帕羅西汀聯(lián)合認(rèn)知行為療法對(duì)冠心病伴抑郁癥患者行為管理及自我效能的影響

常 寧,趙劉樂(lè),胡 佳,趙 宣,張亞坤

0 引言

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病(Coronary heart disease，CHD)，主要是粥樣硬化病變導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈閉塞，影響冠狀循環(huán)血流，引發(fā)心肌缺血的心臟疾病[1-2]。抑郁癥是CHD較常見(jiàn)的伴發(fā)癥，CHD伴抑郁癥加重患者病情，患者預(yù)后較差[3]。有報(bào)道，CHD伴抑郁癥患者存在一定的認(rèn)知損傷，心理因素尤其是認(rèn)知因素在CHD伴抑郁癥患者中具有重要作用。帕羅西汀是臨床普遍應(yīng)用的新型抗抑郁類(lèi)藥物，可選擇性抑制神經(jīng)元突觸對(duì)5-羥色胺的攝取，增加突觸間隙的5-羥色胺水平，發(fā)揮抗抑郁作用。臨床實(shí)踐表明，認(rèn)知行為療法(Cognitive-behavioural therapy,CBT)作為一種結(jié)構(gòu)化、短程、認(rèn)知取向的心理療法，對(duì)于改善患者疼痛和心理健康狀況有較好的效果[4]。帕羅西汀聯(lián)合CBT治療抑郁癥已有不少相關(guān)報(bào)道[5-6]，本研究觀察帕羅西汀聯(lián)合CBT對(duì)CHD伴抑郁癥患者行為管理及自我效能的影響，為CHD伴抑郁癥的治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年7月本院收治的150例CHD伴抑郁癥患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組75例。對(duì)照組女34例、男41例，平均(52.93±11.61)歲，體重指數(shù)(23.87±2.65)kg/m2，漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)評(píng)分(28.03±3.20)分；治療組女29例、男46例，平均(50.42±12.35)歲，體重指數(shù)(24.11±3.01)kg/m2，HAMD評(píng)分(27.74±4.51)分。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床上冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②符合國(guó)際疾病診斷與分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；③智力正常，能主動(dòng)配合心理檢測(cè)和心理治療；④取得患者家屬同意，并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他心臟類(lèi)疾??；②合并其他精神類(lèi)疾?。虎塾蟹每挂钟羲幬锸?；④對(duì)治療藥物有禁忌證；⑤患有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙。

1.2 方法 兩組患者均接受常規(guī)CHD藥物治療，如鈣拮抗劑、硝酸酯類(lèi)以及轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。對(duì)照組：服用鹽酸帕羅西汀片(20 mg，浙江華海藥業(yè)股份有限公司出品，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031106)20 mg/d，連續(xù)4周。治療組：對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行CBT干預(yù)，根據(jù)患者具體情況實(shí)施，1 h/次，每周1次，連續(xù)4周。①第1周：采用小組講座方式，心理治療師做自我介紹，與患者建立真摯關(guān)系，以傾聽(tīng)為主，營(yíng)造合適氛圍，讓患者重新認(rèn)識(shí)疾?。患皶r(shí)獲取患者的心理感受、對(duì)CHD的理解程度和預(yù)后期望，并記錄每一位患者的實(shí)際情況。②第2周：對(duì)患者及家屬進(jìn)行CHD知識(shí)的宣教，有計(jì)劃分層次地對(duì)患者的病因進(jìn)行講解，增強(qiáng)患者對(duì)臨床表現(xiàn)、治療、預(yù)防及危險(xiǎn)因素等的認(rèn)知水平，幫助患者樹(shù)立正確積極的態(tài)度。③第3周：分析抑郁情緒存在的必然性，引導(dǎo)患者正確認(rèn)知抑郁情緒，減輕化解這種情緒以及應(yīng)對(duì)疼痛的策略。針對(duì)患者的不同背景(如文化教育程度、職業(yè)及抑郁的嚴(yán)重程度)分別采取不同的放松療法及引導(dǎo)想象。④第4周：由心理治療師主持，以集體討論、交談為主，討論內(nèi)容因?qū)嶋H情況而定，相互交流心得、提供建議，鼓勵(lì)患者建立信心；對(duì)家屬進(jìn)行健康宣教，家屬合理控制情緒，進(jìn)而鼓勵(lì)患者，達(dá)到最好干預(yù)效果。有少數(shù)焦慮、抑郁情緒嚴(yán)重者還可進(jìn)行心理咨詢。

1.3 觀察指標(biāo) ①心功能指標(biāo)：記錄兩組患者治療前后的胸痛持續(xù)時(shí)間和左心室射血分?jǐn)?shù)。②采用任洪艷等[9]研制的自我管理行為量表，信度0.910，對(duì)患者的行為管理進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為不良嗜好、癥狀、情緒認(rèn)知、急救、疾病知識(shí)、日常生活與依從性7個(gè)維度，每個(gè)維度各條目1～5分，得分越高提示行為管理越好。③采用自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)評(píng)估患者的自我效能[10]：包括10個(gè)條目，每個(gè)條目0～4分，得分越高提示自我效能感越好。④采用貝克抑郁量表(Beck Depression Inventory,BDI-Ⅱ)[11]、HAMD對(duì)患者抑郁程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。⑤記錄兩組患者治療過(guò)程中發(fā)生的不良反應(yīng)，如心力衰竭、心絞痛惡化、惡性心律失常等。

1.4 抑郁癥療效[12]治愈：HAMD減分率[(治療前-治療后)評(píng)分/治療前評(píng)分]≥75%；有效：50%≤HAMD減分率<75%；進(jìn)步：25%≤HAMD減分率<50%；無(wú)效：HAMD減分率<25%，總有效率=治愈率+有效率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者抑郁癥療效比較 治療組的有效率為88.00%，高于對(duì)照組的74.67%(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者抑郁癥療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)比較 治療前、后兩組患者心功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者胸痛持續(xù)時(shí)間、左心室射血分?jǐn)?shù)均有下降(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較

2.3 兩組患者BDI-Ⅱ、HAMD、GSES評(píng)分比較 治療前兩組患者BDI-Ⅱ、HAMD、GSES評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組BDI-Ⅱ、HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組，GSES評(píng)分高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者BDI-Ⅱ、HAMD、GSES評(píng)分比較

2.4 兩組患者自我行為管理評(píng)分比較 治療前兩組患者各項(xiàng)自我行為管理評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組的不良嗜好、癥狀、情緒認(rèn)知、日常生活、依從性管理評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者自我行為管理評(píng)分比較

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療過(guò)程中兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

臨床實(shí)踐表明，CHD較易伴發(fā)抑郁癥，同時(shí)抑郁癥會(huì)增加CHD患者的心肌梗死、心律不齊等風(fēng)險(xiǎn)[13]。也有研究指出，CHD發(fā)病率與抑郁癥呈正相關(guān)，且CHD與抑郁癥互相促進(jìn)病情的發(fā)生與發(fā)展[14]。因此，治療CHD的同時(shí)應(yīng)積極治療抑郁癥，避免形成惡性循環(huán)。有研究顯示，帕羅西汀聯(lián)合CBT治療抑郁癥，能有效改善抑郁癥癥狀，療效高于單純帕羅西汀治療[15-16]。本研究結(jié)果提示，帕羅西汀聯(lián)合CBT治療CHD伴抑郁癥，療效較單一治療更好，與以往研究觀點(diǎn)一致。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的胸痛持續(xù)時(shí)間、左心室射血分?jǐn)?shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種治療方式在治療冠心病療效方面，并無(wú)明顯差異。

郭改平等[16]的研究表明，帕羅西汀治療急性心肌梗死伴抑郁癥，能較好地改善患者HAMD評(píng)分，減輕抑郁癥狀。本研究中，治療組的抑郁癥改善效果更明顯。同時(shí)也有研究認(rèn)為，聯(lián)合治療不能縮短治療時(shí)間，治療1周后HAMD評(píng)分并無(wú)明顯變化，治療4周后HAMD評(píng)分下降程度較為明顯[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組的GSES評(píng)分高于對(duì)照組，而GSES反映患者的自我效能，提示帕羅西汀聯(lián)合CBT，可有效提高CHD伴抑郁癥的自我效能。推測(cè)原因可能是CBT在認(rèn)知治療的技術(shù)基礎(chǔ)上，能吸收認(rèn)知理論與治療技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，幫助調(diào)整患者認(rèn)知，以及自我認(rèn)知的重塑，減少認(rèn)知調(diào)整過(guò)程的痛苦，增強(qiáng)自信心與自我效能。另一方面，對(duì)兩組自我行為管理評(píng)分的觀察中，結(jié)果顯示，治療組在不良嗜好、癥狀、情緒認(rèn)知、日常生活、依從性等方面的管理得分均高于對(duì)照組，說(shuō)明治療組患者的自我行為管理更好，原因可能是帕羅西汀通過(guò)抑制神經(jīng)元突觸對(duì)5-羥色胺的攝取，增加突觸間隙5-羥色胺的含量[17]，而5-羥色胺作為中樞神經(jīng)的神經(jīng)遞質(zhì)，與精神、情感活動(dòng)關(guān)系密切，治療后改善患者的情緒、軀體癥狀，從而提高患者行為管理能力；而CBT除改善患者的情緒外，還可調(diào)動(dòng)患者的積極性，改變患者對(duì)自我以及外界的異常認(rèn)知，二者聯(lián)合治療發(fā)揮協(xié)同作用，有效提高患者的行為管理能力。

另外，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率低且差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明帕羅西汀聯(lián)合CBT治療CHD伴抑郁癥，對(duì)心血管毒副作用較小，安全性高。

綜上所述，帕羅西汀聯(lián)合CBT治療CHD伴抑郁癥，療效良好，提高患者自我效能與行為管理能力，不良反應(yīng)較少。