不同液體復(fù)蘇對創(chuàng)傷伴失血性休克兔氧動(dòng)力學(xué)的影響

張 霞，曹惠鵑，周 錦，范紅娜

0 引言

在戰(zhàn)創(chuàng)傷、交通傷、建筑事故傷等創(chuàng)傷中，嚴(yán)重多發(fā)骨折患者常伴有失血性休克，創(chuàng)傷后大量失血所造成的低血容量性休克，仍是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期死亡的重要原因[1]。長骨骨折被認(rèn)為是創(chuàng)傷后全身并發(fā)癥和死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。目前，損傷控制性復(fù)蘇策略廣泛應(yīng)用于戰(zhàn)創(chuàng)傷救治[3]：包括容許性低血壓、止血性復(fù)蘇以及損傷控制性手術(shù)。容許性低血壓是保持低的血壓水平，這樣既維持終末器官的灌注，又可避免出血加重而導(dǎo)致血容量的嚴(yán)重不足，從而恢復(fù)正常循環(huán)；避免低灌注導(dǎo)致的氧輸送中斷，因進(jìn)一步細(xì)胞缺血而發(fā)生多器官功能衰竭(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)[4]。止血性復(fù)蘇優(yōu)先補(bǔ)充凝血因子，而創(chuàng)傷失血性休克患者并不一定能及時(shí)輸注血制品。因此，本實(shí)驗(yàn)擬通過建立創(chuàng)傷伴失血性休克動(dòng)物模型，比較醋酸林格液和成分輸血對這類損傷血流動(dòng)力學(xué)和氧動(dòng)力學(xué)的影響，為臨床治療嚴(yán)重創(chuàng)傷選擇合適的液體復(fù)蘇提供參考。

1 資料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及主要試劑 30只雄性新西蘭大白兔，8～10周齡，由北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院醫(yī)學(xué)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供。醋酸鈉林格氏液(購自上海百特醫(yī)療用品有限公司，批號(hào)：S1211018)。

1.2 方法

1.2.1 模型制作及復(fù)蘇策略 30只雄性新西蘭大白兔應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為3組：對照組(C組)、醋酸林格組(AR組)、成分輸血組(CR組)，各10只。參照文獻(xiàn)[5]制備股骨干骨折模型，骨折后30 min骨折端的出血基本穩(wěn)定，每組動(dòng)物均再以改良容量控制法[6]制備失血性休克模型，即前7 min內(nèi)以2.15 ml/(kg·min)的速度、后13 min內(nèi)以1.15 ml/(kg·min)的速度從右側(cè)股動(dòng)脈放血，使MAP降至35～45 mmHg，并維持該血壓水平1 h，則骨折伴失血性休克模型制備成功。放出的血液以采血袋收集，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速旋轉(zhuǎn)10 min后采集成分血，待復(fù)蘇時(shí)使用。骨折伴失血性休克模型制備成功后，C組不予救治；AR組輸注醋酸林格氏液，CR組采取成分輸血，按血漿與PRBC 1∶1的比例給予血制品，以維持收縮壓在90 mmHg(平均動(dòng)脈壓50 mmHg)左右，脈壓≥30 mmHg，尿量≥0.5 ml/(kg·h)。

1.2.2 觀察指標(biāo) 分別于放血前、放血后即刻及復(fù)蘇0、2、4、6 h 6個(gè)時(shí)間點(diǎn)(依次用T0～T5表示)抽取動(dòng)脈血及混合靜脈血，進(jìn)行血?dú)夥治?，采集各時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：心率(Heart rate，HR)、心指數(shù)(Cardiac index，CI)及全身血管阻力指數(shù)(System vascular resistance index，SVRI)，氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo):動(dòng)脈血乳酸(Lac)、混合靜脈血氧飽和度(Mixed venous oxygen saturation，SmvO2)、氧供(Oxygen delivery，DO2)、氧耗(Oxygen consumption，VO2)及氧攝取率(Oxygen extraction rate，O2ER)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 實(shí)驗(yàn)中的30只新西蘭大白兔的體重、身長、體表面積間的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組動(dòng)物一般情況比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué)的變化 各組HR均于模型建立后下降。與C組比較，T3時(shí)間點(diǎn)，AR、CR組的HR顯著升高(P<0.05)；與AR組比較，T5時(shí)間點(diǎn)CR組的HR明顯升高(P<0.05)，而其余時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。各組CI均于模型建立后驟降。與C組比較，T3時(shí)間點(diǎn)AR、CR組的CI顯著升高(P<0.05)；與AR組比較，T3～T5時(shí)間點(diǎn)CR組的CI明顯升高(P<0.05)，見表3。各組SVRI均于模型建立后增加，與C組比較，T3時(shí)間點(diǎn)AR、CR組的SVRI明顯降低(P<0.05)；與AR組比較，T3～T5時(shí)間點(diǎn)CR組的SVRI明顯降低(P<0.05)，見表4。T4、T5時(shí)點(diǎn)，C組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物處于瀕死狀態(tài)，其CI和SVRI無法準(zhǔn)確測量，因此本文未提供。

表2 三組動(dòng)物HR的變化(次/min)

表3 三組動(dòng)物CI的變化[L/(min·m2)]

表4 三組動(dòng)物SVRI的變化[dyne·s/(cm5·m2)]

2.3 氧動(dòng)力學(xué)變化 各組Lac均于模型建立后升高。與C組比較，AR、CR組Lac于T3時(shí)間點(diǎn)明顯下降(P<0.05)；與AR組比較，CR組Lac于T3～T5時(shí)間點(diǎn)明顯下降(P<0.05)，見表5。各組SmvO2均于模型建立后下降。與C組比較，AR、CR組SmvO2于T3時(shí)間點(diǎn)明顯升高(P<0.05)；與AR組比較，CR組SmvO2于T3～T5時(shí)間點(diǎn)明顯升高(P<0.05)，見表6。各組DO2均于模型建立后降低。與C組比較，AR組、CR組DO2于T3時(shí)間點(diǎn)明顯增加(P<0.05)；與AR組比較，CR組DO2于T3～T5時(shí)間點(diǎn)明顯增加(P<0.05)，見表7。與C組比較，AR、CR組VO2于T3時(shí)間點(diǎn)明顯增加(P<0.05)；與AR組比較，CR組VO2于T3～T5時(shí)間點(diǎn)明顯增加(P<0.05)，見表8。各組O2ER均于模型建立后升高。與C組比較，AR、CR組O2ER于T3時(shí)間點(diǎn)明顯下降(P<0.05)；與AR組組間比較，CR組O2ER于T3～T5時(shí)間點(diǎn)明顯下降(P<0.05)，見表9。于T4、T5時(shí)點(diǎn)，C組實(shí)驗(yàn)動(dòng)物處于瀕死狀態(tài)，其氧動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)無法準(zhǔn)確測量，因此本文未提供。

表5 三組動(dòng)物L(fēng)ac的變化

表6 三組動(dòng)物SmvO2的變化(%)

表7 三組動(dòng)物DO2的變化(ml/min)

表8 三組動(dòng)物VO2的變化

表9 三組動(dòng)物 O2ER的變化(%)

3 討論

在創(chuàng)傷性失血性休克中，ATP合成減少致氧供減少，細(xì)胞膜的鈉泵活性降低[7]，在圍術(shù)期治療中，及時(shí)且有效的液體復(fù)蘇有助于提高組織的氧供，使氧供與氧耗平衡得以恢復(fù)。本研究根據(jù)損傷控制性復(fù)蘇的要求，對2種不同復(fù)蘇液(晶體液和成分輸血)進(jìn)行比較，討論不同液體治療對創(chuàng)傷伴失血性休克后機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)和氧動(dòng)力學(xué)的影響。目前晶體液的選擇較多，有研究證實(shí)，輸入大量的乳酸鈉林格液可引起血乳酸的水平升高[8]，醋酸鈉林格液是一種新型的醋酸電解質(zhì)平衡液，該液體是目前唯一與血漿pH值相同的液體，也是目前液體晶體液中最接近細(xì)胞外液成分的液體。過量輸注氯化鈉可能引起高氯性代謝性酸中毒。如果溶液為醋酸林格液，則可避免發(fā)生高氯性代謝性酸中毒[9]，故本實(shí)驗(yàn)選用醋酸林格液作為復(fù)蘇液。成分輸血具有純度及濃度高、體積少、療效好、運(yùn)輸方便等優(yōu)點(diǎn)，完全可以有效地替代全血。研究表明，與全血相比，成分輸血可減少手術(shù)總用血量，從而達(dá)到節(jié)約用血的目的[1]。而輸血量的增加可增加抗凝的枸櫞酸輸入，健康人的肝臟能迅速代謝，對于嚴(yán)重創(chuàng)傷休克患者，輸注大量的血制品時(shí)，易引起枸櫞酸鈉中毒，伴隨著危及生命的低鈣以及進(jìn)展的凝血障礙[10]。同時(shí)，還增加輸血的不良反應(yīng)，如過敏、輸血性肺損傷、發(fā)熱以及感染等。故本實(shí)驗(yàn)選用成分血作為復(fù)蘇液。本實(shí)驗(yàn)從全血中采集成分血血漿和紅細(xì)胞，按一定比例進(jìn)行復(fù)蘇。有研究表明，血漿與PRBC常用比例為1∶1或1∶2[11]，但大量研究證實(shí)，高比例血漿復(fù)蘇可以提高患者的生存率[12]，故本實(shí)驗(yàn)采用血漿與PRBC 1∶1的比例復(fù)蘇。

雙側(cè)股骨干骨折并失血性休克能引起機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)改變，本實(shí)驗(yàn)觀察到，模型建立成功后外周血管阻力升高，采用不同液體復(fù)蘇后，早期由于代償反應(yīng)[13]，增加缺血組織灌注，心肌收縮力增加，CI增加，SVRI下降，左右心后負(fù)荷均下降。而行醋酸林格液復(fù)蘇后期，由于組織缺氧，發(fā)生無氧代謝，心肌收縮受抑制，外周血管強(qiáng)烈收縮，外周阻力增加，心輸出量下降。而成分輸血復(fù)蘇對機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的維持作用較穩(wěn)定。

雙側(cè)股骨干骨折休克后機(jī)體代謝率增加，血容量驟減，氧供減少，組織細(xì)胞通過增加氧攝取率來維持代謝。行液體復(fù)蘇早期，兩組心指數(shù)增加，氧供增加。而在醋酸林格液復(fù)蘇后期，CI雖然增加，但由于Hb并未恢復(fù)，組織攜氧能力總體減弱，組織氧供低于氧耗，不能滿足組織需要，Lac持續(xù)升高，氧供需平衡失調(diào)。而成分輸血后，Hb得以補(bǔ)充，SmvO2升高，氧供增加維持至較高水平，Lac下降，使機(jī)體缺氧的狀態(tài)得以改善。本研究實(shí)驗(yàn)動(dòng)物復(fù)蘇6 h后即處死，觀察復(fù)蘇液在短期內(nèi)的影響，并未觀察長期存活率，尚不足以說明此2種液體復(fù)蘇對雙側(cè)股骨干骨折休克兔的長期生存率存在差異。

綜上所述，對雙側(cè)股骨干骨折伴失血性休克患者，醋酸林格液和成分輸血復(fù)蘇能夠改善血流動(dòng)力學(xué)及氧動(dòng)力學(xué)，尤以成分輸血復(fù)蘇更趨于穩(wěn)定。