高齡老年患者霧化吸入類藥物臨床應(yīng)用情況與合理性分析

叢曉飛，陳立新，李 浩

0 引言

老年患者呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率較高，常見疾病有老年慢性支氣管炎、臥床后的吸入性肺炎、阻塞性肺炎及老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)等。

霧化吸入是一種直接以呼吸道和肺為靶器官的治療呼吸系統(tǒng)疾病的治療手段，主要針對呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病，具有起效快、局部藥物濃度高、用藥量少、應(yīng)用方便及全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[1]。老年呼吸系統(tǒng)疾病患者應(yīng)用霧化吸入方法治療，可以使其依從性和準(zhǔn)確性提高，也可以保證藥品使用的安全性，降低藥物全身應(yīng)用的不良反應(yīng)。臨床常用霧化吸入藥物主要有吸入性糖皮質(zhì)激素(Inhaled corticosteroid，ICS)、短效β受體激動(dòng)劑(Short-acting beta 2 receptor agonist，SABA)、短效膽堿能受體拮抗劑(Short-acting muscarinic antagonist，SAMA)和黏液溶解劑等幾大類[2]。熟悉和掌握這些藥物的藥理作用及其臨床特點(diǎn)，是正確選擇應(yīng)用霧化吸入藥物的基礎(chǔ)。本研究對108例高齡(≥80歲)[3]老年患者霧化吸入類藥物的使用情況及合理性進(jìn)行分析，以期促進(jìn)我院老年患者霧化吸入類藥物合理應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究采用回顧性分析方法，抽取我院HIS系統(tǒng)2019年1-12月應(yīng)用霧化吸入類藥物高齡患者(≥80歲)108例。

1.2 方法 依據(jù)《霧化吸入療法合理用藥專家共識(shí)》(2019版)、治療指南、臨床診斷、循證藥學(xué)證據(jù)、藥品說明書及相關(guān)文獻(xiàn)，對其進(jìn)行合理性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 設(shè)計(jì)并建立包括疾病的診斷情況、霧化吸入類藥物使用情況、不合理用藥情況的調(diào)查表，采用Excel 2010版統(tǒng)計(jì)學(xué)表格分類統(tǒng)計(jì)與整理。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 108例患者中，男58例，女50例，年齡80～95歲。

2.2 疾病診斷情況 見表1。

表1 疾病的診斷情況

2.3 霧化吸入類藥物使用情況 108例高齡患者中，單一使用藥物的占7.41%，二聯(lián)用藥占18.52%，三聯(lián)用藥占64.82%，四聯(lián)用藥占比9.26%，三聯(lián)用藥占比最高。見表2。

表2 霧化吸入類藥物使用情況

2.4 不合理用藥情況 108例患者中，不合理用藥28例(占25.93%)，其中重復(fù)用藥占10.71%，療程過長占46.43%，用藥不適宜占42.86%，療程過長占比最高。見表3。

表3 不合理用藥情況

3 討論

我院高齡患者中使用三聯(lián)霧化吸入類藥物最多占64.82%，由于患者病情較重且復(fù)雜，所以采用機(jī)制不同的藥物霧化聯(lián)合吸入，如糖皮質(zhì)激素、短效β受體激動(dòng)劑、短效膽堿能受體拮抗劑能更有效、迅速地改善喘息癥狀，利于痰液咳出，與《霧化吸入療法合理用藥專家共識(shí)》(2019 年版)中推薦的三聯(lián)用藥方案一致。

本研究中10.71%的患者使用吸入用硫酸沙丁胺醇溶液同時(shí)應(yīng)用吸入用復(fù)方異丙托溴銨溶液(吸入用異丙托溴銨溶液0.5 mg和吸入用硫酸沙丁胺醇溶液3.0 mg)，兩種藥物均含有沙丁胺醇，同時(shí)應(yīng)用大大增加了沙丁胺醇不良反應(yīng)的發(fā)生率。沙丁胺醇是短效選擇性β2受體激動(dòng)劑，起效迅速，在治療劑量下，選擇性與支氣管上的β2受體結(jié)合，由于該藥起效快，適合急性發(fā)生的氣道狹窄與阻塞。沙丁胺醇可引起可逆性的代謝改變(如血糖水平提高)及低血鉀，還可引起頭暈、頭痛、心動(dòng)過速(發(fā)生率1%～10%)[2]等不良反應(yīng)，在應(yīng)用的3例患者中均出現(xiàn)不同程度的心率加快。我院患者均為身患多種基礎(chǔ)疾病的老年患者(如高血壓、糖尿病、心律失常及帕金森等)，故在應(yīng)用時(shí)需嚴(yán)格注意藥物的重復(fù)應(yīng)用。

本研究中，慢性支氣管炎急性發(fā)作的患者使用吸入用布地奈德混懸液時(shí)間過長(平均用藥時(shí)間為20.3 d)，占不合理用藥醫(yī)囑的46.43%，占比最高。《霧化吸入療法合理用藥專家共識(shí)》(2019版)指出，慢性支氣管炎急性發(fā)作的患者使用布地奈德的時(shí)間為10～14 d[2]。布地奈德是一種具有高效局部性抗炎作用的糖皮質(zhì)激素，可以抑制外周血嗜酸性粒細(xì)胞(嗜酸性粒細(xì)胞可促使顆粒中的內(nèi)容物釋放，進(jìn)而引起組織損傷，深化炎癥)與炎癥因子合成，同時(shí)能加強(qiáng)溶酶體膜、內(nèi)皮細(xì)胞以及平滑肌細(xì)胞的穩(wěn)定性[4]，還可以通過抑制免疫反應(yīng)減少抗體的合成，從而降低組胺等過敏活性介質(zhì)的釋放與活性[5]，由于使免疫細(xì)胞的作用受到抑制從而減輕炎癥反應(yīng)，抑制氣道重構(gòu)，延緩肺功能下降，規(guī)律使用ICS可以有效改善咳嗽、氣喘等癥狀，減少喘息的發(fā)作次數(shù)，快速恢復(fù)到正常的工作、生活狀態(tài)。ICS 吸入后沉積在口咽部、喉部，可造成局部不良反應(yīng)(口咽念珠菌感染、聲音嘶啞、咽喉炎、咽喉痛、支氣管痙孿咳嗽)，ICS 的全身不良反應(yīng)主要為下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制，造成皮膚、骨骼、代謝異常等情況。吸入激素較大量時(shí)，患肺炎的風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)增高，也有增加骨質(zhì)疏松、血糖高等不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。老年患者較易發(fā)生上述不良反應(yīng)，故在使用ICS時(shí)應(yīng)嚴(yán)格注意使用療程。

本研究中，吸入用乙酰半胱氨酸溶液與吸入用異丙托溴銨溶液用藥不適宜，分別占不合理用藥醫(yī)囑的17.86%和25.00%，對于胃潰瘍或有胃潰瘍病史的患者，尤其是當(dāng)與其他對胃黏膜有刺激作用的藥物合用時(shí)，慎用乙酰半胱氨酸溶液[2,6]。對于合并青光眼、前列腺肥大的患者使用 SAMA過程中，可能導(dǎo)致原患疾病的加重，注意識(shí)別并更換藥物[2]。N-乙酰半胱氨酸是谷胱甘肽的前體，可以直接清除氧自由基[7]，也可以調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞和支氣管上皮細(xì)胞中某細(xì)胞因子的產(chǎn)生和黏附分子的表達(dá)[8]，從而改善肺組織損傷[9]。乙酰半胱氨酸可加速黏膜纖毛運(yùn)動(dòng),刺激人體胃-迷走神經(jīng)反射,促進(jìn)痰液排出體外,霧化吸入后排痰作用顯著[10]。該藥還可分解核酸、溶解黏蛋白復(fù)合物稀釋黏液,具有強(qiáng)烈的溶解黏液作用[11]。此外，其可促進(jìn)肺組織對抗生素的吸收、利用，提高肺部藥物濃度，進(jìn)而提高治療效果[12]。異丙托溴銨是抗膽堿能藥物，是阿托品的異丙基衍生物，阻斷M1、M2、M3受體，對氣道平滑肌有高度的特異性，對心血管系統(tǒng)作用不明顯，尤其適合迷走神經(jīng)高度活性的喘息患者。我院高齡患者所患心腦血管疾病多，患者長期服用抗血小板藥物(阿司匹林、氯吡格雷)，這類藥物通過抑制前列腺素的合成極易造成胃黏膜的損傷，造成消化性潰瘍的可能性也較大，加之患者為高齡，消化系統(tǒng)功能嚴(yán)重減退。另外，前列腺肥大是老年男性患者常見病，所以在應(yīng)用上述藥物時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問患者的病史及臨床癥狀。

霧化吸入療法可增加患者供氧,改善通氣,提升血氧飽和度,且患者舒適程度較高,霧化吸入的霧量大小可調(diào)節(jié)，液滴均勻的藥液隨著深而慢的吸氣被吸入終末支氣管及肺泡。高齡患者由于自身生理的衰退，以及所患疾病較多，在應(yīng)用全身作用藥物時(shí)，會(huì)造成較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，出現(xiàn)不可逆的身體損害，霧化吸入可以避免作用于全身的藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

我院老年患者年齡較大，病情較重，在應(yīng)用時(shí)可能因?yàn)榕R床實(shí)際情況造成用藥時(shí)間過長，因此，在用藥療程的問題上，醫(yī)師與藥師需要聯(lián)合會(huì)診，探討藥物使用時(shí)長。由于患者所患疾病較多，藥物的不良反應(yīng)與疾病重疊，如3例應(yīng)用沙丁胺醇的患者的心率本身較快，在重復(fù)應(yīng)用沙丁胺醇后，心率均有不同程度的增加，醫(yī)師誤認(rèn)為是患者所患疾病加重，加大控制心率藥物使用量，這樣不僅加重其他藥物的不良反應(yīng)，而且增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，臨床醫(yī)生應(yīng)遵循藥品說明書、用藥指南及專家共識(shí)等規(guī)范用藥，藥師應(yīng)對霧化吸入類藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)督和干預(yù)，共同促進(jìn)霧化吸入類藥物安全、有效、經(jīng)濟(jì)的應(yīng)用。