邱德亮,雷發(fā)容,曾聿理,黃小玲
髖部是骨折好發(fā)部位,老年人由于骨質(zhì)疏松的緣故較易發(fā)生髖部骨折,隨著人口老齡化,更多的老年人在經(jīng)受這一疾病的困擾[1]。手術(shù)是治療髖部骨折的有效方法,但風(fēng)險較高,術(shù)后并發(fā)癥會給患者和家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)[2]。尤其老年人臟器功能衰退、合并癥較多,對麻醉和手術(shù)的耐受力較低,為保證手術(shù)安全性和術(shù)后康復(fù)質(zhì)量,需選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞?,以維持手術(shù)期患者呼吸和循環(huán)功能的穩(wěn)定性[3]。硬膜外麻醉是老年人常使用的一種麻醉方式,但有部分學(xué)者認(rèn)為,其麻醉平面不易控制,血壓下降率較高,麻醉效果不夠理想[4]。硬膜外聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(Combined spinal-epidural anesthesia,CSEA)結(jié)合了硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的優(yōu)點,而避免了兩者的缺點,能提供更為完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛[5],具有較高的安全性,尤其適用于機體調(diào)節(jié)能力較差的老年髖部骨折患者。本研究旨在探討CSEA用于老年髖部骨折手術(shù)的麻醉效果及對術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響,為麻醉方案的選擇提供科學(xué)依據(jù),現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 選取2016年8月至2019年8月我院收治的80例老年髖部骨折手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲,性別不限;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ~Ⅲ級;術(shù)前病情穩(wěn)定,血常規(guī)及生化檢查均未見異常,符合手術(shù)指征,擇期進行骨折手術(shù);患者及家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并病理性骨折或惡性腫瘤者;有麻醉藥物過敏史或凝血功能異常者;合并精神障礙史者;合并椎管內(nèi)穿刺或手術(shù)禁忌證者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。
1.2 麻醉方法 患者進入手術(shù)室后連續(xù)監(jiān)測心電圖、呼吸、血氧飽和度等生命體征,協(xié)助患者側(cè)臥位,背部保持自然彎曲狀。對照組患者予以硬膜外麻醉:選擇L3-4間隙為穿刺點,常規(guī)消毒鋪巾,穿刺成功后向頭端置硬膜外管3 cm,改為平臥位;試推2%鹽酸利多卡因注射液(生產(chǎn)企業(yè):北京市永康藥業(yè)有限公司,規(guī)格:2 ml∶40 mg,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H11020558),5 min后測試麻醉平面,無異常后將0.8%甲磺酸羅哌卡因注射液(生產(chǎn)企業(yè):江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司,規(guī)格:10 ml∶894 mg,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20052621) 10 ml加入到2%利多卡因5 ml中,經(jīng)硬膜外管推注直至達到滿意的麻醉效果。觀察組患者予以CSEA:選擇L3-4間隙進行硬膜外穿刺,成功后經(jīng)硬膜外穿刺針置入25G腰穿針進行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺,取出針芯,直到針尾見腦脊液緩慢流出;將0.75%鹽酸布比卡因注射液(生產(chǎn)企業(yè):上海禾豐制藥有限公司,規(guī)格:5 ml∶375 mg,批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H31022840) 1.5 ml加入至10%葡萄糖溶液1 ml中推注,注藥時間15~25 s;抽出腰穿針,經(jīng)硬膜外針向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3~5 cm并固定;患者平臥,根據(jù)測試的麻醉平面調(diào)整手術(shù)床的位置,控制麻醉平面在T10以下,10 min后麻醉平面不足者經(jīng)硬膜外腔予以2%利多卡因3~5 ml,直至麻醉平面滿意。
1.3 觀察指標(biāo) ①麻醉效果評估:優(yōu)為鎮(zhèn)痛效果顯著,肌肉松弛度好,無不適感;良為無明顯鎮(zhèn)痛感,肌肉松弛度良好,術(shù)后存在輕微不適感;差為鎮(zhèn)痛效果一般,肌肉松弛度尚可,術(shù)后存在明顯疼痛感。麻醉優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)。②記錄兩組患者麻醉藥物使用劑量、藥物起效時間、感覺阻滯起效時間、感覺阻滯完善時間。③運動阻滯情況采取改良Bromage評分[6]進行評價:無阻滯運動為0分;不能抬起伸直的下肢,只能屈膝為1分;不能屈膝,只能活動踝關(guān)節(jié)為2分;不能活動踝關(guān)節(jié)為3分。④記錄兩組患者術(shù)后肺部感染、呼吸衰竭、誤吸等肺部并發(fā)癥發(fā)生情況。
2.1 分組情況及兩組一般資料比較 用抽簽法將80例患者隨機分為觀察組和對照組各40例,兩組患者性別、年齡、體重、手術(shù)時間比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 兩組患者一般資料比較
2.2 兩組患者麻醉效果比較 觀察組患者麻醉優(yōu)良率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.114,P=0.043),見表2。
2.3 兩組患者麻醉藥物劑量和起效時間比較 觀察組患者麻醉藥物劑量低于對照組(P<0.01),起效時間短于對照組(P<0.01),見表3。
表3 兩組患者麻醉藥物劑量和起效時間比較
2.4 兩組患者感覺阻滯情況比較 觀察組患者感覺阻滯起效時間、感覺阻滯完善時間均短于對照組(P<0.01),見表4。
表4 兩組患者感覺阻滯情況比較(min)
2.5 兩組患者運動阻滯情況比較 觀察組患者改良Bromage評分優(yōu)于對照組(Z=11.412,P=0.001),見表5。
表5 兩組患者改良Bromage評分比較[例(%)]
2.6 兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表6。
表6 兩組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]
老年人是髖部骨折的多發(fā)人群,需采取積極的手術(shù)治療以減輕骨折對患者的傷害。由于高齡患者器官衰竭、免疫力下降且多伴有心血管疾病,因而對麻醉藥物十分敏感,需在保證患者血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下,盡量減少麻醉藥物劑量,以預(yù)防呼吸抑制。
硬膜外麻醉是臨床常見的麻醉方式之一,將麻醉藥物注射至硬膜外間隙,利用藥物在脊髓神經(jīng)根走行起到麻醉阻滯效果,阻斷交感神經(jīng)以改善下肢血液循環(huán)[7]。該麻醉方式鎮(zhèn)痛確切,可滿足長時間手術(shù),對呼吸、循環(huán)、意識等影響較輕,但其麻醉平面不易控制,引起的血壓下降問題也需高度重視[8]。此外,老年人椎間孔閉縮導(dǎo)致硬膜外間隙變窄,增加了麻醉時硬膜外穿刺的難度。若高齡患者反應(yīng)遲鈍或有生理障礙則無法提供正確的信息給麻醉醫(yī)師,麻醉醫(yī)師難以掌握合適的麻醉藥物劑量,可能導(dǎo)致麻醉平面過廣或麻醉阻滯不全,術(shù)中血壓波動范圍較大,使得心血管不良事件的發(fā)生率明顯增高[9]。CSEA結(jié)合了兩種麻醉方式的優(yōu)勢,既具有麻醉起效迅速、肌松完全的特點,又可通過硬膜外給藥延長麻醉時間,不受手術(shù)時間長短的限制,鎮(zhèn)痛效果完善[10]。本研究結(jié)果顯示,觀察組患者麻醉優(yōu)良率高于對照組,表明CSEA具有更好的鎮(zhèn)痛作用和肌松效果,有利于手術(shù)操作。
有報道,CSEA使用的麻醉藥物劑量小,可以控制麻醉深度,并迅速獲得有效的麻醉平面[11]。本研究中,觀察組患者麻醉藥物劑量更低,起效時間更短,也證實了上述結(jié)論的正確性,而用藥量少對患者而言也具有較高的安全性。CSEA通過硬膜外穿刺增加了蛛網(wǎng)膜下腔穿刺的成功率,麻醉成功后硬膜外留管,以備麻醉不充分時可補充小劑量麻醉藥物,延長麻醉時間,有利于髖部骨折長時間的手術(shù)[12]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組患者感覺阻滯起效時間、感覺阻滯完善時間均短于對照組,改良Bromage評分優(yōu)于對照組,說明CSEA具有更好的感覺阻滯和運動阻滯效果,分析原因與麻醉藥物直接作用于脊髓和神經(jīng)根有關(guān),起效更快且對運動神經(jīng)有較好的阻滯作用[13]。另外,CSEA通過硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔給藥,對患者中樞神經(jīng)刺激較小,有利于維持生命體征,具有良好的用藥安全性。
由于老年人的生理特點和內(nèi)科合并癥較多,髖部手術(shù)后的并發(fā)癥一直是困擾臨床醫(yī)師的難題。手術(shù)和麻醉可能損傷患者肺功能,影響術(shù)后正常呼吸,嚴(yán)重者甚至可能造成呼吸衰竭,需要采取氣管插管和呼吸機正壓通氣等治療措施,患者自主呼吸被抑制,導(dǎo)致肺部感染、誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生幾率增高,因此,保護高齡患者脆弱的肺功能是骨科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的工作重點。與全身麻醉比較,硬膜外麻醉和CSEA不影響患者自主呼吸,保留氣道的保護性反射,因而誤吸風(fēng)險較低[14],本研究中僅對照組出現(xiàn)1例誤吸患者。同時,兩種麻醉方法也避免了氣管插管和呼吸機正壓通氣,減少了肺部感染、肺不張的發(fā)生率,呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥也隨之減少。本研究顯示,兩組術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。雖然CSEA具有較高的安全性,但仍有2例肺部感染和1例呼吸衰竭患者出現(xiàn),認(rèn)為與老年患者自身肺功能較差有關(guān),臨床上應(yīng)注重早期預(yù)警監(jiān)測和干預(yù),以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[15]。
綜上所述,相比于硬膜外麻醉,CSEA應(yīng)用于老年髖部骨折手術(shù)具有更好的麻醉效果,有良好的感覺阻滯和運動阻滯作用,且麻醉藥物劑量低、起效快,不增加肺部并發(fā)癥的發(fā)生,有較好的安全性,適宜在臨床推廣。