小兒急腹癥誤診原因探析

丁慶光，劉冬霞

腹痛是兒童常見(jiàn)的一種臨床表現(xiàn)，也是兒童就診的主要原因。臨床上引起小兒腹痛的病因非常繁雜，既有內(nèi)科方面原因，又有外科方面疾病。由于部分常見(jiàn)病會(huì)以罕見(jiàn)癥狀首發(fā)，部分罕見(jiàn)病會(huì)有很常見(jiàn)臨床癥狀，這兩方面情況交叉存在，無(wú)疑給小兒外科醫(yī)師的診療工作帶來(lái)了巨大困難，這就要求臨床醫(yī)師去了解和認(rèn)識(shí)這些常見(jiàn)病的罕見(jiàn)臨床表現(xiàn)和部分罕見(jiàn)病的臨床特點(diǎn)，以減少或避免急腹癥患兒的誤診誤治。為此，本文回顧性分析小兒急腹癥誤診病例9例的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2010年8月—2020年8月因急腹癥來(lái)我院就診且曾誤診的年齡<14歲患兒作為研究對(duì)象，符合常見(jiàn)病有罕見(jiàn)臨床表現(xiàn)或罕見(jiàn)病有常見(jiàn)臨床表現(xiàn)這一特點(diǎn)。9例中男5例，女4例；年齡1.3個(gè)月～13歲；病程1～3 d。既往身體健康。

1.2臨床表現(xiàn) 本組9例均出現(xiàn)腹痛和惡心等腹部不適表現(xiàn)，5例為下腹部疼痛，2例為上腹部疼痛，1例為全腹疼痛，1例年齡較小，哭鬧嚴(yán)重；3例伴發(fā)熱；1例呼出氣體有異味。9例均無(wú)明顯呼吸困難。9例入院后均行血常規(guī)和血生化等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，血白細(xì)胞升高6例[(11.3～18.4)×109/L],C反應(yīng)蛋白升高4例(11～38 mg/L)；3例降鈣素原0.1～2.3 ng/ml。6例行腹部CT平掃，1例盆腔內(nèi)可見(jiàn)異常包塊，考慮左側(cè)卵巢畸胎瘤并扭轉(zhuǎn)；1例盆腔內(nèi)可見(jiàn)腫物考慮卵巢囊腫出血并扭轉(zhuǎn)。1例嬰兒有明顯腹脹，行腹部立位X線(xiàn)檢查可見(jiàn)明顯機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)，腹部CT檢查可見(jiàn)小腸內(nèi)有軟組織包塊。3例行胸部CT檢查2例可見(jiàn)右側(cè)胸腔積液并肺炎性改變。2例行生殖系統(tǒng)B超檢查顯示右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)壞死。

1.3誤診情況 本組9例就診初期誤診為急性闌尾炎6例，腸梗阻、卵巢畸胎瘤和卵巢囊腫出血并扭轉(zhuǎn)各1例。誤診時(shí)間1 h～1周。

1.4確診及治療 本組9例中曾誤診為急性闌尾炎2例，其中1例行闌尾切除手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難，行胸部CT檢查確診右側(cè)胸腔積液并肺炎；1例行胸部CT檢查確診右側(cè)胸腔積液并肺炎，2例確診后均給予抗感染治療，皆恢復(fù)良好。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診誤診為急性闌尾炎青春期患兒2例，給予抗感染治療1 d后就診我院，行生殖系統(tǒng)B超檢查提示右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)壞死，行右側(cè)睪丸壞死切除術(shù)，術(shù)后病理檢查診斷為右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)壞死，術(shù)后恢復(fù)良好。誤診為急性闌尾炎1例行血生化檢查后確診糖尿病酮癥酸中毒，給予相應(yīng)治療，效果良好。誤診為急性化膿性闌尾炎1例，第1次腹腔鏡手術(shù)探查見(jiàn)大網(wǎng)膜與前腹壁粘連嚴(yán)重，給予松解粘連，診斷為原發(fā)性腹膜炎，給予抗感染治療后病情好轉(zhuǎn)；2周后再次發(fā)病行感染病灶切除手術(shù)，術(shù)后病理檢查確診為臍尿管囊腫并感染，術(shù)后恢復(fù)良好。誤診為腸梗阻1例行回腸腫瘤切除腸吻合術(shù)，術(shù)后病理檢查診斷為回腸先天性纖維肉瘤，術(shù)后恢復(fù)良好，未行化療，現(xiàn)仍在隨訪(fǎng)中。誤診為左側(cè)卵巢畸胎瘤1例為10歲女孩，行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理檢查診斷為左側(cè)卵巢無(wú)性細(xì)胞瘤，術(shù)后恢復(fù)良好，未進(jìn)行化療，現(xiàn)定期隨訪(fǎng)中。誤診為卵巢囊腫出血并扭轉(zhuǎn)1例行手術(shù)治療，術(shù)中明確診斷為卵巢黃體破裂，行破裂卵巢縫合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。

2 討論

急腹癥是腹腔、盆腔或腹膜后組織和臟器發(fā)生了急劇病理變化，從而產(chǎn)生腹部癥狀和體征，同時(shí)伴有全身反應(yīng)的臨床綜合征，以腹痛、惡心、嘔吐伴或不伴發(fā)熱為主要癥狀。臨床上引起小兒急腹癥的常見(jiàn)病因包括外科性病變?nèi)缂毙躁@尾炎和腸梗阻等約占24%；器質(zhì)性病變?nèi)缂毙砸认傺缀拖詽兊燃s占40%；功能性病變?nèi)缒c絞痛、腸套疊和精神性腹痛等約占27%；其他方面疾病占比約9%[1]。由于急腹癥病因較多，尤其是兒童患者，臨床表現(xiàn)不典型，查體不配合，這給臨床診斷工作帶來(lái)了巨大挑戰(zhàn)，也給臨床誤診或延誤治療帶來(lái)了可能[2-3]。以最常見(jiàn)的急性闌尾炎為例，20%～40%的早期闌尾炎患兒被漏診、誤診或延遲治療，從而導(dǎo)致闌尾穿孔、闌尾周?chē)撃[和腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生[4]。因此，如何降低急腹癥患兒誤診率是現(xiàn)臨床面臨的重要課題。為提高小兒急腹癥的診療水平，本文對(duì)小兒急腹癥誤診病例9例的臨床資料進(jìn)行分析如下。

肺炎是兒童常見(jiàn)病和多發(fā)病，一般有發(fā)熱和咳嗽、咳痰等癥狀，胸部聽(tīng)診可聞及干濕性啰音，胸部X線(xiàn)檢查可見(jiàn)肺紋理改變。然而，兒童肺炎可有不同表現(xiàn)形式，開(kāi)始可僅表現(xiàn)為腹痛[5]，部分患兒可有頭痛和惡心等，這可能與感染的病原菌種類(lèi)等有關(guān)[6]。本組2例因間斷上腹部疼痛加重伴發(fā)熱1 d就診，無(wú)咳嗽、咳痰及呼吸困難等不適，查血白細(xì)胞明顯升高，腹部查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征，皆初步診斷為急性闌尾炎，其中1例行闌尾切除術(shù)，術(shù)后2 d患兒出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽及胸悶、呼吸困難等表現(xiàn)，行胸部CT檢查可見(jiàn)右側(cè)胸腔積液，右肺下葉炎性改變。2例均經(jīng)胸部CT檢查確診，由于胸腔積液不多，未行胸腔閉式引流，給予抗感染治療10 d后患兒恢復(fù)良好。部分胸部疾病可能會(huì)刺激膈肌引起上腹部不適，表現(xiàn)為惡心和嘔吐等腹部為主的癥狀，但腹部查體一般無(wú)明顯陽(yáng)性體征。因此，臨床上對(duì)出現(xiàn)腹部疼痛的患兒診斷闌尾炎時(shí)要慎重，胸部查體是必要的，忽視胸部查體是導(dǎo)致其誤診的重要原因；同時(shí)有必要完善胸腹部CT檢查，胸腹部CT檢查對(duì)此類(lèi)疾病診斷具有較高敏感度和特異度[7]。轉(zhuǎn)移性右下腹痛是診斷急性闌尾炎的必備條件，如患者不具備該條件，有必要行其他醫(yī)技檢查進(jìn)一步進(jìn)行診斷，這樣才能避免嚴(yán)重急腹癥如主動(dòng)脈夾層[8]、非妊娠子宮內(nèi)膜異位癥[9]和大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)[10]等誤診誤治。

睪丸扭轉(zhuǎn)以嬰兒期和青春期兩個(gè)年齡段最常見(jiàn)。睪丸雖然為外在器官，查體相對(duì)容易，但是臨床上成功挽救發(fā)生扭轉(zhuǎn)的睪丸卻比較少見(jiàn)。嬰兒期睪丸扭轉(zhuǎn)部分在宮內(nèi)就已經(jīng)發(fā)生了扭轉(zhuǎn)，出生后陰囊可有腫脹，觸摸睪丸較硬，由于壞死時(shí)間較長(zhǎng)，故陰囊是否壓痛不是診斷嬰兒期睪丸扭轉(zhuǎn)的必備體征，臨床易誤診。青春期發(fā)生睪丸扭轉(zhuǎn)患兒也容易被誤診，分析原因可能包括兩個(gè)方面：一方面右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)后放射性引起右下腹疼痛，患兒不能明確定位，極易誤診為急性闌尾炎[11]；另一方面多數(shù)患兒缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)常識(shí)，加之部分患兒性格內(nèi)向，思想觀念相對(duì)保守，陰囊處疼痛羞于表達(dá)，故意隱瞞右側(cè)睪丸疼痛病史，導(dǎo)致就診不及時(shí)或就診時(shí)誤導(dǎo)醫(yī)師診斷和治療[12]。本組2例均于青春期發(fā)病，皆以右下腹疼痛就診，發(fā)病初期就診當(dāng)?shù)卦\所誤診為急性闌尾炎，給予抗感染治療1 d后病情仍不見(jiàn)緩解遂來(lái)我院，其中1例入我院后仍未訴說(shuō)有右側(cè)睪丸疼痛，經(jīng)仔細(xì)查體發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰囊增大，右側(cè)睪丸抬舉疼痛陽(yáng)性，考慮右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)，行生殖系統(tǒng)B超檢查進(jìn)一步明確診斷。2例均行急診手術(shù)見(jiàn)右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)壞死并切除。提示臨床上首先應(yīng)加強(qiáng)對(duì)廣大基層醫(yī)生和青少年進(jìn)行宣傳培訓(xùn)，提高其對(duì)該病認(rèn)識(shí)，同時(shí)接診醫(yī)師詢(xún)問(wèn)病史應(yīng)該注意保護(hù)患兒隱私，以消除患兒顧慮，并對(duì)患兒和(或)其家長(zhǎng)提供的病史進(jìn)行篩選判斷，當(dāng)遇及患兒出現(xiàn)下腹部疼痛時(shí)應(yīng)考慮到睪丸方面疾病引起放射性疼痛可能，常規(guī)檢查雙側(cè)陰囊是否有壓痛，從而減少或避免此類(lèi)疾病誤診誤治。

1型糖尿病是胰島素絕對(duì)依賴(lài)型糖尿病，多發(fā)生在兒童和青少年，起病急，由于體內(nèi)胰島素絕對(duì)不足，容易發(fā)生酮癥酸中毒，可以腹痛和嘔吐等急腹癥癥狀就診[13-14]。酮癥酸中毒進(jìn)展迅速，患者短時(shí)間內(nèi)可能出現(xiàn)昏迷或休克，是一種內(nèi)科急危重癥?；颊甙l(fā)生酮癥酸中毒時(shí)，體內(nèi)酸性物質(zhì)增多，刺激腹腔內(nèi)臟層腹膜引起腹痛癥狀[15]。本組1例糖尿病酮癥酸中毒以劇烈腹痛為首發(fā)癥狀就診，既往身體健康，查體腹部無(wú)明顯陽(yáng)性體征，患兒深大呼吸，呼出氣體有爛蘋(píng)果味，這是典型的癥狀和體征分離現(xiàn)象，后行血生化檢查確診為1型糖尿病酮癥酸中毒，轉(zhuǎn)小兒內(nèi)科行進(jìn)一步規(guī)范治療。提示臨床醫(yī)生對(duì)診斷不明的急腹癥患兒，應(yīng)將血糖和血電解質(zhì)檢查作為必要篩查項(xiàng)目，同時(shí)應(yīng)該盡力掌握內(nèi)科疾病臨床特點(diǎn)，對(duì)癥狀和體征分離現(xiàn)象引起重視，必要時(shí)請(qǐng)小兒內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助診斷和治療，以減少或避免出現(xiàn)誤診誤治。

臍尿管囊腫為一種少見(jiàn)的先天性臍尿管殘余畸形，是臍部與膀胱頂之間兩端閉塞的臍尿管結(jié)構(gòu)，該囊腫一般無(wú)明顯不適，但隨著囊腫在腹壁內(nèi)存留時(shí)間延長(zhǎng)，有出現(xiàn)感染可能。雖然大齡兒童臍尿管囊腫并感染很罕見(jiàn)，但是在急腹癥和復(fù)發(fā)性腹痛的鑒別診斷中應(yīng)考慮到該病[16-17]。本組1例以下腹部疼痛并發(fā)熱3 d入院，查體可見(jiàn)下腹部皮膚顏色正常，皮溫不高，下腹部腹肌緊張，壓痛明顯，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示血白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白和降鈣素原均明顯升高，行腹部CT檢查可見(jiàn)內(nèi)側(cè)腹壁包裹性軟組織影，其內(nèi)可見(jiàn)少量鈣化灶，初步診斷為急性化膿性闌尾炎，行腹腔鏡手術(shù)探查見(jiàn)闌尾良好，大網(wǎng)膜與前腹壁廣泛粘連，術(shù)中考慮為原發(fā)性腹膜炎，術(shù)中松解粘連，術(shù)后給予抗感染治療5 d，患兒腹痛明顯好轉(zhuǎn)，體溫正常，出院。出院后2周，患兒再次出現(xiàn)腹痛和發(fā)熱，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，但仍有反復(fù)，下腹壁皮膚出現(xiàn)發(fā)紅，皮溫升高，行腹部B超檢查可見(jiàn)局部炎性腫物，不能明確引起感染的病因，再次手術(shù)探查見(jiàn)臍尿管囊腫并感染，行感染病灶切除手術(shù)，術(shù)后病理檢查證實(shí)診斷，術(shù)后恢復(fù)良好。臍尿管囊腫在嬰幼兒期是常見(jiàn)病，一般不容易出現(xiàn)誤診。然而，當(dāng)年齡稍大兒童出現(xiàn)臍尿管囊腫并感染時(shí)，早期與闌尾炎體征非常相似，由于開(kāi)始為內(nèi)側(cè)腹壁感染，大網(wǎng)膜與其粘連成團(tuán)，腹部查體類(lèi)似闌尾周?chē)撃[，故容易誤診為急性闌尾炎而延誤治療。嚴(yán)格掌握該病病灶在下腹正中腹壁這一重要特點(diǎn)并結(jié)合腹部CT和B超檢查明確病灶與皮膚距離即可將該病與闌尾周?chē)撃[進(jìn)行鑒別，從而減少或避免誤診。

先天性纖維肉瘤是一種軟組織腫瘤，以軀干和四肢為常見(jiàn)發(fā)病部位，回腸先天性纖維肉瘤臨床非常罕見(jiàn)。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)嬰兒回腸先天性纖維肉瘤的相關(guān)文獻(xiàn)非常少，國(guó)外僅有幾十例嬰兒腸道先天性纖維肉瘤的個(gè)案報(bào)道，多因消化道穿孔和腸梗阻進(jìn)行手術(shù)探查時(shí)發(fā)現(xiàn)[18-19]。本組1例回腸先天性纖維肉瘤以急性腸梗阻為主要表現(xiàn)，急診行手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)距回盲部30 cm處回腸腔內(nèi)有一直徑2.5 cm的質(zhì)韌腫物，邊界清，腫物完全堵塞管腔，周?chē)c系膜淋巴結(jié)未見(jiàn)明顯增大，術(shù)中不能明確腫物性質(zhì)，遂在距腫物外緣3 cm處行相應(yīng)腸管切除腸吻合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后病理檢查診斷為回腸先天性纖維肉瘤。查閱文獻(xiàn)可知腸道先天性纖維肉瘤在胎兒期就已經(jīng)發(fā)病，臨床表現(xiàn)以急腹癥表現(xiàn)如腸梗阻和消化道穿孔為主。由于先天性纖維肉瘤惡性程度較低，一般為局部浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，較少出現(xiàn)早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，完整手術(shù)切除是常用治療方法，只要切緣未見(jiàn)瘤細(xì)胞，術(shù)后可以不進(jìn)行化療[19]。由于該病是一種罕見(jiàn)病，故術(shù)前很難確診。因此，臨床遇及年齡<5個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腸梗阻或腸穿孔表現(xiàn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃腸道不明性質(zhì)實(shí)性腫物患兒時(shí)，要考慮到先天性纖維肉瘤可能，由于該病瘤體不大，建議按照惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式進(jìn)行切除，這樣既不會(huì)對(duì)患兒造成很大傷害，又不需要再次手術(shù)治療，如能一期手術(shù)完整切除腫瘤，一般不需要化療。

本組1例10歲女孩因急腹癥就診誤診為左側(cè)卵巢畸胎瘤，行腫瘤切除術(shù)，術(shù)后病理檢查診斷為左側(cè)卵巢無(wú)性細(xì)胞瘤。卵巢無(wú)性細(xì)胞瘤為低度惡性生殖細(xì)胞腫瘤，單側(cè)發(fā)病率占卵巢腫瘤的1%，腫瘤有完整包膜，一般預(yù)后良好，5年生存率約90%[20]。在治療方面，由于卵巢腫瘤較少侵犯對(duì)側(cè)卵巢且惡性程度較低，故手術(shù)治療以保護(hù)對(duì)側(cè)卵巢和保證生育功能為原則[20-21]。目前，有學(xué)者認(rèn)為卵巢腫瘤患兒化療和放療對(duì)卵巢損傷極大,臨床可應(yīng)用新的卵子冷凍技術(shù)來(lái)彌補(bǔ)這種損傷[22]。由于對(duì)無(wú)性細(xì)胞瘤臨床特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不夠深入，且對(duì)其影像學(xué)特征了解較少，加之無(wú)性細(xì)胞瘤瘤體扭轉(zhuǎn)后部分組織壞死出血等干擾B超及CT圖像，從而易導(dǎo)致誤診。兒童卵巢畸胎瘤大部分為良性腫瘤，CT檢查可見(jiàn)瘤體內(nèi)有明顯鈣化影，瘤體內(nèi)組織密度不均，這是診斷良性畸胎瘤的必備條件，掌握這個(gè)影像特點(diǎn)可以減少卵巢畸胎瘤的誤診。

卵巢扭轉(zhuǎn)是兒科比較少見(jiàn)的急腹癥，占兒童腹痛原因的2.7%，卵巢扭轉(zhuǎn)可發(fā)生在所有年齡女性中，約15%的卵巢扭轉(zhuǎn)發(fā)生在幼兒或青少年[23-24]。附件區(qū)腫瘤是導(dǎo)致卵巢扭轉(zhuǎn)的重要原因[25]。雖然超聲是卵巢扭轉(zhuǎn)首選檢查方法[26],但是超聲檢查對(duì)卵巢扭轉(zhuǎn)診斷的敏感度為70%，特異度為87%，假陽(yáng)性率為29.6%，故不能單純依靠超聲檢查對(duì)卵巢扭轉(zhuǎn)進(jìn)行診斷[27]。本組1例卵巢黃體破裂，行超聲檢查考慮卵巢囊腫出血并扭轉(zhuǎn)，但術(shù)中探查并未見(jiàn)扭轉(zhuǎn)，這與以往文獻(xiàn)報(bào)道超聲檢查懷疑卵巢扭轉(zhuǎn)經(jīng)腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)50%未出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)[28]的結(jié)果是相符的。近年性早熟發(fā)病率有升高趨勢(shì)，故臨床遇及年齡>10歲女孩出現(xiàn)下腹部疼痛時(shí)除了需考慮卵巢扭轉(zhuǎn)外，卵巢黃體破裂甚至宮外孕等情況也應(yīng)該引起重視，卵巢黃體破裂在青少年中盡管罕見(jiàn)，但其也是兒童急腹癥鑒別診斷內(nèi)容之一[29]。本組1例11歲女孩，因腹痛加重1 d就診，入院后行腹部B超及CT檢查均考慮卵巢囊腫出血并扭轉(zhuǎn)，患兒下腹部固定壓痛明顯，故急診行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)盆腔積血約30 ml，右側(cè)卵巢增大明顯，未見(jiàn)扭轉(zhuǎn)，局部可見(jiàn)破潰出血，卵巢內(nèi)有血腫，考慮卵巢黃體破裂，行破裂卵巢縫合術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。黃體破裂是成年女性常見(jiàn)急腹癥，一般出現(xiàn)在月經(jīng)前1周左右，生殖系統(tǒng)B超檢查可見(jiàn)盆腔積液這一特點(diǎn)可協(xié)助診斷。目前，臨床上一般年齡<14歲的急腹癥患兒均由小兒普通外科醫(yī)師接診，小兒普通外科醫(yī)師多對(duì)婦科方面疾病認(rèn)識(shí)比較淺薄，容易造成誤診。因此，明確女孩急性盆腔疼痛病因在臨床上非常具有挑戰(zhàn)性，尤其是10歲以上女孩，故對(duì)此類(lèi)患兒在掌握部分疾病與年齡具有一定相關(guān)性基礎(chǔ)上充分借助血人絨毛膜促性腺激素及腹部B超等檢查來(lái)進(jìn)行綜合判斷，可減少對(duì)婦科疾病誤診誤治。

綜上所述，急腹癥是兒童常見(jiàn)腹部臨床表現(xiàn)，臨床上急腹癥的病因較多，本文報(bào)告的幾種疾病均容易引起誤診誤治。臨床上導(dǎo)致小兒急腹癥誤診的原因在于常見(jiàn)病的罕見(jiàn)臨床表現(xiàn)和罕見(jiàn)病的常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，全面熟練掌握可能引起急腹癥的疾病譜是預(yù)防小兒急腹癥誤診誤治的根本。通過(guò)對(duì)本文病例進(jìn)行總結(jié)分析，希望可引起小兒外科醫(yī)師和廣大基層醫(yī)師對(duì)小兒急腹癥的重視，提高小兒急腹癥鑒別診斷能力并增強(qiáng)防范誤診誤治意識(shí)。