精準護膚之問題皮膚防治的臨床路徑

吳涵純，丁 慧

（1.廣州中醫(yī)藥大學針灸康復臨床醫(yī)學院，廣州 廣東 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院皮膚科，廣州 廣東 510000）

1 精準護膚的淵源

1.1 問題皮膚的現(xiàn)狀及思考

問題皮膚，是指因皮膚屏障功能受損，以致皮膚屏障維持皮膚內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和抵御外界傷害刺激的能力降低，而出現(xiàn)敏感性皮膚、玫瑰痤瘡、濕疹、特異性皮炎等各種皮膚問題，其以皮膚泛紅、瘙癢、灼熱、疼痛為主要癥狀。

三十年多來，吾師丁慧教授投身于問題皮膚的診療工作。在臨床工作中，丁慧教授發(fā)現(xiàn)，近年來醫(yī)學發(fā)展突飛猛進，而問題皮膚患者仍與日俱增，且纏綿難愈者亦不少，隨著皮膚問題而帶來的煩躁、焦慮、自卑、抑郁等負面情緒，已然對患者的工作生活造成不容忽視的負面影響，問題皮膚的防治是臨床上亟需解決的一大難題。

不同于其他皮膚病，問題皮膚的防治暫未有完善的臨床路徑。目前臨床皮膚科醫(yī)生針對問題皮膚的處理多為對癥治療，即內(nèi)服、外用藥物或（和）使用現(xiàn)代醫(yī)療器械，通過抑制皮膚的炎癥反應，以緩解其紅、癢、熱、痛等癥狀。通過治療，患者的癥狀雖可得到暫時緩解，但仍反復發(fā)作，難以根治。

究其根本，問題皮膚是由于皮膚屏障功能受損所導致的皮膚問題，而藥物與醫(yī)療器械的使用，只是暫時抑制炎癥反應，并沒有對受損的皮膚屏障功能進行針對性治療，為治標不治本。對此，丁慧教授認為，皮膚屏障功能修護的缺失，是臨床上問題皮膚治療的一大漏洞，重視皮膚屏障功能的修護對有效解決問題皮膚起著至關重要的作用。

1.2 皮膚屏障與精準護膚

皮膚屏障是皮膚的第一道防線，由角質(zhì)層與皮脂膜共同組成。角質(zhì)層中有序排列的角質(zhì)細胞和細胞間脂質(zhì)，共同形成穩(wěn)定的磚墻結構[1]，以防止皮膚水分流失，保持角質(zhì)層適當?shù)暮?，維持皮膚屏障的基本結構和功能活動[2]。皮脂膜則如同墻面,覆蓋于角質(zhì)層之上。皮脂膜主要由皮脂腺分泌的皮脂、角質(zhì)層細胞崩解產(chǎn)生的脂質(zhì)及汗腺分泌的汗液構成[3-4]。皮脂膜的存在，可使皮膚表面維持弱酸性ph 值以抑制病原微生物繁殖，同時阻止角質(zhì)層水分散失[5]。

有關研究表明，當皮脂膜的主要成分，如角鯊烯、甘油三酯、神經(jīng)酰胺、游離脂肪酸、膽固醇等的含量、結構或比例發(fā)生變化，均會影響皮膚屏障功能[6]。例如，若皮脂膜的神經(jīng)酰胺數(shù)量減少，將導致皮膚屏障功能穩(wěn)定性下降[7]，使其對外源性刺激物及過敏原的抵御能力減弱，進而導致屏障損傷?？梢?，保證皮脂膜的脂質(zhì)平衡，是維持皮膚屏障功能的基礎。

對此，丁慧教授提出在皮膚的生理結構和生物學特性的理論原則指導下，結合患者皮膚的個性化特點，以維持皮脂膜脂質(zhì)平衡為基點的精準護膚理念。即在精準診斷的前提下，通過科學的皮膚護理方案減少對皮脂膜的破壞，同時根據(jù)皮膚的生理需求外源性添加脂質(zhì)成份，以維持皮脂膜的脂質(zhì)平衡，避免角質(zhì)層水分過度流失，達到提高皮膚屏障功能的穩(wěn)定性和增強其抵抗力的目的，從而有效防治問題皮膚。

2 精準護膚的三個維度

近年來，丁慧教授已將精準護膚與臨床診療密切結合。實踐證明，精準護膚符合臨床需求，其有效落實大力推動了問題皮膚診療工作的進行。有了精準護膚的干預，問題肌膚的防治效果明顯提高，復發(fā)率更是大大降低。丁慧教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，將精準護膚總結為以下三個緯度，即精準預防、精準診斷、精準治療。

2.1 精準預防

精準預防，即針對皮膚的生理結構和生物學特性，進行科學的皮膚護理，以保護皮脂膜，防止皮膚問題的發(fā)生。丁慧教授強調(diào)，精準預防要做好"科學護膚三部曲"：適度清潔皮膚、維持皮膚脂質(zhì)平衡、有效防止紫外線損傷。

2.1.1 適度清潔皮膚

由于皮膚暴露在空氣之中，受到環(huán)境中各種塵埃、污染物的侵擾。適度清潔，可避免污染物阻塞毛孔，保證皮脂腺油脂分泌暢通，以維持皮脂膜的正常功能。清潔是皮膚護理的基本步驟，而由于缺乏皮膚生理的基本知識，過度清潔也是導致問題皮膚的一大原因。針對適度清潔，丁慧教授提出三溫原則，即溫水、溫和、溫柔。

2.1.1.1 溫水 清潔的水必須是溫水，以皮膚感覺不冷不熱為度，避免水溫過高或過低刺激皮膚，使其處于應激狀態(tài)，不利于皮膚屏障功能的穩(wěn)定。

2.1.1.2 溫和 皮膚清潔需選擇ph 值在5.5～6.5 之間的弱酸性清潔產(chǎn)品。因為成人皮膚表面的正常ph 值在5.5～6.5 之間，而據(jù)臨床研究顯示[8]，皮膚pH 值可對與屏障功能成熟化相關酶的活性產(chǎn)生重要影響。當皮膚pH 值過高,則會導致相關酶活性降低，從而減低皮膚的屏障功能。此外，ph 值偏高的清潔產(chǎn)品，往往含有皂基，在強力清除污垢的同時無差別地帶走皮膚表面的保護性油脂，頻繁使用將破壞皮脂膜。

2.1.1.3 溫柔清潔的動作要溫柔，只需要用純棉的小方巾捧著溫水輕輕地浸潤皮膚，切不可使用海鹽、磨砂膏等顆粒樣物質(zhì)，或洗臉刷、洗臉儀等工具，避免過多的物理摩擦破壞皮脂膜，甚至進一步損傷角質(zhì)層。

2.1.2 維持皮膚脂質(zhì)平衡

由于皮脂膜的成分大多可融散于水中，清潔后的皮膚表面脂質(zhì)相對不足，皮脂膜穩(wěn)定性降低，角質(zhì)層的水分容易丟失，需及時添加與皮脂膜成份相似的外源性脂質(zhì)成份，以維持皮脂膜的脂質(zhì)平衡。在預防階段，首選乳霜類皮膚護理產(chǎn)品。其主要由脂質(zhì)+保濕劑組成，可在皮膚表面形成一層膜狀結構，補充脂質(zhì)成份的同時可增加皮膚的鎖水能力，保持角質(zhì)層適當?shù)暮?，以維持皮膚屏障的基本結構和功能活動。

2.1.3 有效防止紫外線損傷

皮膚日曬紅斑、日曬黑化、皮膚光老化、光敏感性皮膚病等各種各樣的皮膚損傷均歸咎于紫外線的輻射。研究也發(fā)現(xiàn)，紫外線可刺激皮膚產(chǎn)生氧化應激反應，導致細胞內(nèi)的抗氧化酶被抑制，氧自由基大量產(chǎn)生，使得經(jīng)皮水分丟失增加，甚至可導致炎癥發(fā)生，破壞皮膚屏障的穩(wěn)定結構[9]。

防止紫外線損傷是皮膚護理不可或缺的步驟，通過外用防曬劑以阻擋紫外線是目前最常用的方法。然而，大多數(shù)防曬劑，尤其是低刺激性的物理防曬劑，其用量需達到0.2g/cm2才能有效防止紫外線的傷害，但同時會在皮膚表面形成一層白膜，即出現(xiàn)白化現(xiàn)象而影響美觀，為避免出現(xiàn)白化現(xiàn)象，故使用時往往無法達到有效劑量。因此，丁慧教授更提倡綜合應用遮陽傘、帽子、口罩、防曬衣等遮蔽性的防護措施，即所謂的硬防曬，全方位將紫外線阻隔在皮膚之外，更安全有效地阻擋紫外線的損害。

精準預防，杜絕盲目跟風，才能有效避免問題皮膚的發(fā)生。普及精準預防，則需皮膚科醫(yī)生對皮膚護理的基本原理了然于胸，并鍥而不舍地向大眾進行科學護膚的宣教，引導其做好"科學護膚三部曲"，以有效預防皮膚問題的發(fā)生。

2.2 精準診斷

對已形成的問題皮膚，則需要對其進行全方位的精準診斷。精準診斷，不僅是要通過皮膚的癥狀和體征來明確患者當前皮膚情況的輕重緩急，也要借助數(shù)據(jù)化工具的應用進行成像系統(tǒng)或（和）皮膚生理指標的檢測，如VISIA、皮膚鏡、皮膚功能檢測儀等，精準了解皮膚的各項指標和特性，明確區(qū)分問題皮膚與其他皮膚病。同時還需要對患者皮膚護理方法、藥物使用、飲食生活習慣等情況進行全方位的詢問，以精準地找出病因所在。

根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，丁慧教授總結發(fā)現(xiàn)，問題皮膚的產(chǎn)生與生活方式息息相關，尤其與皮膚護理方法密不可分。過度清潔，裸臉，濫用激素、維A 酸乳膏，無效防曬等均是導致皮脂膜被破壞，皮膚屏障功能受損的罪魁禍首。導致出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因，是患者對皮膚的生理結構和生物學特性缺乏正確認識，對皮膚護理沒有科學的認知。由此，丁慧教授常道：醫(yī)生不僅是要醫(yī)治人的病，更是要醫(yī)治病的人。面對患者，醫(yī)生的診斷不僅僅是對疾病的診斷，更要幫助患者找出病因，糾正患者錯誤的皮膚護理方式，避免一錯再錯加重病情。而且，通過全方位的精準診斷，醫(yī)生才可以對患者的病因病機、病程、診療經(jīng)過等有一個全面的了解，以便對疾病的發(fā)展和預后做出精準的預判，從而有的放矢，針對病因，精準治療。

2.3 精準治療

臨床醫(yī)生清楚地掌握皮膚的生理病理變化、藥物的藥理作用及用法劑量，能夠給患者提供最專業(yè)的藥物治療方案。但對作為問題皮膚防治重要輔助工具的皮膚護理產(chǎn)品，基層皮膚科醫(yī)生由于缺乏護膚品生產(chǎn)制作工藝的知識架構，對其配方、功效、用法用量均沒有準確的認識，以至于面對患者的需求，不能給出專業(yè)的建議，而導致出現(xiàn)失治、誤治等不良后果。皮膚科醫(yī)生應掌握皮膚護理產(chǎn)品的成分以及配方體系的功用，熟知其用法、用時、用量，根據(jù)患者皮膚的具體情況給出專業(yè)性醫(yī)學皮膚護理方案，指導患者進行精準的皮膚分期修護。以下將從急性期、緩解期、修復期等三個階段對精準治療的實施方案作進一步闡述。

2.3.1 急性期

急性期的問題皮膚患者，皮脂膜被破壞，皮膚屏障功能嚴重受損，炎癥反應劇烈，泛紅、瘙癢、灼熱、疼痛等癥狀突出，經(jīng)皮水分丟失增加，皮膚處于應激狀態(tài)。由于自來水中含離子成分，對于應激狀態(tài)的急性期患者，其刺激不可耐受，故此時需避免清潔皮膚。清潔產(chǎn)品更是不能使用，因其中的表面活性劑除了能快速帶走皮膚表面的油脂，進一步破壞皮脂膜，同時會與自來水中的金屬離子結合，形成難溶于水的絡合物，附著于皮膚表面，加重皮膚屏障的負擔。

此時外源性添加生理性脂質(zhì)成份，維持脂質(zhì)平衡，減少經(jīng)皮水分丟失是關鍵。丁慧教授認為，針對急性期的皮膚，含有乳化劑的乳霜類皮膚護理產(chǎn)品不宜使用。乳化劑雖然可以使油脂成分和水質(zhì)成分形成穩(wěn)定的乳化體系，有助于在皮膚表面形成膜狀結構以延長保濕時效，但對于急性期脆弱的問題皮膚而言，卻是一種負擔。此時只需在皮膚表面添加一層封閉性脂質(zhì)，如霍霍巴油，鱷梨油，生育酚，亞油酸等，將皮膚完全覆蓋起來，避免經(jīng)皮水分丟失增加，同時抵御外界刺激，提高皮膚的耐受性[10]。同時配合抗炎、抗組胺、改善皮膚代謝等藥物的使用，助皮膚平穩(wěn)地度過急性期。

2.3.2 緩解期

緩解期的患者，皮膚炎癥反應減緩，癥狀減輕，此時可以根據(jù)皮膚的污濁程度，適度地用溫水清潔皮膚，避免皮膚表面過多的油脂吸附環(huán)境中的污染物，損傷皮膚屏障。保濕成份則可以在脂質(zhì)成份的基礎加上皮膚中的天然保濕因子，如吡咯烷酮羧酸、氨基酸、尿素和乳酸鹽等[11]，增加其保水鎖水能力。但由于皮膚仍處于應激狀態(tài)，含有乳化劑的產(chǎn)品仍不適宜。對此，丁慧教授打破傳統(tǒng)皮膚護理產(chǎn)品配方體系的壁壘，提出將水溶性保濕成份和脂溶性脂質(zhì)成份分開使用的皮膚護理方案，目的是借助皮膚表面的微生物，將二者自然乳化，形成獨一無二的無負擔保濕體系，避免刺激的同時提高其效用。

2.3.3 穩(wěn)定期

穩(wěn)定期的患者，炎癥消退，皮膚應激狀態(tài)解除，屏障功能趨于穩(wěn)定，為修復皮膚屏障的最佳時機。但由于皮脂膜尚未修復，清潔產(chǎn)品仍不可頻繁使用。穩(wěn)定期的患者，則可直接使用穩(wěn)定性更好的乳化產(chǎn)品進行皮膚護理。成份上，以膽固醇、神經(jīng)酰胺、角鯊烷等生理性脂質(zhì)為佳。有關研究表明[12]，外源性添加神經(jīng)酰胺、膽固醇等脂質(zhì)成份對促進皮膚屏障功能的修復有著重要作用。

皮膚護理產(chǎn)品的使用，同樣需要對患者皮膚現(xiàn)狀進行分期評估，給出個性化處方，制定最佳的護理方案，以更好地助力療效。同時，醫(yī)患間也應保持及時的溝通，以便醫(yī)生根據(jù)患者皮膚情況隨時調(diào)整方案，保證精準護理。只有這樣，才能做到因人制宜，精準治療，療效確切。

3 小結

針對引起皮膚問題的根本原因，從符合皮膚生理結構和生物學特性的邏輯思維出發(fā)，結合個體皮膚特性，有效落實精準護膚，對防治問題皮膚有著重要的意義。當前，基層臨床醫(yī)師對皮膚護理的認識不夠，無法指導患者進行科學護膚，面對因過度護膚、錯誤護膚而導致皮膚千瘡百孔的患者也只能無奈地讓其停止皮膚護理，來避免進一步破壞皮膚屏障。失去了皮膚護理的助力，問題皮膚的診療效果往往不盡如人意。對此，丁慧教授提出以精準預防、精準診斷、精準治療為核心的"精準護膚"臨床路徑，希望能通過醫(yī)學皮膚護理，打破當前臨床上問題皮膚防治的瓶頸，并通過科學護膚的宣教，建立大眾正確的皮膚護理觀念，從根本上杜絕問題皮膚的產(chǎn)生。