)移，遵循疾病發(fā)展規(guī)律，把握疾病發(fā)展的主要矛盾，循序漸進(jìn)，兼顧次要，從整體出發(fā)，靈活運(yùn)用中醫(yī)藥理論，針對(duì)疾病的不同階段的證候及各種證型的演變規(guī)律制定相應(yīng)的治法，達(dá)到認(rèn)識(shí)疾病、治療疾病的目的[3]。

“動(dòng)-定序貫八法”，動(dòng)取其變幻、變化之意，指無(wú)論是疾病本身還是中醫(yī)中藥臨床診治，都是一個(gè)變化的過(guò)程，不應(yīng)墨守成規(guī)，強(qiáng)調(diào)用動(dòng)態(tài)、變化、發(fā)展的觀點(diǎn)看問(wèn)題。在認(rèn)識(shí)疾病的過(guò)程中，在固有的觀點(diǎn)和思路之外，尋求新的思維模式，強(qiáng)調(diào)天地人和諧共振，注重陰陽(yáng)消長(zhǎng)平衡，從自然變幻的基本規(guī)律探尋疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律[4]。定是相對(duì)于動(dòng)而言，意在說(shuō)明萬(wàn)物皆有規(guī)律，疾病的發(fā)生發(fā)展及治療也同樣如此，我們要在遵循事物規(guī)律的基礎(chǔ)上去認(rèn)識(shí)并治療疾?。恍騽t取有序、順序之意，有條不紊，分清輕重緩急，抓住疾病的關(guān)鍵病因病機(jī)，優(yōu)先解決疾病的主要癥狀，兼顧次要表現(xiàn)，在疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，由于存在諸多外界因素的影響，機(jī)體在感染疾病的輕重緩急以及發(fā)病先后的次序方面各有不同，各種外界干擾因素在疾病的病機(jī)行程中的地位各不相同，這也決定了在辨證論治過(guò)程中需要遵循先后順序、輕重緩急[5]。貫意指貫通、連貫，指導(dǎo)我們認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病是一體的，從疾病的發(fā)生發(fā)展到疾病的治療痊愈整個(gè)過(guò)程是一個(gè)連貫的過(guò)程，我們要整體看待，不能分割開(kāi)來(lái)，要把整個(gè)疾病發(fā)展過(guò)程看作一個(gè)整體，把握疾病病機(jī)變化、明確主次關(guān)系，前后對(duì)應(yīng)，貫穿治療[2]，貫體現(xiàn)在認(rèn)識(shí)疾病方面，諸如骨髓炎疾病本身從發(fā)病開(kāi)始到疾病發(fā)展及消亡的過(guò)程都是具有內(nèi)在連續(xù)性的。從患者自身的先天稟賦到后天的生活飲食等方面，這些無(wú)不透露著相關(guān)性，從疾病的外感內(nèi)傷、陰消陽(yáng)長(zhǎng)到疾病表里同病、深達(dá)臟腑等諸多因素都在構(gòu)成疾病的病機(jī)方面參與其中，我們要做的就是認(rèn)清各個(gè)因素之間的內(nèi)在聯(lián)系，知曉相互貫通之理，從本質(zhì)上認(rèn)識(shí)疾病[5]。八法指在把握疾病基本病機(jī)的前提下，以藏象理論為基礎(chǔ)，根據(jù)疾病主要癥狀，以五臟為中心，辨證使用養(yǎng)心、疏肝、運(yùn)脾、清肺、補(bǔ)腎的方法，兼顧調(diào)氣、理血、暢三焦[6]，泛指治法廣泛，對(duì)于一種疾病的治療有很多種治療思路和方法，不要局限思維。

“動(dòng)-定序貫八法”強(qiáng)調(diào)把握核心病機(jī)的重要性?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬。”在疾病證候復(fù)雜多變的的情況下，我們就必須抓住疾病的核心病機(jī)，分清主次，辨明因果，以疾病核心主證為解決要點(diǎn)，遣方用藥，對(duì)癥治療，不能面面俱到，僅僅停留表證，而不去深入了解本質(zhì)，如此我們?cè)\療疾病就會(huì)陷入治標(biāo)不治本的境地。只有以核心病機(jī)為轉(zhuǎn)移，遵循疾病發(fā)展規(guī)律，把握疾病的內(nèi)在聯(lián)系，以主癥為中心確定治則方藥才可能收到良好的療效[7]。針對(duì)疾病的核心病機(jī)，我們可以從眾多證候中分離出具備相同病機(jī)的癥狀，針對(duì)癥狀把握核心病機(jī)，適當(dāng)調(diào)整中醫(yī)藥治療方案，能夠針對(duì)病機(jī)實(shí)現(xiàn)對(duì)癥下藥的療效[3]。所謂病在變，證在變，病機(jī)是關(guān)鍵，要以核心病機(jī)為轉(zhuǎn)移，靈活運(yùn)用中醫(yī)藥，合理配伍，積極探索[8]。

2 慢性骨髓炎的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)

慢性骨髓炎疾病由來(lái)已久，其發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，涉及到諸多方面。久病體虛，機(jī)體正氣不足，邪毒入里，導(dǎo)致氣血阻滯，絡(luò)脈不通郁而成膿；亦或嗜食辛辣肥膏厚膩之品，積熱內(nèi)盛，熱毒流竄，深入骨髓，致使血脈壅滯，濕熱雍盛，化腐成膿；再有先天腎精不足或后天腎精損耗之人，外感陰邪，變化入里，凝滯內(nèi)郁;亦或久處寒濕之地，寒邪侵襲，郁而化熱，濕熱邪毒阻滯氣機(jī)，血脈不充，化腐成膿；另有傷于蟲石金刃者，筋肉骨骼受損，血脈瘀阻，加上傷口不潔導(dǎo)致膿毒熾盛，入骨成疽[9]。

“動(dòng)-定序貫八法”中，定啟示我們疾病發(fā)生發(fā)展均有一定的規(guī)律，慢性骨髓炎病因根在氣血，治宜補(bǔ)益氣血。《素問(wèn)·評(píng)熱病論》云：“邪之所湊，其氣必虛?！睔庋涫?，身體力強(qiáng)，邪氣難入?！鹅`樞·癰疽》云：“熱氣淳盛，下陷肌膚，筋髓枯……血?dú)饨?，?dāng)其癰下，筋骨良肉皆無(wú)余，故命曰疽?！甭怨撬柩谆颊?，久病必然耗傷正氣，氣血瘀滯不行則邪毒聚集，郁而化熱，熱盛傷陰，肉腐成膿。盡管慢性骨髓炎發(fā)展有其特定規(guī)律，其各個(gè)階段病機(jī)卻是不斷變化的，“動(dòng)-定序貫八法”中，動(dòng)指導(dǎo)我們用變化的觀點(diǎn)看待不同病機(jī)。就病機(jī)而言，骨髓炎的整個(gè)病機(jī)涉及到陰陽(yáng)表里，寒熱虛實(shí)各個(gè)方面，處于不斷發(fā)展變化的過(guò)程。但從整體來(lái)看，又有其特定規(guī)律，整個(gè)發(fā)展過(guò)程中以虛為主，氣血兩虛，至虛有盛候，則出現(xiàn)邪實(shí)的表現(xiàn)，逐漸發(fā)展，虛實(shí)夾雜。病情不斷變化，發(fā)展入里，郁而化熱，里熱熾盛，熱轉(zhuǎn)為寒，陽(yáng)轉(zhuǎn)為陰，病情遷延難愈，膿毒郁積，膿為血化所生，導(dǎo)致氣血甚虧，則見(jiàn)傷口竇道久膿不愈，骨折延遲愈合或骨折不愈合，治療應(yīng)把握核心病機(jī)，根據(jù)疾病病機(jī)動(dòng)態(tài)變化予以辨證論治，以補(bǔ)虛貫穿全程，在疾病不同時(shí)期，謹(jǐn)守規(guī)律，扶正祛邪，標(biāo)本同治[10]。

疾病是動(dòng)態(tài)發(fā)展的，病機(jī)正是疾病動(dòng)態(tài)變化形成證候的主要機(jī)理。疾病自身核心病機(jī)是固定不變的的，變化的是各個(gè)證型有其各自的病機(jī)，病機(jī)不同，證候表現(xiàn)各不相同。在治療疾病過(guò)程中，只有動(dòng)態(tài)把握各個(gè)證候的病機(jī)，并以核心病機(jī)為轉(zhuǎn)移，考慮患者的性別、年齡、個(gè)人習(xí)慣和體質(zhì)等因素辨別本質(zhì)，才能為臨床診療提供判斷依據(jù)。無(wú)論疾病病機(jī)如何改變，疾病發(fā)展過(guò)程中仍有一定的規(guī)律可循。在辨證論治過(guò)程中，一定要在把握疾病內(nèi)在發(fā)展規(guī)律的基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證，要?jiǎng)討B(tài)把握疾病的各個(gè)發(fā)展階段，必須抓住病機(jī)的內(nèi)部發(fā)展規(guī)律，洞悉疾病發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸順序，抓住主線，循序漸進(jìn)，逐步解決疾病各個(gè)階段的主要問(wèn)題。骨髓炎初期邪熱雍盛，失治誤治導(dǎo)致熱毒入里化熱，出現(xiàn)后期肉腐成膿的癥狀正是前期病機(jī)深入轉(zhuǎn)化的表現(xiàn)，因此“動(dòng)-定序貫八法”認(rèn)為，在辨證論治過(guò)程中，應(yīng)注意病機(jī)前后的變化，關(guān)注因果，不應(yīng)割裂對(duì)待。堅(jiān)持以核心病機(jī)為轉(zhuǎn)移進(jìn)行辨證論治，始終從核心癥狀考慮尋求核心病機(jī)，遵守疾病內(nèi)在規(guī)律，首要主證，兼顧次證，即定之體現(xiàn)[7]。

現(xiàn)代中醫(yī)家認(rèn)為，慢性骨髓炎的發(fā)病機(jī)理多為外感風(fēng)寒濕邪，郁而化熱，致使熱毒壅滯，阻滯氣血，筋脈失養(yǎng)，骨傷髓減，則為此病[11]?！鹅`樞·癰疽》云：“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中則血泣，血泣則不通……故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則化膿……則筋骨肌肉不相榮，筋脈敗漏，熏于五藏，藏傷故死矣。”[12]《諸病源候論》云：“附骨疽者，由當(dāng)風(fēng)取涼，風(fēng)熱相搏，冷濕相遇；或秋夏露臥，為冷折之，風(fēng)熱伏結(jié)壅遏，附骨成疽。”[13]

人們對(duì)骨髓炎病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的改變符合范冠杰教授“動(dòng)-定序貫八法”理論中動(dòng)的思想，說(shuō)明人們對(duì)骨髓炎病因病機(jī)及其發(fā)生發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識(shí)隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步在不斷豐富，因此治療骨髓炎當(dāng)以連續(xù)發(fā)展的觀點(diǎn)來(lái)看待[6]。

骨髓炎臨床癥狀典型：臨床初期發(fā)病較急，可表現(xiàn)為寒戰(zhàn)高熱癥狀，舌苔黃厚膩，脈滑數(shù)，氣息粗重，患者訴口干、便黃、患肢劇痛、活動(dòng)不便，查體患處出現(xiàn)紅腫熱痛的表現(xiàn)，局部有壓痛叩擊痛。病情發(fā)展后期約4周左右可發(fā)展為全身癥狀，以高熱不退、皮膚明顯紅腫為主，此為膿毒已成。潰膿期可見(jiàn)瘡口不收、竇道流膿，膿液可見(jiàn)稀薄、淋漓不盡，瘡口周緣皮膚色素沉著，可并發(fā)潰瘍、濕瘡等癥[9]?！皠?dòng)-定序貫八法”指導(dǎo)我們，在臨床診治慢性骨髓炎時(shí)要辨疾病發(fā)展所處階段，根據(jù)前后階段不同表現(xiàn)，把握核心病機(jī)，前后貫通治療。

3 慢性骨髓炎的辨證分型及中醫(yī)治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨髓炎早期由于邪毒壅塞、氣血阻滯致使血脈不充，組織潰腐，治宜清熱祛腐、生肌斂瘡；骨髓炎中期熱毒內(nèi)盛，潰腐成膿，耗損正氣，托毒無(wú)力，治宜托毒排膿、補(bǔ)益氣血；骨髓炎后期邪盛正衰，致使氣陰虧虛，治以氣陰雙補(bǔ)，恢復(fù)正氣。骨髓炎發(fā)展前期由于熱毒壅盛，導(dǎo)致瘡口膿液黏稠，其色黃量多，可辨為熱毒熾盛型；發(fā)展中期出現(xiàn)機(jī)體失養(yǎng)、痰瘀互結(jié)，主要表現(xiàn)為膿液滲出不暢，量少質(zhì)稀，辨證痰瘀互結(jié)型;發(fā)展后期正氣耗傷，膿毒傷陰，表現(xiàn)為膿液量少稀薄，瘡口表面亦呈粉紅色改變，辨證氣陰兩虛型[14]。

慢性骨髓炎的中醫(yī)治療應(yīng)遵循清熱解毒、補(bǔ)益氣血法則，在治療慢性骨髓炎時(shí)，我們要在辨證論治的基礎(chǔ)上結(jié)合患者全身癥狀包括舌脈情況，綜合辨別疾病所處發(fā)展階段，另外根據(jù)患者皮膚缺損情況，感染竇道流膿情況予以辨證分析，分清寒熱虛實(shí)，對(duì)癥處理。

3.1 內(nèi)治法

臨床上治療慢性骨髓炎的基礎(chǔ)方劑諸如四妙勇安湯、陽(yáng)和湯、仙方活命飲、透膿散、小金丹、五味消毒飲等均有良好的療效?！皠?dòng)-定序貫八法”理論認(rèn)為，疾病的診治需要在確定證型的基礎(chǔ)上進(jìn)行，而證型的確定則需要確定疾病的基本病因病機(jī)，根據(jù)臨床應(yīng)用得出的臨床規(guī)律實(shí)際上就是疾病核心病機(jī)的表現(xiàn)，在此基礎(chǔ)上加以總結(jié)就可確定疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，由此我們才能確定中醫(yī)的治則方藥。從核心病機(jī)而言，慢性骨髓炎的基本病機(jī)就是熱毒內(nèi)蘊(yùn)、邪毒壅遏、阻滯氣機(jī)。所以遣方用藥多選用長(zhǎng)于清熱解毒、托毒排膿之品，諸如金銀花、野菊花配伍，均治癰腫瘡毒，具有清熱解毒之功效，可作為內(nèi)治法基礎(chǔ)方藥，在此基礎(chǔ)上可加上有瘡家圣藥之稱的連翹配合白花蛇舌草消癰散結(jié)、清熱解毒。中期痰瘀互結(jié)，可加減白芥子、膽南星、半夏等藥物以達(dá)化痰祛瘀之效，后期氣陰損傷的情況下可加玄參、麥冬，涼血滋陰，《本草綱目》云：“玄參，滋陰降火，解斑毒”，配伍黃芪使用，起到消腫止痛、斂瘡生肌、氣陰雙補(bǔ)的作用[14]。

王新衛(wèi)教授[10]自創(chuàng)骨炎托毒丸成方(洛衛(wèi)藥制字1345號(hào))治療慢性骨髓炎療效顯著。該方由生黃芪、熟地、黨參、蒲公英、陳皮、白芷、皂角刺、當(dāng)歸、川芎、桔梗、金銀花、土茯苓等藥物組成，是由《醫(yī)宗金鑒》中的“托里消毒散”為根據(jù)化裁而來(lái)。在尊重原方的前提下，根據(jù)慢性骨髓炎發(fā)展規(guī)律，動(dòng)定結(jié)合，重用黃芪、熟地以滋陰益氣，實(shí)現(xiàn)氣血雙補(bǔ)。此外黨參、當(dāng)歸合用益氣補(bǔ)血、消腫止痛；蒲公英、金銀花配伍偏向消腫散結(jié)、清熱解毒；土茯苓、白芷、皂角刺解毒利濕、消腫排膿；加以桔梗、川芎、陳皮行氣活血、理氣健脾。諸藥合用，方顯奇功。

3.2 外治法

中醫(yī)外治法在治療慢性骨髓炎過(guò)程中療效尤為突出。“腐肉不去，新肉不生”，骨髓炎的中醫(yī)外治法能直接作用于潰爛局部，能發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)中藥熏洗、浸泡、外用藥膏貼服等作用于患肢局部，達(dá)到去腐生肌的作用[9]?！皠?dòng)-定序貫八法”理論指出，盡管在疾病的臨床表現(xiàn)在不同階段表現(xiàn)不一，但其實(shí)這些變化都遵循疾病本身發(fā)展規(guī)律，在治療方法上是有章可循的。骨髓炎的發(fā)展有其特定規(guī)律，在不同階段會(huì)有不同的表現(xiàn)形式，對(duì)應(yīng)則有相應(yīng)的治法治則，在骨髓炎發(fā)展中期，患肢皮膚出現(xiàn)紅腫熱痛甚至竇道流膿不愈、死骨形成，我們首先要考慮的是此時(shí)疾病病機(jī)已由初期的邪毒雍盛發(fā)展入里化熱，膿毒開(kāi)始侵蝕組織骨骼，單用內(nèi)治法恐怕收效甚微，此時(shí)配合外治法就顯得尤為重要，特別是對(duì)于竇道、死骨形成者，可以說(shuō)是關(guān)鍵性的治療措施。中醫(yī)外治法一般包括外用膏藥、中藥熏洗、中藥散劑等，外用藥物直接作用患處起到清熱解毒、舒筋活血的作用[14]。金黃膏在中藥外治骨髓炎中發(fā)揮著重要作用。金黃膏以天花粉、姜黃、白芷、膽南星、厚樸、陳皮、大黃、黃柏等為主要成分，源于金黃散，《醫(yī)宗金鑒·外科心法》云：“此散治癰疽發(fā)背，諸般疔腫……濕痰流毒，大頭時(shí)腫，漆瘡火丹……婦女乳癰，小兒丹毒，凡一切諸般頑惡熱瘡，無(wú)不應(yīng)效誠(chéng)瘡科之要藥也?！笨梢?jiàn)中醫(yī)外治瘡瘍癰疽已有很深的淵源，直至今日，該方對(duì)于治療癰疽瘡瘍?nèi)杂泻芎玫寞熜В@啟示我們?cè)趯?duì)待慢性骨髓炎疾病時(shí)，要了解其歷史發(fā)展，了解疾病的演變，整體把握，前后貫穿進(jìn)行治療。疾病的發(fā)展皆有規(guī)律，在把握疾病規(guī)律的基礎(chǔ)上，選擇具有清熱解毒排膿、散結(jié)消腫止痛的大黃、黃柏、姜黃、天花粉等藥物，配伍具有活血化瘀、收斂止血的牡丹皮、白及等藥物，對(duì)慢性骨髓療效顯著[15]。

4 結(jié)語(yǔ)

在疾病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中，由于個(gè)人生活、身體素質(zhì)、所處環(huán)境等諸多因素的不同，導(dǎo)致同一疾病的臨床癥狀也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的偏差，針對(duì)疾病各個(gè)階段的治法也有所不同，所謂因人而異正是基于此。因此，臨床疾病的診治決不能局限于一方一藥的模式，要在整體辨證的基礎(chǔ)上進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，把握疾病的核心病機(jī)，辨證論治[3]。

“動(dòng)-定序貫八法”認(rèn)為認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病是連貫有序的。骨髓炎作為一種慢性疾病，病情復(fù)雜，在骨髓炎整個(gè)發(fā)展過(guò)程中，不能一法到底，也不可斷斷續(xù)續(xù)治療，而應(yīng)將整個(gè)疾病發(fā)展看作一個(gè)整體，梳理前后關(guān)系，正確認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)展規(guī)律，了解預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況，前后連貫起來(lái)進(jìn)行治療，不可淺嘗輒止，坐井觀天[16]?！端貑?wèn)·異法方宜論》曰：“一病而治各不同?！奔膊≡诓粩喟l(fā)展變化，臨床應(yīng)根據(jù)疾病的臨癥變化，在把握核心病機(jī)的前提下，辨證用藥，避免固定思維用藥[5]。

骨髓炎的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)首先辨病，結(jié)合其病因病機(jī)，在辨明證型的前提下，以核心病機(jī)為轉(zhuǎn)移，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)合理檢測(cè)的前提下，確定疾病本身。在整體觀念的指導(dǎo)下，結(jié)合舌脈，四診合參，予以辨證分析，指導(dǎo)臨床立法處方。根據(jù)中西醫(yī)輔助檢查結(jié)果判斷骨髓炎發(fā)生發(fā)展的不同階段，實(shí)現(xiàn)辨病辨證結(jié)合，在確定治則方藥的基礎(chǔ)上運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法治療該病可取得較好效果[17]。