臨床研究項(xiàng)目倫理審查中的知情同意問(wèn)題*

廖綺霞 賴永洪 劉俊榮

臨床研究涉及受試者的生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)、隱私權(quán)、治療權(quán)、補(bǔ)償權(quán)等，而尊重和維護(hù)這些權(quán)益的重要方式就是取得受試者的知情同意，這也是受試者最基礎(chǔ)、最核心的權(quán)利[1]。但由于研究者對(duì)知情同意問(wèn)題的認(rèn)識(shí)、執(zhí)行與倫理委員會(huì)的監(jiān)管程度不同等，導(dǎo)致在倫理審查實(shí)踐中知情同意內(nèi)容與執(zhí)行仍存在諸多問(wèn)題。本文擬結(jié)合我國(guó)立法實(shí)踐的變化，對(duì)臨床研究項(xiàng)目倫理審查中的知情同意問(wèn)題加以探討，為臨床研究項(xiàng)目的倫理審查提供參考。

1 我國(guó)受試者知情同意問(wèn)題的立法調(diào)整

1.1 關(guān)于知情同意內(nèi)容的調(diào)整

第一，對(duì)“說(shuō)明”提出更高要求?！睹穹ǖ洹?2021年1月1日施行)第一千二百一十九條從“說(shuō)明”修改為“具體說(shuō)明”?！熬唧w說(shuō)明”不僅意味著知情同意的履行需要用書(shū)面文字告知受試者，還必須將需要告知的內(nèi)容詳細(xì)地向受試者進(jìn)行逐項(xiàng)的解釋，而不能籠統(tǒng)地、模糊地說(shuō)明即可，這對(duì)知情同意過(guò)程中的告知提出了更高的要求。

第二，新增醫(yī)療費(fèi)用的告知。《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》(簡(jiǎn)稱《衛(wèi)健法》)(2020年6月1日施行)，作為我國(guó)首部基本的衛(wèi)生健康法律，第三十二條將醫(yī)療費(fèi)用作為告知內(nèi)容明確列出，而在此前的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》《侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī)中對(duì)此均無(wú)此明確要求，突顯了對(duì)醫(yī)療費(fèi)用告知的重視。

第三，明確補(bǔ)償信息的內(nèi)容?！端幬锱R床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》(2020年7月1日施行)第十二條明確向受試者告知補(bǔ)償信息的內(nèi)容，應(yīng)包括補(bǔ)償方式、數(shù)額和計(jì)劃。例如，補(bǔ)償?shù)姆绞綖楝F(xiàn)金補(bǔ)償、實(shí)物補(bǔ)償或是其他方式；補(bǔ)償數(shù)額即具體的金額，以及該金額是為稅前數(shù)額還是稅后數(shù)額；補(bǔ)償?shù)挠?jì)劃包括：補(bǔ)償?shù)臈l件、具體補(bǔ)償?shù)拇螖?shù)與每次補(bǔ)償?shù)臄?shù)額，補(bǔ)償作出的時(shí)間節(jié)點(diǎn)等內(nèi)容。

第四，規(guī)范剩余樣本的處理?！端幬锱R床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》第三十七條規(guī)定，要求剩余樣本需嚴(yán)格按照倫理審查通過(guò)的試驗(yàn)方案與知情同意內(nèi)容進(jìn)行，不能隨意擴(kuò)大試驗(yàn)范圍；對(duì)于剩余樣本的利用與處理，需嚴(yán)格按照知情同意書(shū)的保存時(shí)間、保密要求與共享?xiàng)l件等進(jìn)行操作，不能隨意利用或不按時(shí)保存。

1.2 關(guān)于知情同意方式的調(diào)整

第一，對(duì)常規(guī)診療的同意方式提出更高要求?！缎l(wèi)健法》第三十二條中同意方式的改變：同意的表達(dá)方式不再限于簽字，也可以采取其他有效的表達(dá)方式。簽署知情同意書(shū)并不是意味著有效的同意，受試者的同意應(yīng)以醫(yī)務(wù)人員或研究者的“說(shuō)明”為基礎(chǔ)?！睹穹ǖ洹返谝磺Ф僖皇艞l將“同意”修改為“明確同意”。“明確”是指清晰明白而確定不移，說(shuō)明受試者作出同意參加研究的決定是確定不移的，那就需要一定的證據(jù)進(jìn)行支撐，表明受試者確認(rèn)同意自愿參加研究的態(tài)度。

第二，對(duì)于臨床試驗(yàn)強(qiáng)調(diào)“書(shū)面同意”?！睹穹ǖ洹返谝磺Я惆藯l：“為研制新藥、醫(yī)療器械或者發(fā)展新的預(yù)防和治療方法，需要進(jìn)行臨床試驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)依法經(jīng)相關(guān)主管部門批準(zhǔn)并經(jīng)倫理委員會(huì)審查同意，向受試者或者受試者的監(jiān)護(hù)人告知試驗(yàn)?zāi)康?、用途和可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)等詳細(xì)情況，并經(jīng)其書(shū)面同意。”對(duì)于新藥、醫(yī)療器械等的告知要求與常規(guī)醫(yī)療明確不同。在臨床試驗(yàn)中的新藥、醫(yī)療器械等，其療效與安全性尚待進(jìn)一步確認(rèn)，因此更強(qiáng)調(diào)的是“書(shū)面同意”，而非口頭同意加上過(guò)程記錄。

1.3 關(guān)于知情同意時(shí)限的調(diào)整

突出告知的及時(shí)性要求?！缎l(wèi)健法》第三十二條強(qiáng)調(diào)“需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其同意”。該規(guī)定盡管是就臨床治療而言的，但對(duì)臨床試驗(yàn)同樣適用。“及時(shí)向患者說(shuō)明”要求醫(yī)務(wù)人員或研究者對(duì)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案的告知，既不能拖延至試驗(yàn)進(jìn)行的過(guò)程告知，也不能事后告知，而應(yīng)當(dāng)在事前給予適時(shí)的告知。

1.4 關(guān)于知情同意代理的調(diào)整

對(duì)于無(wú)行為能力、限制行為能力的受試者，《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》第三十四條明確，應(yīng)獲得其監(jiān)護(hù)人或法定代理人的書(shū)面知情同意?！端幬锱R床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》第二十三條(十)則規(guī)定，應(yīng)取得監(jiān)護(hù)人的書(shū)面知情同意。將“監(jiān)護(hù)人或法定代理人”統(tǒng)一改為“監(jiān)護(hù)人”，與《民法典》中的定義保持一致，這更有助于保護(hù)無(wú)行為能力人和限制行為能力人的權(quán)益。

以上規(guī)定的變化，強(qiáng)調(diào)臨床研究的合法合規(guī)，對(duì)知情同意的要求越來(lái)越明確、具體，對(duì)受試者權(quán)益和安全的保護(hù)越來(lái)越重視，也對(duì)倫理委員會(huì)整體提出了更高的要求。

2 倫理審查實(shí)踐中臨床研究項(xiàng)目知情同意存在的問(wèn)題

本文通過(guò)對(duì)廣州某三甲醫(yī)院2015年～2019年臨床研究項(xiàng)目的資料分析，發(fā)現(xiàn)臨床研究項(xiàng)目的知情同意中普遍存在以下問(wèn)題。

2.1 告知不充分

《衛(wèi)健法》《民法典》《侵權(quán)責(zé)任法》《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》等多部法律法規(guī)均提及告知的相關(guān)內(nèi)容，可見(jiàn)這一問(wèn)題的重要性。但在臨床研究項(xiàng)目的倫理審查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，對(duì)樣本采集信息、受益、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、補(bǔ)償?shù)戎匾马?xiàng)的具體說(shuō)明還存在諸多問(wèn)題。

2.1.1 受益表達(dá)不正確

第一，因研究者對(duì)受益理解有誤，導(dǎo)致所描述的內(nèi)容非受益的信息。例如，將免費(fèi)提供的藥物或部分減免的項(xiàng)目，作為受益的內(nèi)容。第二，受益內(nèi)容的表述不夠客觀。例如，運(yùn)用“肯定能治好”等表述，夸大某項(xiàng)目的療效。此等表述存在誘導(dǎo)受試者入組的嫌疑，違反了《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》第八條規(guī)定的“尊重和保障受試者是否參加研究的自主決定權(quán)，嚴(yán)格履行知情同意程序，防止使用欺騙、利誘、脅迫等手段使受試者同意參加研究”，以及《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》第二十三條規(guī)定的“研究人員不得采用強(qiáng)迫、利誘等不正當(dāng)?shù)姆绞接绊懯茉囌邊⒓踊蛘呃^續(xù)臨床試驗(yàn)”。

2.1.2 風(fēng)險(xiǎn)表述不準(zhǔn)確

第一，風(fēng)險(xiǎn)表述不正確。例如，某項(xiàng)目有抽血等操作，但在風(fēng)險(xiǎn)中表述為“無(wú)風(fēng)險(xiǎn)”，同時(shí)也未明確為常規(guī)檢查剩余血液還是額外抽血。《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》第三十一條明確：“臨床試驗(yàn)關(guān)鍵環(huán)節(jié)和數(shù)據(jù)的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)從兩個(gè)層面考慮：系統(tǒng)層面，如設(shè)施設(shè)備、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、計(jì)算機(jī)化系統(tǒng)、人員、供應(yīng)商；臨床試驗(yàn)層面，如試驗(yàn)藥物、試驗(yàn)設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集和記錄、知情同意過(guò)程。”臨床試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)還需從臨床試驗(yàn)層面進(jìn)行考慮，因此，要正確區(qū)分常規(guī)診療風(fēng)險(xiǎn)與臨床試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)，并做好充分的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工作。對(duì)于常規(guī)檢查剩余血液，不應(yīng)將常規(guī)檢查的抽血風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)作試驗(yàn)本身的風(fēng)險(xiǎn)，但其風(fēng)險(xiǎn)的告知也不應(yīng)寫“無(wú)”，當(dāng)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)不大于常規(guī)診療的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可表述為“不超過(guò)常規(guī)診療的額外風(fēng)險(xiǎn)”或“不超過(guò)常規(guī)檢查的額外風(fēng)險(xiǎn)”。對(duì)于額外抽血，需明確多抽血的量以及告知是否會(huì)增加受試者的風(fēng)險(xiǎn)。第二，風(fēng)險(xiǎn)描述過(guò)于簡(jiǎn)單，例如，某項(xiàng)目提及肝穿風(fēng)險(xiǎn)為“存在穿刺點(diǎn)出血的風(fēng)險(xiǎn)”，而對(duì)其可能引起的局部血腫、穿刺傷口感染等其他風(fēng)險(xiǎn)則沒(méi)有告知。在臨床工作中，醫(yī)生/研究者有這樣一個(gè)誤區(qū)：在臨床診療告知中常?？浯箫L(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為只要將風(fēng)險(xiǎn)告知了患者，即使患者傷害由技術(shù)原因造成，風(fēng)險(xiǎn)告知且患者同意后醫(yī)務(wù)人員就可以不承擔(dān)責(zé)任，從而夸大風(fēng)險(xiǎn)；而在臨床試驗(yàn)告知中卻隱瞞或縮小風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為不告知或縮小風(fēng)險(xiǎn)，受試者更愿意參加此臨床試驗(yàn)，如實(shí)告知風(fēng)險(xiǎn)尤其可能發(fā)生的較大風(fēng)險(xiǎn)，可能會(huì)影響受試者的參加意愿，從而不愿告知真實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。其實(shí)，這兩種做法都是錯(cuò)誤的。 知情同意并不是醫(yī)務(wù)人員或研究者規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)的手段，醫(yī)務(wù)人員或研究者是否要承擔(dān)責(zé)任關(guān)鍵要看其有無(wú)過(guò)錯(cuò)，而不僅僅是有無(wú)知情風(fēng)險(xiǎn)。第三，對(duì)于可能涉及的風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有補(bǔ)充說(shuō)明風(fēng)險(xiǎn)的處置措施。如缺乏風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防措施或發(fā)生此風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)對(duì)措施，當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)真正到來(lái)之際，就會(huì)影響受試者的救治，嚴(yán)重者還將危及受試者的生命安全。風(fēng)險(xiǎn)告知并不是目的，目的是在告知風(fēng)險(xiǎn)后尊重患者自愿參與的權(quán)利，并做好風(fēng)險(xiǎn)的防控，制定周密的風(fēng)險(xiǎn)防控措施。

2.1.3 補(bǔ)償告知不到位

第一，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)不合適。沒(méi)有根據(jù)項(xiàng)目受益與風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，制定相應(yīng)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。一是補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低。例如，某知情同意書(shū)中提及“給予5元的補(bǔ)償”，補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低。再如，對(duì)于一些侵入性的操作，沒(méi)有給予任何的補(bǔ)償。二是補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)過(guò)高。例如，某項(xiàng)目為了使更多受試者入組，一次抽取5ml～10ml的血液給予800元的補(bǔ)償。在臨床研究中，如補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)制定不合適，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高的項(xiàng)目制定低補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，違反了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中的公正原則，或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)低的項(xiàng)目制定高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，有誘導(dǎo)受試者入組的嫌疑。第二，補(bǔ)償方式不明確。例如，沒(méi)有寫清楚補(bǔ)償?shù)姆绞绞乾F(xiàn)金還是實(shí)物。第三，補(bǔ)償金額不明確。例如，某項(xiàng)目為現(xiàn)金補(bǔ)償，但沒(méi)有明確補(bǔ)償?shù)慕痤~是稅前還是稅后的金額。第四，補(bǔ)償計(jì)劃不清晰。例如，某項(xiàng)目具有多次檢查項(xiàng)目，但沒(méi)有明確列明補(bǔ)償是每次訪視時(shí)作出補(bǔ)償還是全部訪視后一起作出補(bǔ)償?shù)?。在臨床試驗(yàn)中，如沒(méi)有明確列出補(bǔ)償?shù)姆绞?、?shù)額與補(bǔ)償計(jì)劃，則違反了《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。

2.1.4 賠償責(zé)任不明確

第一，賠償主體、內(nèi)容與方式不明確。例如，在知情同意書(shū)提及“對(duì)于研究本身帶來(lái)的身體傷害，承諾給予適當(dāng)?shù)馁r償”。其中，賠償主體不明確；“適當(dāng)”一詞沒(méi)有明確的范圍界定，是根據(jù)協(xié)商確定“適當(dāng)”還是依據(jù)法律法規(guī)確定“適當(dāng)”。保護(hù)受試者是研究者的責(zé)任之一，如賠償主體、內(nèi)容與方式不明確，當(dāng)發(fā)生損害時(shí)，就無(wú)法保障受試者的合法權(quán)益。第二，沒(méi)有明確告知受試者在受到損害時(shí)，可獲得免費(fèi)治療和賠償?！渡婕叭说纳镝t(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》第十八條明確：“受試者參加研究受到損害時(shí)，應(yīng)當(dāng)?shù)玫郊皶r(shí)、免費(fèi)治療，并依據(jù)法律法規(guī)及雙方約定得到賠償。”因此，不告知不等于申辦者或研究機(jī)構(gòu)可以不履行這項(xiàng)義務(wù)，更不等于可以侵犯受試者的這項(xiàng)權(quán)利。

2.1.5 替代方案不清晰

沒(méi)有告知受試者可替代的醫(yī)療方案，或告知事項(xiàng)不清晰，例如，沒(méi)有告知受試者常規(guī)的治療措施及其效果、相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)、有無(wú)基礎(chǔ)治療、對(duì)受試者本人的治療有何影響等。《衛(wèi)健法》《民法典》《侵權(quán)責(zé)任法》等多部法律均提及替代方案的告知，如不向受試者告知替代方案，這不僅侵犯了受試者知情的權(quán)利，而且侵犯了其選擇的權(quán)利，使得受試者不能掌握相應(yīng)的信息，從而作出符合自身利益的決定。

2.1.6 醫(yī)療費(fèi)用告知不足

醫(yī)療費(fèi)用告知不明確或不清晰。一是知情同意書(shū)中沒(méi)有明確免費(fèi)與收費(fèi)的具體項(xiàng)目。例如，在研究方案里提及“按壓”操作，但在知情同意書(shū)中沒(méi)有提及“按壓是否需要另外收費(fèi)”。二是對(duì)于免費(fèi)的項(xiàng)目，沒(méi)有明確免費(fèi)的次數(shù)；對(duì)于收費(fèi)項(xiàng)目，沒(méi)有列出具體的收費(fèi)金額。對(duì)于減免的項(xiàng)目，沒(méi)有列出具體減免的項(xiàng)目、減免的金額與次數(shù)。例如，某項(xiàng)目在研究方案中提及該疾病有四種不同藥物治療的組合療法，每組涉及的醫(yī)療費(fèi)用不同，但在知情同意中并未提及不同組合療法的費(fèi)用。這與《衛(wèi)健法》規(guī)定的公民享有醫(yī)療費(fèi)用的知情同意權(quán)相悖，侵犯了受試者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的知情權(quán)，也影響了受試者是否參與該研究的決定權(quán)。

2.1.7 缺乏剩余樣本利用與處理的告知

第一，沒(méi)有做好剩余樣本處理的告知工作。例如，沒(méi)有告知受試者剩余精液或剩余血液的處理方法。這侵犯了受試者的知情權(quán)，因部分受試者同意參加該臨床研究，但可能不同意其剩余樣本的二次利用。第二，沒(méi)有做好檢測(cè)結(jié)果的告知工作。例如，沒(méi)有告知受試者檢測(cè)結(jié)果是否告知以及相應(yīng)的告知方式。檢測(cè)結(jié)果的不良信息可能對(duì)受試者產(chǎn)生不好的影響，因此，基于保護(hù)性醫(yī)療的考慮，應(yīng)做好檢測(cè)結(jié)果是否告知的知情同意工作。第三，沒(méi)有做好第三方檢測(cè)的告知工作。例如，將剩余樣本轉(zhuǎn)移到第三方進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，才發(fā)現(xiàn)沒(méi)有做好知情同意工作，侵犯了受試者的知情同意權(quán)。

2.2 明確同意執(zhí)行不到位

部分受試者雖已簽署書(shū)面知情同意書(shū)，但可能對(duì)臨床研究項(xiàng)目?jī)?nèi)容不完全理解。在一份對(duì)新疆某三甲醫(yī)院的調(diào)查中，26.83%的患者對(duì)知情同意書(shū)內(nèi)部不理解，33.14%的患者對(duì)知情同意書(shū)內(nèi)容一知半解[2]。究其原因，一方面是沒(méi)有運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言，例如，采用英文專業(yè)術(shù)語(yǔ)，沒(méi)有相應(yīng)的中文翻譯，導(dǎo)致受試者不清楚所做的檢查項(xiàng)目。另一方面是沒(méi)有足夠的時(shí)間做好知情同意的過(guò)程，甚至僅提供知情同意書(shū)給受試者自行閱讀，沒(méi)有做好相應(yīng)的解釋工作。

部分臨床研究?jī)H口頭知情同意，沒(méi)有書(shū)面的知情同意書(shū)。例如，某臨床研究項(xiàng)目在回顧性分析時(shí)，僅采用電話知情同意，沒(méi)有書(shū)面的知情同意書(shū)或過(guò)程記錄與證明材料，不符合倫理要求。

2.3 知情告知不及時(shí)

《衛(wèi)健法》強(qiáng)調(diào)告知的時(shí)限需要“及時(shí)”，但在倫理審查與實(shí)際操作中存在兩個(gè)薄弱的環(huán)節(jié)。

一方面，部分研究者研究的倫理意識(shí)薄弱。例如，夸大受益、淡化風(fēng)險(xiǎn)。再如，在提交倫理審查時(shí)才發(fā)現(xiàn)沒(méi)有做好知情同意工作，此時(shí)項(xiàng)目已即將完成，再補(bǔ)充做知情同意，達(dá)不到“及時(shí)”性的要求，說(shuō)明研究者不重視知情同意的落實(shí)。研究者的不重視，甚至侵犯受試者知情同意權(quán)，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生[3]。

另一方面是缺乏監(jiān)管。第一，缺乏倫理委員會(huì)的監(jiān)管。保護(hù)受試者的合法權(quán)益是倫理委員會(huì)的職責(zé)之一，如倫理委員會(huì)監(jiān)管不到位，缺乏對(duì)臨床研究項(xiàng)目的跟蹤審查，則會(huì)導(dǎo)致部分項(xiàng)目只在開(kāi)始時(shí)做了知情同意書(shū)樣本，但在實(shí)際操作中并未履行知情同意工作；或只是簽署知情同意書(shū)，但并未履行知情同意的過(guò)程。第二，缺乏學(xué)術(shù)期刊、政府部門的監(jiān)管。部分臨床研究項(xiàng)目在論文發(fā)表或結(jié)題時(shí)，并不需提供倫理結(jié)題審查證明，也不需提供已簽署的知情同意書(shū)進(jìn)行驗(yàn)收，所以無(wú)法核實(shí)是否已履行知情同意工作。第三，信息化建設(shè)不完善?，F(xiàn)有的信息系統(tǒng)平臺(tái)并未要求研究者及時(shí)提交相應(yīng)的知情同意文件與倫理審查的情況，導(dǎo)致缺乏公開(kāi)透明的渠道監(jiān)管“及時(shí)”性的要求。

3 思考與建議

3.1 細(xì)化告知說(shuō)明事項(xiàng)，切實(shí)維護(hù)受試者的知情權(quán)

知情同意的履行首先體現(xiàn)的是對(duì)受試者自主權(quán)利的尊重，這就要求尊重患者知情同意和選擇權(quán)利。根據(jù)《衛(wèi)健法》《侵權(quán)責(zé)任法》《民法典》等法律的要求，細(xì)化告知說(shuō)明的內(nèi)容，對(duì)于做好知情同意工作起到重要的作用。一是客觀明確表述受益內(nèi)容。例如，當(dāng)效果不確定時(shí)，建議用可能、或可能有效、或也可能無(wú)效的表述。二是準(zhǔn)確告知相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。不能認(rèn)為不存在傷害的風(fēng)險(xiǎn)，就不告知受試者；也不能夸大風(fēng)險(xiǎn)，作為研究者的自我保護(hù)措施。三是制定適宜的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，明確補(bǔ)償方式、金額、補(bǔ)償計(jì)劃與賠償責(zé)任。例如，在某臨床試驗(yàn)中，申辦者為受試者購(gòu)買了保險(xiǎn)，但在出現(xiàn)損害時(shí)，受試者才發(fā)現(xiàn)無(wú)法落實(shí)賠償。原因是保險(xiǎn)公司與申辦者相互推諉，無(wú)法履行賠償責(zé)任。四是重視替代方案與醫(yī)療費(fèi)用的告知。例如，在某醫(yī)療糾紛案件中，醫(yī)生告知患者醫(yī)療費(fèi)用為5萬(wàn)，但患者結(jié)賬時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用為6萬(wàn)，引發(fā)糾紛。調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，在該科的治療費(fèi)用確實(shí)是5萬(wàn)，但后續(xù)康復(fù)的費(fèi)用為1萬(wàn)。因此，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的告知應(yīng)以做好充分的評(píng)估為前提。五是切實(shí)履行剩余樣本的告知。如有身份標(biāo)識(shí)的，應(yīng)切實(shí)履行知情同意工作；如無(wú)身份標(biāo)識(shí)的，并符合免除知情同意要求的，可根據(jù)《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》提出免知情同意申請(qǐng)，由倫理委員會(huì)進(jìn)行審批。此外，為支持醫(yī)學(xué)研究工作，也有部分研究者考慮采用泛知情同意，以便在臨床研究時(shí)做好剩余樣本的知情同意工作。當(dāng)然，對(duì)于此泛知情同意，應(yīng)在知情同意書(shū)中設(shè)有不同意、棄權(quán)等讓受試者選擇的權(quán)利，從而保障其合法權(quán)益。

3.2 多項(xiàng)舉措保障受試者真正理解，確保明確同意

受試者的“知情同意權(quán)包括知情權(quán)、選擇權(quán)、同意權(quán)和拒絕權(quán)”[4]。受試者除了知情同意外，還有表示不同意或拒絕知情的權(quán)利。知情不同意包括：全部不同意或部分不同意；患者同意家屬不同意或家屬同意患者不同意；診療起始階段同意而后續(xù)階段不同意[5]。目前絕大多數(shù)醫(yī)患糾紛是患者認(rèn)為醫(yī)方對(duì)其知情同意權(quán)的可能侵害導(dǎo)致的[6]。因此，在履行知情同意的過(guò)程中，除了“知情”外，還需做好“同意”工作，而“同意”的前提是要了解受試者是否真的理解或明白。首先，關(guān)注整個(gè)知情同意的履行過(guò)程，是否按照法律法規(guī)要求履行說(shuō)明義務(wù)。安排一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的環(huán)境，不受外界打擾，以便做好知情同意工作。保證足夠的時(shí)間與受試者進(jìn)行告知，在此過(guò)程中要注意受試者獲得信息時(shí)的語(yǔ)言與非語(yǔ)言反應(yīng)，避免誤解。對(duì)于受試者表示不理解的信息，需采用多種方式解釋清楚，例如，運(yùn)用圖譜加以解釋，并確保對(duì)方理解。其次，在與受試者交流的過(guò)程中，應(yīng)注意是否用通俗易懂的語(yǔ)言、告知是否清楚、有無(wú)告知可替代醫(yī)療方案及醫(yī)療費(fèi)用等重要信息。最后，關(guān)注告知后受試者的反應(yīng)，并核實(shí)受試者是否真的理解。例如，采用核對(duì)的方式，以核實(shí)受試者對(duì)整個(gè)告知內(nèi)容是否真正理解。

《衛(wèi)健法》《民法典》均提及“取得同意”“明確同意”等內(nèi)容，但“口頭同意”沒(méi)有文件證明留存，在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)，無(wú)法取證，因此，必須增加相應(yīng)的過(guò)程記錄與證明材料。對(duì)于臨床試驗(yàn)項(xiàng)目，在履行知情同意權(quán)時(shí)，還需嚴(yán)格執(zhí)行《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》的要求，落實(shí)知情同意書(shū)的簽署，做好相應(yīng)的記錄。同時(shí)，可視情況增加錄音、錄像、見(jiàn)證人等多種方式證實(shí)受試者是在對(duì)整個(gè)告知內(nèi)容完全理解的基礎(chǔ)上所作出的明確態(tài)度，留取同意的證據(jù)。

3.3 提升研究者意識(shí)，強(qiáng)化監(jiān)管責(zé)任

首先，端正研究者研究的倫理意識(shí)。研究者通過(guò)知情同意等保護(hù)受試者，但研究者不能認(rèn)為不存在傷害就不告知受試者，也不能將知情同意作為研究者自我保護(hù)、推卸責(zé)任的借口。例如，認(rèn)為沒(méi)有傷害就不需經(jīng)過(guò)知情同意，直接使用受試者以往的醫(yī)療記錄?；蛘哒J(rèn)為知情同意書(shū)已全部羅列風(fēng)險(xiǎn)與不適等內(nèi)容，就沒(méi)有責(zé)任。其次，根據(jù)法律法規(guī)的相關(guān)要求，結(jié)合實(shí)際案例，開(kāi)展知情同意的培訓(xùn)與考核。培訓(xùn)的重點(diǎn)是提升研究者對(duì)知情同意內(nèi)容、獲取過(guò)程以及免知情同意的情形等內(nèi)容的認(rèn)識(shí)。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)宣教、微信推送等多渠道培訓(xùn)方式，切實(shí)提升研究者的倫理意識(shí)，從而自覺(jué)做好各項(xiàng)目的知情同意工作。

《衛(wèi)健法》第八十六條指出：“國(guó)家建立健全機(jī)構(gòu)自治、行業(yè)自律、政府監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合的醫(yī)療衛(wèi)生綜合監(jiān)督管理體系?！币虼?，在管理中加大監(jiān)管力度，強(qiáng)化監(jiān)管職能，才能切實(shí)保障受試者的知情同意權(quán)得到有效落實(shí)。第一，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)部監(jiān)管責(zé)任。例如，強(qiáng)化立項(xiàng)部門與倫理委員會(huì)的監(jiān)管責(zé)任。立項(xiàng)部門做好立項(xiàng)審查、過(guò)程監(jiān)督等工作；倫理委員會(huì)做好臨床研究項(xiàng)目的倫理跟蹤審查與結(jié)題審查工作。第二，強(qiáng)化學(xué)術(shù)期刊、政府部門的監(jiān)管責(zé)任。學(xué)術(shù)期刊不僅需關(guān)注論文基金項(xiàng)目的倫理審查意見(jiàn)，而且要關(guān)注倫理審查意見(jiàn)落款日期，了解其是否及時(shí)做倫理審查；同時(shí)還需分類要求部分項(xiàng)目提供已簽署的知情同意書(shū)。對(duì)于申報(bào)課題的臨床研究項(xiàng)目，在結(jié)題時(shí)除做好科學(xué)性把關(guān)外，還需做好知情同意是否落實(shí)等倫理方面的把關(guān)，從政府層面規(guī)范相應(yīng)指引，明確在項(xiàng)目結(jié)題時(shí)需提供倫理結(jié)題審查意見(jiàn)。第三，加強(qiáng)信息化建設(shè)。通過(guò)醫(yī)學(xué)研究登記信息系統(tǒng)、藥物臨床試驗(yàn)登記與信息公示平臺(tái)等信息平臺(tái)，使倫理審查相關(guān)信息透明化，研究者在項(xiàng)目前、中、后期各階段，自行在醫(yī)學(xué)研究登記信息系統(tǒng)提交知情同意文件與倫理審查情況進(jìn)行登記，更好地督促研究者做好知情同意工作。