眼挫傷后繼發(fā)青光眼的法醫(yī)學(xué)鑒定

穆書慧

（福建閩中司法鑒定所 福建莆田 351100）

一、引言

眼睛是心靈的窗戶，也是我們非常重要的器官，同時它也非常的脆弱，很容易在各種各樣的危險因素下受傷。眼挫傷是一種常見的眼部受傷情況，包括了角膜挫傷、虹膜挫傷、晶體挫傷、視網(wǎng)膜黃斑挫傷等，視情況而定，嚴(yán)重程度也不一樣。眼挫傷的危害性特別大，會直接影響患者的視力，甚至導(dǎo)致失明[1-2]。

二、導(dǎo)致眼挫傷的原因

（一）刺傷

眼挫傷最常見的就是眼球刺傷，這種情況主要出現(xiàn)在兒童群體，他們在玩耍的時候不小心就會被尖銳的東西直接刺入眼球，從而發(fā)生眼球挫傷，這種情況是非常嚴(yán)重的，會導(dǎo)致患者的視力受損，能不能恢復(fù)視力還要看當(dāng)時的急救是否及時。

（二）電焊光

我們都知道電焊工人在進(jìn)行工作的時候都會佩戴護(hù)眼工具，因為長時間看電焊光很容易被這種強烈的電焊光刺激，從而發(fā)生電光性眼炎。這種情況會引發(fā)流淚、怕光、眼睛磨痛等一系列癥狀，如果感染的話還會形成角膜潰瘍，影響視力。

（三）紫外線照射

我們?nèi)绻L時間在紫外線的照射下待著很容易發(fā)生眼挫傷，會感覺到雙眼劇烈刺痛，似乎有沙子在摩擦雙眼，眼睛也會一直流淚，沒辦法睜眼。這樣也會導(dǎo)致我們的眼睛發(fā)生挫傷。

（四）交通事故

交通事故也會導(dǎo)致眼挫傷，只是遭受的程度不同，有直接損傷和間接損傷，輕者會出現(xiàn)視力下降的現(xiàn)象，重者會導(dǎo)致視力嚴(yán)重受損，失去光感。眼挫傷也能導(dǎo)致青光眼，因為眼挫傷引起的眼壓升高（繼發(fā)性青光眼）出現(xiàn)在傷后的數(shù)天內(nèi)，也有可能會發(fā)生在數(shù)年后。

三、發(fā)生繼發(fā)性青光眼的機制

青光眼以眼壓增高為主要表現(xiàn)，在發(fā)生眼挫傷之后升高眼壓，超出視神經(jīng)和眼球內(nèi)部組織耐受度，誘發(fā)視野缺損和視神經(jīng)萎縮時，也稱之為繼發(fā)性青光眼，該病臨床癥狀為眼壓升高。該病主要包括兩種類型，即閉角型、開角型。其發(fā)生機制主要包括四個方面：

（一）炎癥或出血機化，在發(fā)生外傷后嚴(yán)重虹膜睫狀體炎并發(fā)或出血機化造成粘連（虹膜周邊），進(jìn)而造成閉角型青光眼。

（二）房角后退，在發(fā)生外傷之后，房角加寬、加深、房角后退、小梁網(wǎng)受損之后瘢痕化和變形而阻礙房水排出而提升眼壓，進(jìn)而導(dǎo)致開角型青光眼發(fā)生。

（三）晶狀體脫位，因外傷玻璃體和晶狀體發(fā)生脫位而造成瞳孔阻滯，進(jìn)而虹膜移位，最終導(dǎo)致周邊前粘連，進(jìn)而導(dǎo)致閉角型青光眼發(fā)生；另外，由于晶狀體后脫位，同時晶狀體對睫狀體造成刺激增加房水生成量和房角損傷而導(dǎo)致開角型青光眼發(fā)生。

（四）玻璃體、前房積血，因外傷造成眼中凝血塊和血液、血紅蛋白、紅細(xì)胞（溶解）或紅細(xì)胞（退變）對小梁網(wǎng)造成阻塞，影響房水循環(huán)，進(jìn)而造成開角型青光眼發(fā)生。

四、病理性青光眼和繼發(fā)性青光眼鑒別

病理性和繼發(fā)性鑒別方面需綜合判斷，鑒別內(nèi)容主要包括臨床表現(xiàn)、形成原因、年齡、外傷史等。其中年齡方面，繼發(fā)性青光眼以年輕人為主，少見于中老年人，而病理性青光眼則相反以中老年人（＞40 歲）為主，而先天性青光眼以＜1 歲兒童為主。繼發(fā)性青光眼具有明確的外傷史，病情嚴(yán)重；而病理性青光眼一般不存在外傷史，即使有，病情也較輕；在形成原因方面，繼發(fā)性青光眼因外傷吞噬細(xì)胞、血液成分等對小梁網(wǎng)造成阻塞，或炎癥機化、房角后退、瞳孔阻滯等阻礙房水循環(huán)；而病理性青光眼主要是因為外集液管阻塞、Schiemm管、小梁硬化、變性而發(fā)生開角型青光眼，而周邊前粘連、虹膜根部水腫、充血對房水出路造成阻礙而導(dǎo)致閉角型青光眼發(fā)生。在前房角和前房方面，繼發(fā)性青光眼正常的前房角和前房，而病理性青光眼窄房角，淺前房可見；通過眼底檢查鑒別：繼發(fā)性青光眼病理性眼底改變未見，而病理性青光眼杯盤比增大，視盤凹陷可見；在臨床癥狀方面，繼發(fā)性青光眼一般為單眼，外傷表現(xiàn)明顯；病理性青光眼，一般為雙眼。

五、法醫(yī)學(xué)鑒定眼挫傷后繼發(fā)青光眼的依據(jù)

（一）案例資料

某一王姓男子，40 歲。2018 年6 月15 日，因與別人發(fā)生口角在打斗中左眼受傷，受傷的原因是被別人用拳頭打傷的。受傷后他及時去了當(dāng)?shù)氐目h城醫(yī)院門診就診，醫(yī)生診斷的病歷為：“左眼視力0.3，右眼視力1.2，左眼瞼和左眼角膜都有一定的水腫現(xiàn)象，并伴有充血癥狀，前房下積血約1.5mm，房水較混，瞳孔較以前不圓，眼球反射消失，視線稍有模糊。醫(yī)生診斷為“眼球挫傷”。因為患者的傷勢較為嚴(yán)重，因此患者在縣醫(yī)院治療之后聽取醫(yī)生的建議轉(zhuǎn)到了當(dāng)?shù)氐氖嗅t(yī)院。經(jīng)過醫(yī)生的檢查之后，發(fā)現(xiàn)眼體無光感，分析原因是由于左眼結(jié)膜充血，眼角膜水腫，并且在左眼的前房處有較為嚴(yán)重的出血，因此導(dǎo)致在反應(yīng)方面有些許遲鈍。醫(yī)生的診斷具體是：左眼為因外傷導(dǎo)致的繼發(fā)性青光眼，并且伴有左眼前房出血和瞳孔散大[3-4]。鑒于傷情的嚴(yán)重，因此患者轉(zhuǎn)到了專門的眼科醫(yī)院進(jìn)行治療。經(jīng)過查體之后發(fā)現(xiàn)患者的傷情與之前的醫(yī)院檢查情況基本一致，患者的左眼球仍然成型線結(jié)膜充血，并且前房下伴有陳舊性的積血，證明患者的積血一直沒有消退。此次在眼科醫(yī)院的檢查中加入了光反應(yīng)的測試，發(fā)現(xiàn)患者對光的反應(yīng)不明顯。且晶狀體透明，眼底未窺入，眼壓T+1，R48 mmHg。診斷為左眼繼發(fā)性青光眼、左眼眼球鈍挫傷、外傷性左眼前房積血?；颊咴谌朐汉蠓謩e進(jìn)行了前房灌洗術(shù)和小梁切除術(shù)，經(jīng)治療五天后出院，出院時患者的視力已經(jīng)恢復(fù)到左眼0.6、右眼1.2，左眼的眼壓為14mmHg、右20mmHg，但是患者對于光的反應(yīng)仍然遲鈍，晶體密度增高。出院后患者又進(jìn)行了多次的復(fù)查，復(fù)查的結(jié)果均顯示出患者的左眼視力在不斷的恢復(fù)。在恢復(fù)的過程中發(fā)現(xiàn)患者的左眼視野以及鼻上周邊區(qū)視的敏度降低，說明患者的視力正在恢復(fù)。在受傷后的3 個月復(fù)查視力，左眼矯正視力達(dá)0.9，基本接近患者發(fā)病前的正常視力水平[3-4]。

（二）案例討論與法醫(yī)學(xué)鑒定分析

1.青光眼的診斷與治療。

青光眼是指當(dāng)眼睛內(nèi)部受到一定的壓力，且隨著壓力的不斷增高，已經(jīng)超過了人體正常眼球能夠承受的極限，從而造成了視神經(jīng)損害、視覺功能損害（尤其視野缺損）等一系列視功能損傷的病變，多發(fā)病于35 歲以上的成年人。由外傷所致的青光眼就叫作外傷性青光眼。外傷性青光眼屬繼發(fā)性青光眼，故又稱外傷后繼發(fā)性青光眼。臨床上對青光眼的診斷主要依據(jù)是虹視現(xiàn)象?；忌锨喙庋壑?，眼壓會進(jìn)一步增高，進(jìn)而導(dǎo)致眼角膜出現(xiàn)水腫的癥狀，因此稱之為虹視現(xiàn)象。如果進(jìn)行自我診斷，就要從癥狀方面入手了，青光眼的典型癥狀就是眼部疼痛以及頭部疼痛，部分患者還會感覺到十分惡心。眼球鈍挫傷后，在很短的時間內(nèi)眼睛的眼壓會急速升高，這主要是因為患者的眼球受傷后會造成大量的前房出血或會對小梁網(wǎng)進(jìn)行損壞。如果患者受傷嚴(yán)重，則需將前房進(jìn)行切開，以便能夠排出積血。有些患者對于眼壓不能進(jìn)行很好的控制，可以用前房沖洗術(shù)進(jìn)行保守治療。目前在臨床上，一旦明確診斷為青光眼，首選的是濾過性手術(shù)[5-6]。

2.外傷性青光眼的損傷程度、傷殘等級評定。

根據(jù)案例中王姓傷者病歷資料記載，其存在左眼拳擊傷,眼壓即升高達(dá)50mmHg，高出正常范圍（10～21 mmHg）2.5 倍左右，并且在診斷中發(fā)現(xiàn)患者的結(jié)膜充血、前房積血有1.5mm，符合外傷性青光眼癥狀體征，診斷較為明確。經(jīng)治療后，術(shù)后3 月余復(fù)查左眼視力達(dá)0.9，上述損傷符合本案情所致，其外傷性青光眼、術(shù)后眼壓正常、視力恢復(fù)良好，根據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.4.4 b）款之規(guī)定，已構(gòu)成輕傷二級；傷者傷后3 個月余，損害后果已穩(wěn)定，可進(jìn)行傷殘等級評定。其外傷性青光眼，經(jīng)前房灌洗術(shù)和小梁切除術(shù)治療，術(shù)后視力恢復(fù)良好。

臨床法醫(yī)學(xué)鑒定外傷性青光眼過程中值得注意的是：明確記錄眼部外傷史，中等損傷程度，損傷瘢痕可見；年齡較小，不存在視力疲勞、眼脹痛、頭痛等病史，單眼發(fā)??；無青光眼斑、虹膜萎縮、房角狹窄、淺前房等改變未見，不存在杯盤比增大和視盤萎縮和凹陷。對高眼壓持續(xù)時間、眼壓情況和外傷綜合考慮，以患者視野和視力損傷程度為依據(jù)對傷殘等級準(zhǔn)確確定。

六、結(jié)束語

總之，眼挫傷后繼發(fā)青光眼的情況雖然不多見，但是在生活中也會出現(xiàn)意外情況。法醫(yī)在進(jìn)行活體損傷鑒定的時候，應(yīng)該分析患者具體的傷情和恢復(fù)程度以及對未來生活造成的影響，從而根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)定進(jìn)行鑒定。但是鑒定之前對于外傷性青光眼的認(rèn)定是法醫(yī)的首要任務(wù)，隨著臨床研究的進(jìn)展，發(fā)現(xiàn)眼壓并不是判斷是否是青光眼的唯一標(biāo)準(zhǔn)，有些高眼壓最后發(fā)現(xiàn)不是青光眼，而有些眼壓正常的人卻最終確診為青光眼[7-8]。因此法醫(yī)對于此類損傷的鑒定需更加謹(jǐn)慎及全面。