布魯菌病23例臨床特點及誤診誤治分析

李紅霞,劉 東,賈微微,邱德俊,胡瑞海,李新倫,黃志芳

布魯菌病是由布魯菌侵入機體引起的傳染-變態(tài)反應(yīng)性疾病，為人獸共患病[1]。布魯菌病在我國二十世紀(jì)五六十年代發(fā)病率最高，七八十年代下降，但九十年代又開始上升，從1993年的326例上升至2019年的44 036例，在全國各地均有發(fā)病[2]。布魯菌病全身各個臟器均可能受累，臨床表現(xiàn)多種多樣，可出現(xiàn)發(fā)熱、疲乏、多汗、關(guān)節(jié)腫痛、腰痛、臀區(qū)疼痛、皮疹、神經(jīng)痛及C反應(yīng)蛋白、紅細胞沉降率升高等，容易誤診為其他疾病[1,3]。本文回顧2009—2020年我院診治的布魯菌病23例的臨床資料，分析其臨床特點及與相關(guān)疾病鑒別診斷要點，探討其誤診誤治原因及防范措施，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組23例中男17例，女6例；年齡19～76(45.2±16.2)歲。病程1～360 d，<10 d 5例(21.7%)，10～30 d 8例(34.8%)，≥30 d 10例(43.5%)。職業(yè)：農(nóng)民11例，牧民、工人和干部各4例。流行病史：13例有牛羊直接接觸史；1例干部在采拾并生吃野菜后發(fā)病，采拾地曾有牛羊經(jīng)過；其他患者無明確流行病史。就診科室：感染內(nèi)科7例，風(fēng)濕科和呼吸科各6例，神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、骨科和泌尿外科各1例。

1.2臨床表現(xiàn) 本組23例中出現(xiàn)發(fā)熱22例(95.7%)，最高體溫>39℃18例；多汗14例(60.9%)；乏力12例(52.2%)；腰痛8例(34.8%)；關(guān)節(jié)腫痛8例(34.8%)，其中雙膝關(guān)節(jié)5例、手指小關(guān)節(jié)3例、腕關(guān)節(jié)1例、肩關(guān)節(jié)1例、胸鎖關(guān)節(jié)1例；頭痛6例(26.1%)；睪丸腫痛4例(17.4%)；皮疹4例(17.4%)；肌痛3例(13.0%)；外周神經(jīng)痛2例(8.7%)；葡萄膜炎1例(4.3%)。

1.3實驗室檢查 本組23例中血白細胞>10×109/L 6例(26.1%)，≤10×109/L 17例(73.9%)；中性粒細胞>0.80 5例(21.7%)；C反應(yīng)蛋白>8 mg/L 19例(82.6%)，其中>50 mg/L 9例(39.1%)。21例行紅細胞沉降率檢查，其中>20 mm/h 8例(38.1%)；19例行血清鐵蛋白檢查，其中>400 μg/L 10例(52.6%)；11例行降鈣素原檢查，未發(fā)現(xiàn)異常。12例行血培養(yǎng)，9例(75.0%)布魯菌陽性，均為馬爾他布魯菌，其中4例2次行血培養(yǎng)布魯菌陽性；培養(yǎng)7 d報告布魯菌陽性8例，1例前2次血培養(yǎng)報告蒼白桿菌陽性，第3次同時送血液及骨髓培養(yǎng)，培養(yǎng)6 d后同時回報馬爾他布魯菌陽性。21例行布魯菌抗體檢測，18例(85.7%)陽性；13例行抗核抗體檢測，1例(7.7%)陽性；10例行抗中性粒細胞胞漿抗體檢查、3例行抗環(huán)瓜氨酸肽抗體和5例行人類細胞抗原(HLA)-B27檢測均為陰性。

1.4誤診誤治情況 本組23例中14例曾誤診為其他疾病，誤診為感染性疾病8例，其中誤診為普通細菌感染7例，病毒感染1例，均給予經(jīng)驗性抗感染治療，效果不佳；誤診為風(fēng)濕性疾病6例，其中誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和風(fēng)濕性血管炎各2例，強直性脊柱炎和成人Still病各1例，4例給予糖皮質(zhì)激素治療，2例給予消炎鎮(zhèn)痛對癥處理，效果不佳。6例因發(fā)熱待查入院，病程1～10 d 4例，21和30 d各1例，發(fā)熱時給予對癥處理，未明確診斷。3例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已明確診斷為布魯菌病，但因治療不及時或不規(guī)律，導(dǎo)致病情遷延。23例中2例(誤診為普通細菌感染和強直性脊柱炎各1例)因腰痛行腰椎封閉治療。本組誤診誤治時間(80.2±121.6)d。

1.5確診、治療及預(yù)后 23例入我院后根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)布魯菌陽性和(或)布魯菌抗體檢測陽性等明確診斷布魯菌病。本組確診布魯菌病后，給予多西環(huán)素或米諾環(huán)素加利福平13例，其中2例聯(lián)合莫西沙星，2例聯(lián)合左氧氟沙星；左氧氟沙星加多西環(huán)素或米諾環(huán)素或利福平各1例；米諾環(huán)素加莫西沙星1例；多西環(huán)素加利福平、左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲口惡唑1例；多西環(huán)素加左氧氟沙星、復(fù)方磺胺甲口惡唑1例；單用米諾環(huán)素1例；療程6周～3個月，19例治愈，1例因雙眼葡萄膜炎導(dǎo)致失明。3例確診后轉(zhuǎn)入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，后失訪。

2 討論

2.1臨床特點 布魯菌病可累及全身各個系統(tǒng)和器官，呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、骨關(guān)節(jié)、脊柱、神經(jīng)、皮膚及肝、脾、淋巴結(jié)等均可受累，故臨床表現(xiàn)多種多樣,不同患者累及臟器不同，臨床表現(xiàn)各不相同，許多疾病臨床表現(xiàn)在該病患者均可見到，且病情輕重差異較大,非典型病例不少見[4]。該病潛伏期7～20 d，平均2周[4]；最常見癥狀包括發(fā)熱、多汗、乏力、關(guān)節(jié)腫痛和肌痛。布魯菌病典型熱型為波狀熱。本組出現(xiàn)發(fā)熱22例(95.7%)，最高體溫>39℃18例，僅有1例無發(fā)熱，但本組發(fā)熱病例均未描述熱型。本組出現(xiàn)多汗和乏力者較多,分別為14例(60.9%)和12例(52.2%)。布魯菌病關(guān)節(jié)受累主要發(fā)生在肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、骶髂關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)及脊柱，也可累及其他關(guān)節(jié)。本組出現(xiàn)腰痛8例(34.8%)；關(guān)節(jié)腫痛8例(34.8%)，其中雙膝關(guān)節(jié)5例、手指小關(guān)節(jié)3例、腕關(guān)節(jié)1例、肩關(guān)節(jié)1例、胸鎖關(guān)節(jié)1例。以往文獻中亦有布魯菌病累及胸鎖關(guān)節(jié)的報道[5]。布魯菌病男性泌尿生殖系統(tǒng)受累主要表現(xiàn)為睪丸腫痛，本組出現(xiàn)睪丸腫痛4例(17.4%)，其中1例以該癥狀為主要表現(xiàn)收入泌尿外科，故臨床上遇到睪丸腫痛的患者需要考慮到該病的可能。該病還可累及眼睛，有文獻報道21%的布魯菌病患者可出現(xiàn)眼睛受累，其中常見的是前葡萄膜炎(41%)和脈絡(luò)膜炎(32%)[6]。本組1例(4.3%)因雙眼葡萄膜炎導(dǎo)致失明。該病還可累及神經(jīng)系統(tǒng)，雖然少見，但是部分患者預(yù)后不良。本組出現(xiàn)外周神經(jīng)痛2例(8.7%)。孫亮和王佳偉[7]曾報道以視力下降為主要表現(xiàn)的神經(jīng)型布魯菌病6例。

2.2診斷及鑒別診斷 布魯菌病診斷方法：①病史：發(fā)病前與家畜或畜產(chǎn)品等有密切接觸史，或生活在布魯菌病流行區(qū)等。②臨床表現(xiàn)：有典型臨床癥狀和體征，如發(fā)熱、乏力、多汗、關(guān)節(jié)疼痛及睪丸、肝、脾、淋巴結(jié)增大等。③布魯菌血清凝集試驗陽性和(或)布魯菌培養(yǎng)陽性[4]。臨床上該病需要與以下疾病相鑒別。

2.2.1類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：布魯菌病患者常常出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是容易與其混淆的疾病之一。本組誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并給予糖皮質(zhì)激素治療2例。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為累及周圍關(guān)節(jié)的多系統(tǒng)性炎性自身免疫性疾病，特點為對稱性、多個周圍關(guān)節(jié)受累，累及手足小關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)，為持續(xù)進展的關(guān)節(jié)滑膜炎，出現(xiàn)抗環(huán)瓜氨酸肽抗體等特異性抗體；而布魯菌病一般為1個或數(shù)個關(guān)節(jié)受累，受累關(guān)節(jié)數(shù)少，缺乏對稱性，無典型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床表現(xiàn)，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體常陰性。本組3例行抗環(huán)瓜氨酸肽抗體檢測均陰性。目前，臨床上類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷主要采用2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，至少1個關(guān)節(jié)出現(xiàn)滑膜炎，且滑膜炎不是由其他疾病引起，評分≥6分可診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，評分標(biāo)準(zhǔn)：①受累關(guān)節(jié)：1個中大關(guān)節(jié)0分，2～10個中大關(guān)節(jié)1分，1～4個小關(guān)節(jié)2分，4～10個小關(guān)節(jié)3分，≥10個關(guān)節(jié)且至少1個為小關(guān)節(jié)5分；②血清學(xué)檢測：類風(fēng)濕因子或抗環(huán)瓜氨酸肽抗體均陰性0分，至少1項低效價陽性2分，至少1項高效價陽性3分；③滑膜炎持續(xù)時間：<6周0分，≥6周1分；④急性時相反應(yīng)物：C反應(yīng)蛋白和紅細胞沉降率均正常0分，1項或2項均升高1分。由上可見，多個關(guān)節(jié)尤其是小關(guān)節(jié)受累且相關(guān)抗體升高對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷意義較大。

2.2.2強直性脊柱炎：布魯菌病容易累及腰椎和骶髂關(guān)節(jié)[9]，故臨床上需要與強直性脊柱炎相鑒別。強直性脊柱炎主要為年輕男性發(fā)病，45歲以后很少發(fā)病，主要表現(xiàn)為炎性腰背痛、臀區(qū)疼痛、單或非對稱性少關(guān)節(jié)炎、肌腱端炎，多數(shù)患者HLA-B27陽性，骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)異常。其診斷需要依據(jù)家族史、臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)檢查[10]。目前，臨床上多采用以下強直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：①下腰背痛持續(xù)至少3個月，活動后改善，休息不緩解；②腰椎前后和側(cè)屈方向活動受限；③胸廓擴展范圍小于同年齡和性別人群正常值；④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級。具備④并同時具備①～③條中的任何1條可確診為強直性脊柱炎。從上述診斷標(biāo)準(zhǔn)可以看出，強直性脊柱炎的腰背痛為炎性腰背痛，活動后減輕，且很少出現(xiàn)發(fā)熱，高熱更少見。布魯菌病可見于各個年齡段，常出現(xiàn)發(fā)熱，腰痛為持續(xù)性，活動后不減輕，HLA-B27檢測陰性。本組5例行HLA-B27檢測均為陰性。

2.2.3成人Still?。撼扇薙till病最突出的表現(xiàn)為長期高熱，伴皮疹、關(guān)節(jié)腫痛和肌痛等，發(fā)熱時癥狀加重，熱退后癥狀減輕或消失，血白細胞、紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白和鐵蛋白升高。成人Still病臨床診斷需要除外其他發(fā)熱性疾病，故需要與布魯菌病相鑒別。臨床上時有將布魯菌病誤診為成人Still病的報道[12-13]。本組1例出現(xiàn)高熱、關(guān)節(jié)腫痛，并且出現(xiàn)熱退疹消的皮疹，酷似成人Still病臨床表現(xiàn)。另外，布魯菌病患者紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白和鐵蛋白升高常見，更增加其與成人Still病鑒別診斷的難度。然而，布魯菌病可表現(xiàn)為多汗和睪丸腫痛，實驗室檢查布魯菌抗體陽性或血培養(yǎng)陽性，可與成人Still病相鑒別。成人Still病糖皮質(zhì)激素治療效果明顯，而布魯菌病糖皮質(zhì)激素治療可導(dǎo)致病情加重，故臨床診斷成人Still病前要仔細篩查，以除外布魯菌病。

2.2.4普通細菌感染：布魯菌病患者多有發(fā)熱，以高熱為主，而發(fā)熱常見于普通細菌感染，故臨床醫(yī)生遇及發(fā)熱患者時首先考慮普通細菌感染。本組誤診為感染性疾病8例，其中誤診為普通細菌感染7例，病毒感染1例，均給予經(jīng)驗性抗感染治療，效果不佳。普通細菌感染首先要查找感染病灶，若患者出現(xiàn)發(fā)熱，給予經(jīng)驗性抗感染治療無好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后病情反復(fù)，常規(guī)檢查未發(fā)現(xiàn)病灶，就需要考慮特殊感染可能。普通細菌感染常常出現(xiàn)血白細胞及中性粒細胞升高，降鈣素原升高；而血白細胞升高在布魯菌病患者中所占比例偏低(3.0%～12.2%)[1]。本組血白細胞升高6例;11例行降鈣素原檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。

2.2.5其他感染：臨床上其他感染性疾病如病毒、真菌和結(jié)核感染也需要與布魯菌病相鑒別，最主要的鑒別手段是相關(guān)實驗室檢查及感染病灶查找。本組1例誤診為病毒感染。以往文獻中有布魯菌病誤診為結(jié)核感染的報道[14]。因此，對懷疑上述類似疾病患者及時行布魯菌病相關(guān)實驗室檢查非常重要。

2.3誤診誤治原因分析 ①對疾病認識不足：對布魯菌病認識不足，這是導(dǎo)致其誤診的主要原因。布魯菌病屬于人獸共患傳染性疾病，臨床上較普通感染少見，并且其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可累及全身各個系統(tǒng)、器官，加之部分患者無典型臨床表現(xiàn)，若接診醫(yī)生對其認識不足、未考慮到該病可能就不會行相關(guān)檢查，從而易導(dǎo)致誤診誤治[15-17]。本組14例即因就診初期接診醫(yī)生對該病認識不足、未考慮到該病可能，導(dǎo)致誤診。②未詳細詢問病史：臨床遇及布魯菌病患者時，若接診醫(yī)生未能詳細詢問病史，尤其是流行病史，易造成誤診。布魯菌病農(nóng)民或牧民多見，多有牛羊接觸史。本組農(nóng)民11例，牧民4例；13例有牛羊直接接觸史。臨床上遇及不明原因發(fā)熱的農(nóng)民或牧民，需要詢問流行病史，周圍人群患病情況也需要詢問。本組1例詢問病史發(fā)現(xiàn)家人確診布魯菌病，方考慮到本病可能。另外，臨床遇及類似本文患者時也需要詳細詢問發(fā)病誘因，因部分患者進食未煮熟牛羊肉或接觸污染物發(fā)病[18-19]。本組1例進食生野菜后發(fā)病，發(fā)病后缺乏典型臨床表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為高熱并一側(cè)頸部及耳后疼痛，后血培養(yǎng)2次布魯菌陽性方明確診斷。③鑒別診斷不細致：部分臨床醫(yī)師對類似本文患者進行診斷時未能仔細與其他類似疾病進行鑒別診斷，易誤診。以往文獻有布魯菌病誤診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或強直性脊柱炎的報道[15,20-21]。本組2例發(fā)病初期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎給予糖皮質(zhì)激素治療。④未反復(fù)進行布魯菌抗體檢測：臨床上雖然部分病例發(fā)病時接診醫(yī)生考慮到布魯菌病可能，但行布魯菌抗體檢測陰性，遂排除了該病。本組1例在外院就診時布魯菌抗體檢測陰性，按普通細菌感染治療發(fā)熱無好轉(zhuǎn)遂就診我院，入我院后再次行布魯菌抗體檢測陽性，同時血培養(yǎng)布魯菌陽性明確診斷。以往文獻中亦有類似報道[22]。⑤治療不規(guī)范：布魯菌病屬于特殊細菌感染，治療時間較長，部分患者雖然確診但是用藥時間短或不規(guī)范造成病情反復(fù)，甚至出現(xiàn)臟器受累導(dǎo)致病情加重和預(yù)后不良。本組3例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院已明確診斷為布魯菌病，但因治療不及時或不規(guī)律，導(dǎo)致病情遷延。

2.4防范誤診誤治措施 ①臨床醫(yī)生應(yīng)提高對布魯菌病認識，加強對相關(guān)知識學(xué)習(xí)。②對發(fā)熱患者，尤其是農(nóng)民或來自牧區(qū)患者，應(yīng)常規(guī)查布魯菌抗體，1次檢測陰性，不能完全排除本病，若仍高度懷疑，需重復(fù)檢測以排除。③血培養(yǎng)對布魯菌病診斷至關(guān)重要。臨床上對發(fā)熱患者應(yīng)常規(guī)行血培養(yǎng)，并且延長培養(yǎng)時間。④拓展診斷思維，仔細鑒別診斷。