南通縣域醫(yī)聯(lián)體連續(xù)醫(yī)療服務(wù)提供路徑與策略

翟高峰，張巧云，丁國(guó)敏，吉 鵬，嚴(yán)榮華

（1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001；2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院分院，江蘇 南通 226001）

隨著我國(guó)人口的老齡化，慢性病病人急劇增加，病人對(duì)連續(xù)醫(yī)療服務(wù)的需求日益迫切。國(guó)家衛(wèi)生健康委在《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的通知》和《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃2018-2020年的通知》中提出，以醫(yī)聯(lián)體為載體，提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，以滿足病人的醫(yī)療服務(wù)需求。為此，縣域醫(yī)聯(lián)體應(yīng)運(yùn)而生。由于縣域醫(yī)聯(lián)體還處于實(shí)踐探索階段，沒有建立雙向轉(zhuǎn)診的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和制度，缺少信息共享平臺(tái)等問題，在一定程度上限制了連續(xù)醫(yī)療服務(wù)的提供[1]。因此，優(yōu)化縣域醫(yī)聯(lián)體連續(xù)醫(yī)療服務(wù)的路徑十分必要。本文在南通縣域醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行狀況調(diào)查基礎(chǔ)上，探索連續(xù)醫(yī)療服務(wù)的改進(jìn)策略，報(bào)道如下。

1 南通縣域醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行現(xiàn)狀

縣域醫(yī)聯(lián)體是建立在村衛(wèi)生室基礎(chǔ)上以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為樞紐的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，開展各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間資源整合和上下聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)[2]。南通各縣域基本成立了以縣（市）人民醫(yī)院和中醫(yī)院為"龍頭"的醫(yī)聯(lián)體，以專家坐診、雙向轉(zhuǎn)診、指導(dǎo)手術(shù)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、教學(xué)查房、病例會(huì)診、影像讀片等方式進(jìn)行人才培養(yǎng)和技術(shù)支持，為百姓提供可及化的醫(yī)療服務(wù)。

對(duì)南通地區(qū)的4 個(gè)縣市人民醫(yī)院及部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行調(diào)研，發(fā)現(xiàn)南通縣域醫(yī)聯(lián)體服務(wù)體系取得一定成效，如部分優(yōu)質(zhì)資源下沉到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及技術(shù)、人才的幫扶使居民在基層獲得了較為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的轉(zhuǎn)診，減少了居民在上級(jí)醫(yī)院就診的等候時(shí)間，獲得較高效率的診療服務(wù)；醫(yī)保政策的引導(dǎo)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間報(bào)銷比例的劃定，有助于降低醫(yī)療費(fèi)用的支出。

南通縣域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)初步為病人提供了較為便捷、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，但整個(gè)體系還處于碎片化管理狀況，連續(xù)醫(yī)療服務(wù)的實(shí)施仍具有相當(dāng)?shù)木窒扌裕罕娋歪t(yī)問題未得到根本性緩解，表現(xiàn)在雙向轉(zhuǎn)診只轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下，重形式輕內(nèi)容；相關(guān)的配套支持政策還不夠完善[3]；沒有統(tǒng)一、切實(shí)有效的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)、程序和監(jiān)督辦法[4]；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員素質(zhì)參差不齊等[5]。

綜上，真正意義上全程、負(fù)責(zé)的雙向轉(zhuǎn)診制度還未建立起來，為病人實(shí)施連續(xù)醫(yī)療服務(wù)更無從談起。

2 連續(xù)醫(yī)療服務(wù)缺失的原因分析

根據(jù)南通縣域醫(yī)聯(lián)體調(diào)查結(jié)果，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，造成連續(xù)醫(yī)療服務(wù)缺失的原因主要包括兩個(gè)方面：一是衛(wèi)生服務(wù)的提供方面。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利思維[6]及對(duì)雙向轉(zhuǎn)診的重視程度不足、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位與分工協(xié)作不明確、獎(jiǎng)懲制度不完善等因素制約了縣（市）人民醫(yī)院落實(shí)分級(jí)診療制度的積極性，影響了連續(xù)醫(yī)療服務(wù)的提供。

基層醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平不高，績(jī)效考核、職稱晉升與開展分級(jí)診療、提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)關(guān)聯(lián)度不大影響了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參與度。二是病人方面。經(jīng)濟(jì)能力、健康行為意識(shí)、對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的認(rèn)可程度及交通便利情況直接影響到病人的就醫(yī)選擇[7]。

3 縣域醫(yī)聯(lián)體連續(xù)醫(yī)療服務(wù)提供路徑與策略

3.1 明確保障機(jī)制

一是有組織保障。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視，明確責(zé)任人及其職責(zé)。二是有機(jī)構(gòu)保障。醫(yī)聯(lián)體成員單位層級(jí)清晰，構(gòu)成合理，特點(diǎn)突出，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。三是有經(jīng)費(fèi)保障。財(cái)政專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)保障到位。四是有制度保障。包括管理制度、績(jī)效考核制度等明確管理導(dǎo)向。

3.2 明確功能定位

落實(shí)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位對(duì)推進(jìn)分級(jí)診療十分必要?？h域醫(yī)聯(lián)體作為推進(jìn)分級(jí)診療的重要形式[8]，要明確好各成員單位的功能定位，縣（市）人民醫(yī)院為區(qū)域的醫(yī)療核心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為縣域醫(yī)聯(lián)體的主要參與者，探索區(qū)域醫(yī)療資源的一體化管理模式，形成首診在基層、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療體系，保持醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和互補(bǔ)性，逐步形成有序就醫(yī)的層級(jí)就診模式。

3.3 注重人才培養(yǎng)與共享

提升基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平是保障基層首診的前提。通過提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇，提供外出培訓(xùn)、繼續(xù)教育、縣（市）人民醫(yī)院優(yōu)質(zhì)人才下沉和骨干人才傳幫帶等措施，改善基層醫(yī)務(wù)人員不足和人才質(zhì)量不高等問題?？h（市）人民醫(yī)院定期對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)培訓(xùn), 接收來自醫(yī)聯(lián)體成員單位的業(yè)務(wù)骨干免費(fèi)進(jìn)修。借助大醫(yī)院的人才和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，利用信息化，把規(guī)范的診療技術(shù)普及到基層，提高基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力。

3.4 探索慢病共管，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化

開展單病種臨床路徑管理，以慢病管理信息化為突破口，為患者提供健康教育、疾病預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)、護(hù)理等連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，完整記錄健康信息。

3.5 加快信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)信息共享

信息系統(tǒng)互聯(lián)互通是縣域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，保障各項(xiàng)業(yè)務(wù)順利開展的基礎(chǔ)[9]。加大信息化投入，對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位現(xiàn)有信息系統(tǒng)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化改造，兼容各端口，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部預(yù)約診療、處方流動(dòng)、轉(zhuǎn)診、會(huì)診等業(yè)務(wù)流程的整合及病歷資料信息的共享，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)對(duì)業(yè)務(wù)功能的支撐作用。

3.6 調(diào)整醫(yī)療保障政策

醫(yī)保支付方式的改革是解決醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診問題的重要杠桿[10]。探索實(shí)施按病種付費(fèi)，合理測(cè)算病人急性期在醫(yī)院住院的費(fèi)用和康復(fù)期在社區(qū)治療的費(fèi)用, 醫(yī)保管理部門以此分別向醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。

3.7 明確醫(yī)聯(lián)體內(nèi)連續(xù)醫(yī)療服務(wù)過程中轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)與流程

在醫(yī)聯(lián)體內(nèi), 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該明確各自職責(zé), 加強(qiáng)分工與協(xié)作, 共同為病人的健康服務(wù)。建立雙向轉(zhuǎn)診、檢驗(yàn)檢查綠色通道等一系列機(jī)制，成立遠(yuǎn)程影像、病理、心電、醫(yī)學(xué)超聲等診斷中心，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)做到資源共享, 結(jié)果互認(rèn)。

3.8 完善監(jiān)管與考核制度

政府應(yīng)加強(qiáng)縣域醫(yī)聯(lián)體規(guī)劃，遵循市場(chǎng)規(guī)律，建立縣域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)不同級(jí)別成員單位的同向激勵(lì)機(jī)制，以分級(jí)診療為導(dǎo)向，結(jié)合縣域醫(yī)聯(lián)體特點(diǎn)，制定科學(xué)合理的績(jī)效考評(píng)體系[11]。定期組織專家對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)成員單位開展連續(xù)醫(yī)療服務(wù)的情況進(jìn)行檢查，確保各級(jí)成員單位能夠認(rèn)真落實(shí)分級(jí)診療制度，切實(shí)提供優(yōu)質(zhì)高效的連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。

4 體會(huì)

醫(yī)聯(lián)體政策是否能得到廣大人民群眾的認(rèn)可，很大程度上取決于人民群眾接受連續(xù)醫(yī)療服務(wù)的可及性和質(zhì)量。促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉可以解決縣域醫(yī)療服務(wù)體系布局不完善、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足和配置不合理等問題，推動(dòng)落實(shí)分級(jí)診療制度[12]，引導(dǎo)群眾基層首診，就近就醫(yī)。以技術(shù)、醫(yī)務(wù)、管理、資產(chǎn)為紐帶，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分工配合、資源共享、協(xié)同發(fā)展，真正實(shí)現(xiàn)"基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)"的局面[13]。連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)過程中每一個(gè)成員單位定位不同，但都圍繞著疾病的預(yù)防、診治、康復(fù)護(hù)理為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制體系建設(shè)，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體連續(xù)醫(yī)療服務(wù)各環(huán)節(jié)的醫(yī)療質(zhì)量控制，推動(dòng)基層醫(yī)療質(zhì)量有效提升，保障醫(yī)療安全。同時(shí)，還需要各級(jí)政府出臺(tái)配套政策，其中加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員人才隊(duì)伍建設(shè)是強(qiáng)基層的重點(diǎn)。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)以信息化為手段，以醫(yī)聯(lián)體作為分級(jí)診療的平臺(tái)和抓手，提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)，形成患者有序流動(dòng)、醫(yī)療資源按需調(diào)配、醫(yī)療服務(wù)一體化的分級(jí)診療格局。