信息化電子病歷檔案助力現(xiàn)代“智慧醫(yī)院”改革發(fā)展

黃淑靜　龐純宗

摘要：中國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展越來(lái)越快，同時(shí)互聯(lián)網(wǎng)的覆蓋面也越來(lái)越廣，互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展的速度也越來(lái)越快。因此，移動(dòng)醫(yī)療時(shí)代已經(jīng)來(lái)臨，隨著移動(dòng)醫(yī)療時(shí)代的到來(lái)，信息化建設(shè)對(duì)于醫(yī)院的整個(gè)發(fā)展來(lái)說(shuō)是十分重要的，并且對(duì)醫(yī)院的整個(gè)發(fā)展進(jìn)步發(fā)揮著不可替代的作用，對(duì)于整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和進(jìn)步來(lái)說(shuō)，向信息化的方向發(fā)展是必然的。

關(guān)鍵詞：電子病歷;醫(yī)院發(fā)展;存在問(wèn)題;措施

引言

移動(dòng)電子病歷在醫(yī)院的信息化建設(shè)當(dāng)中形成，有利于促進(jìn)國(guó)家醫(yī)藥體制的改革，建立電子病歷檔案須經(jīng)“住院病案首頁(yè)”進(jìn)行住院病案登記、疾病分類、審查，病案首頁(yè)記錄病人的基本情況、住院醫(yī)療及診斷情況、住院醫(yī)療經(jīng)費(fèi)情況等信息，不斷促進(jìn)醫(yī)院電子檔案整體醫(yī)療水平的提高，使醫(yī)院能夠?yàn)榛颊咛峁└玫姆?wù)，增強(qiáng)患者的體驗(yàn)感。電子病歷檔案共享還可以提高醫(yī)院診斷的效率，避免出現(xiàn)由于人過(guò)多出現(xiàn)耽誤病者患者看病時(shí)間的情況。病歷檔案是病人在整個(gè)看病的過(guò)程當(dāng)中，所形成所有資料的總和。

一、現(xiàn)階段我國(guó)電子病歷建設(shè)現(xiàn)狀

目前我國(guó)眾多醫(yī)院已建成了EMR系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)等，通過(guò)這些系統(tǒng)地有效融合可以構(gòu)建出數(shù)字化的電子病歷歸檔系統(tǒng)，該系統(tǒng)是我國(guó)智慧醫(yī)院在建設(shè)中的信息基礎(chǔ)。通過(guò)電子病歷可以縮短患者在醫(yī)院中的就診時(shí)間，同時(shí)也可以規(guī)范醫(yī)院現(xiàn)有的就診流程，為醫(yī)院開(kāi)創(chuàng)無(wú)紙化辦公提供助力。醫(yī)院在實(shí)行醫(yī)療全過(guò)程無(wú)紙化進(jìn)程推動(dòng)中，其重點(diǎn)需要改變傳統(tǒng)病例在儲(chǔ)存中的無(wú)紙化改革工作，但是目前我國(guó)部分醫(yī)院在電子病歷系統(tǒng)構(gòu)建中，缺乏有效的電子簽名機(jī)制及電子病歷檢查機(jī)制，這就使得部分電子病歷的來(lái)源及書(shū)寫可靠性、數(shù)據(jù)真實(shí)性和法律有效性難以得到保障，在一定程度上給病例無(wú)紙化推動(dòng)形成了障礙。

無(wú)紙化病例也是人們俗稱的“信息化電子病歷檔案”，該檔案的重點(diǎn)便是電子簽名技術(shù)的應(yīng)用，該技術(shù)可以借助數(shù)字摘要技術(shù)和非對(duì)稱密鑰加密技術(shù)，保證電子病歷檔案中的信息不被泄露且具有一定的不可否認(rèn)性。將電子簽名技術(shù)應(yīng)用于電子病歷檔案中，可以完成各個(gè)科室及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的具體診療情況記錄，如手術(shù)記錄、病程記錄、會(huì)診記錄、住院記錄、親屬隨訪記錄、患者飲食記錄等，針對(duì)不同環(huán)節(jié)可選用不同的簽名及并列文書(shū)，使電子檔案編輯中的數(shù)據(jù)與簽名相對(duì)應(yīng)。如電子病歷檔案中的醫(yī)囑電子簽名，可以將醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)護(hù)士所下發(fā)的醫(yī)學(xué)指令第一時(shí)間傳達(dá)至醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)，護(hù)士在工作中通過(guò)調(diào)取系統(tǒng)中的相關(guān)文件，便可以了解醫(yī)生對(duì)患者的處方、護(hù)理要求及各項(xiàng)檢查申請(qǐng)等行為。護(hù)士在閱讀電子病歷完畢后，可以將護(hù)士站內(nèi)負(fù)責(zé)人的電子簽名錄入患者的電子病歷中，作為電子數(shù)據(jù)已審核的證據(jù)。相同的方法，也可以應(yīng)用于醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室、影像調(diào)查室、手術(shù)室等區(qū)域的功能使用，提高醫(yī)院操作流程的工作效率。

二、電子病歷相比傳統(tǒng)病例的優(yōu)勢(shì)

（一）有利于提高醫(yī)院的整體工作效率

使用電子病歷對(duì)于醫(yī)院來(lái)說(shuō)，有利于提高醫(yī)院整體的工作效率和醫(yī)院就診的效率，使用電子病歷要比傳統(tǒng)書(shū)寫病例節(jié)約很多的時(shí)間，并且傳統(tǒng)的手寫病例很容易出現(xiàn)手寫錯(cuò)誤的情況。甚至?xí)霈F(xiàn)由于醫(yī)生個(gè)人的書(shū)寫習(xí)慣造成的一些字跡模糊的現(xiàn)象。使用電子病歷后就能夠很好地避免這種情況出現(xiàn)。電子病歷都是通過(guò)計(jì)算機(jī)技術(shù)和電腦技術(shù)把病人的信息直接錄入到醫(yī)院后臺(tái)和醫(yī)院編輯好的病歷模板當(dāng)中，并且通過(guò)自動(dòng)打印的方式輸出，這樣就大大提高了病歷的書(shū)寫效率，同時(shí)也方便醫(yī)院當(dāng)中的上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行修改，更方便了患者來(lái)查看自己的病歷信息。通過(guò)電子病歷不僅可以提高醫(yī)院整體的工作效率，同時(shí)還能夠促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展和進(jìn)步，提高醫(yī)院在整個(gè)競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)當(dāng)中的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，優(yōu)化了患者的體驗(yàn)感。

同時(shí)使用電子病歷還可以方便醫(yī)院的檢查部門進(jìn)行檢查和傳閱，傳閱病例需要先對(duì)病例先進(jìn)行檢索，然后再去查找電子病歷當(dāng)中的信息是否具有錯(cuò)誤出現(xiàn)，電子病歷的出現(xiàn)方便了醫(yī)院的檢索部門的檢索，同時(shí)大大提高了醫(yī)院檢查的效率。醫(yī)師可以在任何一部電腦上登錄信息，并查找病人的病例，因此這就大大提高了查找病人個(gè)人信息的效率。特別是在開(kāi)總體的研討大會(huì)的過(guò)程當(dāng)中，使用電子病歷就更加方便了醫(yī)生討論整體的就診效果，并根據(jù)電子病歷當(dāng)中的信息，及時(shí)提出修改意見(jiàn)，規(guī)范全體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為。

（二）有利于促進(jìn)資源整體醫(yī)務(wù)人員工作質(zhì)量的提高

傳統(tǒng)的病例記載整個(gè)診療過(guò)程以及患者在整個(gè)診療過(guò)程當(dāng)中的經(jīng)歷，傳統(tǒng)病例的隨意性是十分大的，并沒(méi)有固定的程序，大部分病例都是根據(jù)醫(yī)生的個(gè)人喜好進(jìn)行確定或者是填寫。傳統(tǒng)的病例對(duì)病人的過(guò)往病史，也都是通過(guò)親戚朋友口述的方式來(lái)進(jìn)行傳輸，因此可靠性是十分低的。使用電子病例能夠?qū)Σ±男问竭M(jìn)行規(guī)范，減少醫(yī)生在工作過(guò)程當(dāng)中出現(xiàn)錯(cuò)誤的幾率，同時(shí)還能夠大大提高電子病歷的高效性和正確性。降低了醫(yī)生出現(xiàn)錯(cuò)誤而影響病人就診情況的概率。使用電子病歷醫(yī)生或者是患者，就可以在電腦當(dāng)中對(duì)病人以及自己的病例信息及時(shí)進(jìn)行更改和調(diào)整，最后生成一個(gè)完整可靠和及時(shí)的電子病歷?；颊叩男畔⑹抢矛F(xiàn)在的計(jì)算機(jī)技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對(duì)電子病歷當(dāng)中的信息進(jìn)行規(guī)范，能夠使患者的一些信息通過(guò)文字圖像和聲音的形式表達(dá)出來(lái)，能夠更加生動(dòng)且真實(shí)的反映病人的整體的生病情況。傳統(tǒng)的電子病歷只能是由傳統(tǒng)的管理部門以及管理部門的上級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷進(jìn)行監(jiān)控，如果想要查閱病人的歷史，還要通過(guò)翻閱病歷的形式來(lái)實(shí)現(xiàn)，但是由于電子病歷的出現(xiàn)就大大方便了對(duì)患者信息的監(jiān)控，大大方便了對(duì)患者既往病史的查找。醫(yī)生可以通過(guò)一臺(tái)電腦設(shè)備輸入相應(yīng)的信息，然后再找出某一個(gè)病人的相關(guān)病例，這不僅大大提高了工作的質(zhì)量和工作的效率，并且還大大增強(qiáng)了，整體都要監(jiān)管力度。

使用電子病歷還有一個(gè)好處是電子病歷當(dāng)中的編碼是十分準(zhǔn)確的，相比傳統(tǒng)的病例而言，電子病歷中的編碼更加準(zhǔn)確，醫(yī)生在書(shū)寫診斷書(shū)時(shí)可以通過(guò)計(jì)算機(jī)自動(dòng)生成編碼。然后醫(yī)生和一些管理人員就可以通過(guò)編碼對(duì)患者的信息進(jìn)行查找，能夠更好的提高醫(yī)療診斷的效率和醫(yī)療診斷的準(zhǔn)確率。在很大程度上節(jié)約了人力物力成本，提高了醫(yī)院整體全體醫(yī)師的工作效率和工作的質(zhì)量。

三、電子病例在整個(gè)發(fā)展過(guò)程中存在的不足以及解決措施

電子病歷目前已經(jīng)在中國(guó)的眾多醫(yī)院當(dāng)中廣泛應(yīng)用，并且電子病歷在中國(guó)又是美好的發(fā)展前景，但是中國(guó)的電子病歷在發(fā)展過(guò)程當(dāng)中仍然存在很多的問(wèn)題，電子病歷在中國(guó)剛剛起步的階段，由于各個(gè)方面的不足以及認(rèn)識(shí)上的不足和互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展不夠成熟等都會(huì)給電子病歷的發(fā)展造成一定的問(wèn)題是電子病歷在整個(gè)發(fā)展過(guò)程當(dāng)中存在很大的缺陷，不但不能夠提高醫(yī)院的整體的工作效率，竟然還會(huì)降低醫(yī)院的整體的工作效率降低病人的體驗(yàn)感，因此對(duì)于電子病歷的發(fā)展進(jìn)步來(lái)說(shuō)，還要對(duì)其進(jìn)一步完善和調(diào)整。

根據(jù)目前的發(fā)展情況來(lái)看，電子病歷在發(fā)展過(guò)程當(dāng)中存在的問(wèn)題，主要是對(duì)于患者信息的處理和病例上的信息處理只限于文字的形式，并沒(méi)有真正體現(xiàn)出計(jì)算機(jī)技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)對(duì)于信息的處理優(yōu)勢(shì)，同時(shí)通過(guò)這樣的技術(shù)進(jìn)行處理還不利于對(duì)電子病歷信息的檢索，不利于促進(jìn)病例的傳遞和共享。醫(yī)生在使用電子病歷的過(guò)程當(dāng)中，醫(yī)生為了節(jié)省時(shí)間和提高工作效率，會(huì)出現(xiàn)使用電子病歷頁(yè)當(dāng)中的信息，我把所有病人的便利信息都套用這個(gè)模板，那么就一定會(huì)出現(xiàn)電子病歷和病歷特點(diǎn)以及癥狀出現(xiàn)混淆的現(xiàn)象。電子病歷也存儲(chǔ)在電腦后臺(tái)當(dāng)中，對(duì)電子病歷的修改，電腦不會(huì)留下任何的痕跡，甚至還不能夠及時(shí)記錄之前病人的診療情況，并不能夠十分準(zhǔn)明確的記錄病人修改過(guò)后的信息，然而這就會(huì)是電子病歷，不具有真實(shí)性并且也缺乏法律的權(quán)威性。

覺(jué)得現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展越來(lái)越快，并且計(jì)算機(jī)技術(shù)也越來(lái)越應(yīng)用到電子醫(yī)療當(dāng)中，從現(xiàn)在的發(fā)展趨勢(shì)來(lái)看，電子病歷是中國(guó)醫(yī)院以后大的發(fā)展方向發(fā)展其實(shí)并且是信息時(shí)代的產(chǎn)物，電子病歷在中國(guó)剛剛起步，目前中國(guó)的電子病歷的發(fā)展還需要克服技術(shù)和更加標(biāo)準(zhǔn)方面存在的困難，通過(guò)研究找到能夠兼顧臨床和科研的方法。醫(yī)院當(dāng)中的相關(guān)部門要及時(shí)對(duì)電子病歷當(dāng)中的信息和電子病歷的模板進(jìn)行規(guī)范，避免醫(yī)生在工作過(guò)程當(dāng)中，由于醫(yī)生為了企業(yè)工作效率而出現(xiàn)套用模板降低病例準(zhǔn)確性的情況出現(xiàn)。這醫(yī)院還應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)預(yù)案當(dāng)中整體醫(yī)師的監(jiān)控。是對(duì)醫(yī)師的工作情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督，提高整體醫(yī)師的責(zé)任心。由此來(lái)確保醫(yī)生填寫病人病例當(dāng)中信息的準(zhǔn)確情況和真實(shí)性，同時(shí)國(guó)家的相關(guān)部門還應(yīng)該完善電子病歷信息當(dāng)中的一些有關(guān)的法律條例，為電子病歷的發(fā)展提供相應(yīng)的法律保護(hù)。

四、電子病歷助力智慧醫(yī)院的發(fā)展

在智慧醫(yī)院的整個(gè)建設(shè)發(fā)展過(guò)程當(dāng)中，一定會(huì)應(yīng)用到物聯(lián)網(wǎng)和互聯(lián)技術(shù)。在智慧醫(yī)院的建設(shè)過(guò)程當(dāng)中，電子病歷的應(yīng)用能夠很好地推動(dòng)電子智慧醫(yī)院的發(fā)展和進(jìn)步，推動(dòng)智慧醫(yī)院的建設(shè)。智慧醫(yī)院整體運(yùn)行和工作的系統(tǒng)是十分復(fù)雜的，智慧醫(yī)院在整個(gè)運(yùn)行過(guò)程當(dāng)中需要互聯(lián)網(wǎng)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的幫助。電子病歷在智慧醫(yī)院的整個(gè)建設(shè)和智慧醫(yī)院的系統(tǒng)運(yùn)行過(guò)程當(dāng)中，發(fā)揮著十分重要的作用，電子病歷的出現(xiàn)，能夠幫助醫(yī)院當(dāng)中的醫(yī)生更好地查找病人的各種信息。幫助病人把病人有關(guān)的各種信息記錄在計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)當(dāng)中，方便以后的查找。電子病歷是一門綜合型的新興的技術(shù)，在改善醫(yī)院整體的資源配置以及方便病人看病，提高醫(yī)院整體的服務(wù)質(zhì)量方面，有著十分重要的意義。在傳統(tǒng)醫(yī)院的治病模式當(dāng)中，病人的一些信息都是通過(guò)醫(yī)生手寫的方式來(lái)記錄，然而在智慧醫(yī)院的整個(gè)系統(tǒng)當(dāng)中，可以通過(guò)電子病歷的方式記錄病人的各種信息。這樣就大大提高了醫(yī)生治療病人的效率，同時(shí)也給病人有更好的治療體驗(yàn)感和醫(yī)療服務(wù)。傳統(tǒng)的醫(yī)院治療模式，由于醫(yī)院的醫(yī)療種類比較復(fù)雜，并且醫(yī)院人員流動(dòng)性比較大，治療環(huán)節(jié)十分繁瑣等問(wèn)題容易導(dǎo)致醫(yī)院的醫(yī)療安全出現(xiàn)問(wèn)題。因此，就推出了智慧醫(yī)院的診療系統(tǒng)，通過(guò)中醫(yī)院的整體診療系統(tǒng)以及電子病例，能夠大大提高醫(yī)院醫(yī)生就診的安全率，提高就診的效率，使病人獲得更好的就診服務(wù)和就診體驗(yàn)。

在采用電子病歷進(jìn)行就診的過(guò)程中，可以改善傳統(tǒng)就診過(guò)程中病歷本記載過(guò)于隨意的現(xiàn)狀，這樣醫(yī)護(hù)人員在對(duì)患者進(jìn)行診療的過(guò)程中，就可以直接從電子病歷中獲取患者的既往病史及治療情況。此外電子病歷所具有的規(guī)范性格式和程序，可以幫助醫(yī)生第一時(shí)間調(diào)出患者損壞疾病的特征，幫助醫(yī)生在醫(yī)療系統(tǒng)中搜尋同類疾病的治療過(guò)程及治療方案。為了保證電子病歷對(duì)患者進(jìn)行診治過(guò)程中的及時(shí)性和可靠性，電子病歷在使用中，可以加入聲音、圖像、視頻等信息文件，進(jìn)而更加生動(dòng)地表現(xiàn)出患者的病情和治療效果。醫(yī)院在采用電子病歷管理系統(tǒng)中，上級(jí)醫(yī)師可以直接了解該部門全部患者的病歷情況，并對(duì)該診室醫(yī)生所就診的患者病歷資料進(jìn)行審閱和修改，醫(yī)藥質(zhì)量監(jiān)控管理部門也可以通過(guò)聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)時(shí)了解醫(yī)院電子病歷的出險(xiǎn)情況，并且對(duì)醫(yī)院內(nèi)部未規(guī)定按照規(guī)定時(shí)間書(shū)寫或書(shū)寫不完善的病例進(jìn)行監(jiān)控和跟蹤反饋，加大醫(yī)藥監(jiān)管力度。醫(yī)院在開(kāi)展大科室連鎖會(huì)診過(guò)程中，將電子病歷用于多科室之間的技術(shù)探討，會(huì)取得更加良好的效果。在多科室會(huì)診過(guò)程中，醫(yī)師只需要借助多媒體技術(shù)便可以對(duì)患者的具體資料進(jìn)行了解，再及時(shí)發(fā)出整改意見(jiàn)，督促醫(yī)務(wù)人員及時(shí)規(guī)范自身的醫(yī)療行為，充分發(fā)揮出多科室連鎖會(huì)診的良好效果。

五、結(jié)束語(yǔ)

電子病歷相比傳統(tǒng)的病例來(lái)講，電子病例的覆蓋面更加廣闊，并且電子病例的信息也更加準(zhǔn)確，電子病歷會(huì)慢慢的取代傳統(tǒng)的病例。傳統(tǒng)的病例在很多方面都存在不足，并且還會(huì)出現(xiàn)患者信息被記錄錯(cuò)誤的現(xiàn)象，這在很大程度上會(huì)影響患者的診斷和患者就醫(yī)的體驗(yàn)感。這就會(huì)不利于醫(yī)院整體的發(fā)展而進(jìn)步，不利于提高醫(yī)院在整個(gè)競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)當(dāng)中的實(shí)力。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，以及電子信息技術(shù)的覆蓋面越來(lái)越廣，電子病例已經(jīng)成為評(píng)審醫(yī)院的整體醫(yī)療水平十分重要的一個(gè)指標(biāo)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，移動(dòng)電子病歷已經(jīng)成為醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)當(dāng)中必不可少的工具。

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