制度倫理視域下老齡健康公平*

劉瑋瑋 賈洪波

在我國(guó)人口老齡化日益嚴(yán)重以及推行“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的時(shí)代背景下，老齡健康公平意義重大。國(guó)內(nèi)外研究都證實(shí)了制度是老齡健康公平的主要影響因素。因此，制度倫理成為研究老齡健康公平的重要視角。近年來，雖然我國(guó)老年人的健康狀況大為改進(jìn)，但是依然存在老齡健康不公平。本文試圖從制度倫理的視角對(duì)其予以審視，探尋老齡健康不公平產(chǎn)生的制度根源，提出促進(jìn)老齡健康公平制度建設(shè)的原則和措施，助力積極老齡化目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

1 老齡健康公平與制度倫理研究視角的介入

在探討老齡健康公平之前首先要界定健康公平。健康公平是內(nèi)涵豐富且頗受爭(zhēng)議的概念，學(xué)術(shù)界對(duì)這一概念的界定大體上有機(jī)會(huì)公平說、結(jié)果公平說、機(jī)會(huì)公平加結(jié)果公平說這三種觀點(diǎn)[1]。在這三者之中，機(jī)會(huì)公平加結(jié)果公平說因更為全面而被很多學(xué)者采納。本文也采取了機(jī)會(huì)公平加結(jié)果公平說，認(rèn)為老齡健康公平包括老年人健康狀態(tài)公平和老年人醫(yī)療衛(wèi)生公平兩個(gè)方面。前者強(qiáng)調(diào)結(jié)果公平，是指每一位老年人都有同等機(jī)會(huì)達(dá)到其盡可能的身體、精神和社會(huì)生活的完好狀態(tài)；后者強(qiáng)調(diào)機(jī)會(huì)平等，是指每一位老年人都能公正平等地獲得可利用的衛(wèi)生服務(wù)資源[2]。

老齡健康公平直接關(guān)系到積極老齡化戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。積極老齡化是指老年時(shí)為了提高生活質(zhì)量，使健康、參與和保障的機(jī)會(huì)盡可能獲得最佳的過程。2002年，世界衛(wèi)生組織在第二屆世界老齡大會(huì)提出了積極老齡化政策框架，將健康、參與和保障作為積極老齡化的三大基本支柱[3]。作為世界衛(wèi)生組織對(duì)全球提出的指導(dǎo)方針和行動(dòng)指南，積極老齡化廣泛適用于世界各國(guó)。老齡健康公平對(duì)積極老齡化的三大基本支柱都會(huì)有影響。

第一，老齡健康公平關(guān)乎老年人及其相關(guān)人員的健康。健康是積極老齡化的第一支柱，它是老年人正常開展一切活動(dòng)、享有高質(zhì)量生活的前提。如果老年人遭遇醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源分配不公平或者在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中遭遇歧視，其健康就會(huì)受到損害。正如老齡化研究聯(lián)盟(alliance for aging research)發(fā)布的報(bào)告所言：“醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的老年歧視傷害了每一個(gè)人，因?yàn)樗苯訉?dǎo)致老年人獨(dú)立性的過早喪失、死亡和無能的增加、沮喪感的產(chǎn)生。他們本來可以繼續(xù)過有成效的、滿意的和更為健康的生活?！盵4]不僅如此，國(guó)際學(xué)術(shù)界在對(duì)減少健康不平等進(jìn)行理論研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，減少健康不平等具有擴(kuò)展效應(yīng)，健康不平等影響了每個(gè)人，包括傳染病、精神疾病、酒精濫用、暴力等在內(nèi)的實(shí)踐歷程證明，每個(gè)人都有可能受到他(她)所在社區(qū)中的脆弱人群的生存狀態(tài)的影響[5]。如果老年人遭遇健康不公平，其家人需要因此多照顧老年人而增加其身心負(fù)荷，其健康無疑受損。另外，年輕一代目睹老年人遭受不公，心中難免會(huì)為自己的未來?yè)?dān)憂而產(chǎn)生焦慮和不安，他們的身心健康也會(huì)受到影響。

第二，老齡健康公平影響老年人的參與。參與是指60歲退休以后，老年人根據(jù)需要和可能，繼續(xù)參與社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、政治、文化等方面的活動(dòng)和社會(huì)服務(wù)，使其生活繼續(xù)融入主流社會(huì)，能夠創(chuàng)造收入及把握發(fā)揮作用的機(jī)會(huì)，成為國(guó)家穩(wěn)定發(fā)展的積極因素[6]。作為積極老齡化的核心，參與對(duì)于老年人意義重大。老齡健康公平首先影響老年人的勞動(dòng)就業(yè)。有關(guān)研究表明，健康狀況的改進(jìn)能提升超過10%的勞動(dòng)參與率[7]。老齡健康公平還會(huì)影響老年人的經(jīng)濟(jì)行為與福利狀況。美國(guó)學(xué)者M(jìn)ichaud等[8]在研究中發(fā)現(xiàn)夫妻雙方的健康對(duì)家庭財(cái)富具有因果性效應(yīng)。老齡健康有助于老年人增加收入和減少醫(yī)療支出。另外，老年人的政治參與、文化參與等活動(dòng)都會(huì)受到老齡健康公平的影響，這一切都是源自老齡健康公平與老年人健康的密切相關(guān)性，而一個(gè)人的健康狀況又會(huì)影響他(她)的行為能力并進(jìn)而決定其生活前景。這正如健康的選擇性流動(dòng)理論所言：健康的人往往會(huì)向上流動(dòng)，而健康狀況較差的人會(huì)向下流動(dòng)[9]。

第三，老齡健康公平牽涉老年人的保障。保障是指政府、社區(qū)、家庭等主體依照法律規(guī)定，對(duì)退出勞動(dòng)領(lǐng)域或無勞動(dòng)能力的老年人實(shí)行的政治、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療以及社會(huì)服務(wù)等方面的社會(huì)救助和保障措施[6]。保障能提高老年人的生命和生活質(zhì)量，讓老年人過上有尊嚴(yán)的生活。保障與健康、參與息息相關(guān)，這三者相輔相成、互為條件。如果老年人身心健康，那就能參與各項(xiàng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，這樣不但能減輕家庭的負(fù)擔(dān)，而且能減輕政府和社區(qū)在保障方面的壓力。反之則反。老年人的健康和參與又受制于老齡健康公平，因此老齡健康公平也會(huì)影響老年人的保障。

可見，老齡健康公平是老年型社會(huì)的重要基礎(chǔ)。因此，研究老齡健康公平有著重要意義，這一問題成為經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)等多門學(xué)科的研究熱點(diǎn)。制度倫理也是研究老齡健康公平的重要視角。制度倫理是指對(duì)社會(huì)性正式組織為主體的規(guī)范體系和運(yùn)行機(jī)制的內(nèi)在聯(lián)系的倫理思考與要求，其中包括對(duì)制度主體的倫理要求、對(duì)規(guī)范體系和運(yùn)行機(jī)制的倫理安排、對(duì)制度本身的道德要求、對(duì)制度運(yùn)行中一系列環(huán)節(jié)的道德評(píng)判和價(jià)值判斷等內(nèi)容。作為社會(huì)倫理的一部分，制度倫理主要具有規(guī)范、協(xié)調(diào)和創(chuàng)新三大功能。規(guī)范功能是指制度倫理對(duì)于制度的主體、制度本身以及個(gè)體倫理進(jìn)行約束和制約。協(xié)調(diào)功能是指制度倫理通過調(diào)整制度倫理關(guān)系，使各項(xiàng)制度及其運(yùn)行處于和諧發(fā)展的秩序中，以達(dá)到資源的有效配置。創(chuàng)新功能是指制度倫理能夠不斷沖破舊有的制度體系，創(chuàng)建新的合理的制度體系[10]13-28。研究表明，政策與制度是健康公平的主要影響因素，健康公平問題已經(jīng)成為國(guó)際衛(wèi)生政策的主要研究方向[1]?？梢?，從制度倫理的視角對(duì)老齡健康公平予以研究可謂應(yīng)有之義。而且，制度倫理可促進(jìn)老齡健康公平的實(shí)現(xiàn)，因?yàn)橹贫葌惱碇荚跇?gòu)建公正合理的制度安排，公正合理的制度安排有助于形成良好的利益分配格局，最終促進(jìn)老齡健康公平的實(shí)現(xiàn)。因此，制度倫理應(yīng)該成為研究老齡健康公平的重要理論視角。

2 老齡健康代內(nèi)不公平與同一性正義缺位的制度安排

老齡健康公平對(duì)于我國(guó)社會(huì)發(fā)展意義重大。然而，當(dāng)前我國(guó)存在老齡健康不公平現(xiàn)象。從公平的主體來看，這種不公平既表現(xiàn)為老齡健康代內(nèi)不公平，也表現(xiàn)為老齡健康代際不公平。前者是指老年人群體內(nèi)部的健康不公平，同為老年人并沒有得到同等對(duì)待；后者是指老年人群體與其他年齡群體之間的健康不公平，老年人作為健康領(lǐng)域的弱勢(shì)群體并沒有得到區(qū)別對(duì)待。我們首先對(duì)老齡健康代內(nèi)不公平予以分析，它包含了健康狀態(tài)和醫(yī)療衛(wèi)生兩個(gè)方面的不公平。

在健康狀態(tài)方面，我國(guó)老年人的生理健康、心理健康和社會(huì)健康都存在城鄉(xiāng)、區(qū)域、性別等社會(huì)因素之間的不平等(性別既具有生物屬性，也具社會(huì)屬性，社會(huì)文化對(duì)性別影響更為深遠(yuǎn))，這種健康不平等實(shí)質(zhì)就是健康不公平。老年人的生理健康衡量指標(biāo)有自我健康評(píng)價(jià)、慢性病患病率、兩周患病率、日常生活自理能力(activities of daily living，ADL)等。以自我健康評(píng)價(jià)為例，2015年第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果表明：37.80%的城市老年人自評(píng)健康狀況非常好或比較好，27.68%的農(nóng)村老年人自評(píng)健康狀況非常好或比較好；浙江省的老年人認(rèn)為自身健康非常好和比較好的比例分別為11.26%和36.98%，西藏地區(qū)這兩個(gè)比例分別是3.35%和30.16%；37.74%的男性老年人認(rèn)為自身健康狀況非常好和比較好，28.62%的女性老年人認(rèn)為自身健康狀況非常好和比較好[11]113-120。老年人的心理健康衡量指標(biāo)有老年孤獨(dú)、認(rèn)知功能、主觀幸福感、生活滿意度、老年抑郁等。以老年孤獨(dú)為例，第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示：農(nóng)村老年人感到孤獨(dú)的比例高于城市老年人，前者為43.8%，后者為29.9%；女性老年人感到孤獨(dú)的比例高于男性老年人，前者為39.9%，后者為33.0%；經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的老年人感到孤獨(dú)的比例高于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的老年人，這一比例按照從高到低的順序排在前五位的省份是甘肅(48.3%)、海南(47.9%)、云南(47.7%)、寧夏(47.4%)、西藏(45.5%)，后五位的省份和直轄市是福建(27.2%)、浙江(25.5%)、上海(22.3%)、北京(19.2%)、天津(17.7%)[11]398-403。老年人的社會(huì)健康衡量指標(biāo)有經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)參與、社會(huì)支持和家庭關(guān)系等。以老年人的經(jīng)濟(jì)狀況為例，第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果表明：2014年，城市老年人平均收入為23 930元，農(nóng)村老年人平均收入7 621元；城市男性老年人平均收入為29 570元，城市女性老年人平均收入為18 980元，農(nóng)村男性老年人平均收入為9 666元，農(nóng)村女性老年人平均收入為5 664元；東部城市老年人平均收入為27 235元，中部城市老年人平均收入為18 923元，東部農(nóng)村老年人平均收入為9 794元，西部農(nóng)村老年人平均收入僅為6 340元[11]172-176。

在醫(yī)療衛(wèi)生方面，我國(guó)老年人醫(yī)療衛(wèi)生資源分配存在著城鄉(xiāng)、地區(qū)、性別等社會(huì)因素之間的不平等。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置、衛(wèi)生技術(shù)人員設(shè)置、醫(yī)療費(fèi)用等是醫(yī)療衛(wèi)生資源的主要指標(biāo)。《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2020》顯示：在衛(wèi)生設(shè)施方面，2010年，城市每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)為5.94張，農(nóng)村每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)是2.60張，前者是后者的2.28倍；2019年，城市每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)為8.78張，農(nóng)村每千人口醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)為4.81張，前者為后者的1.83倍；在衛(wèi)生技術(shù)人員配置方面，2010年，城市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員是7.62人，農(nóng)村每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員是3.04人，前者是后者的2.51倍；2019年，城市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員是11.10人，農(nóng)村每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員是4.96，前者為后者的2.24倍[12]?！?017中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示：在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置方面，2016年?yáng)|部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)合計(jì)357 697個(gè)，中部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)合計(jì)314 745個(gè)，西部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)合計(jì)310 952個(gè)；在衛(wèi)生人員配置方面，東部地區(qū)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為6.5人，中部地區(qū)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為5.7人，西部地區(qū)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為6.1人[13]。由此推斷，城鄉(xiāng)老年人以及東西部地區(qū)老年人在這兩項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生資源指標(biāo)上的分配也存在不公。再以醫(yī)療費(fèi)用為例，有研究通過2010年中國(guó)城鄉(xiāng)老年人追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，城市老年人的醫(yī)療費(fèi)用為6 610元，農(nóng)村老年人的醫(yī)療費(fèi)用為1 861元；在老年人醫(yī)療費(fèi)用支付來源構(gòu)成上，城市老年人醫(yī)療費(fèi)用自付比例是36.0%，農(nóng)村老年人醫(yī)療費(fèi)用自付比例則高達(dá)64.2%；男性老年人的醫(yī)療費(fèi)用為4 771元，女性老年人為3 601元[14]。

從制度倫理的視角來看，老齡健康代內(nèi)不公平源自相關(guān)制度安排同一性正義的缺位。美國(guó)哲學(xué)家約翰·羅爾斯[15]3曾言：“正義是社會(huì)制度的首要價(jià)值，正像真理是思想體系的首要價(jià)值一樣?！弊鳛槿祟惿鐣?huì)永恒的價(jià)值追求，正義包含了兩方面的涵義：一是所得與所付相稱或相適應(yīng)，二是指按同一原則或標(biāo)準(zhǔn)對(duì)待處于相同情況的人與事?；谌思捌浠顒?dòng)既具有同一性又具有差異性，正義劃分為同一性正義和差異性正義，前者意味著相同的人或相同的活動(dòng)成果應(yīng)當(dāng)?shù)玫较嗤膶?duì)待，它對(duì)社會(huì)起到規(guī)范作用；后者意味著不同的人或不同的活動(dòng)成果應(yīng)當(dāng)通過符合比例原則而得到不同的對(duì)待，它對(duì)社會(huì)起到推動(dòng)作用。同一性正義和差異性正義如能協(xié)同且合理有度，社會(huì)就能實(shí)現(xiàn)和諧發(fā)展，否則矛盾環(huán)生[16]。老齡健康代內(nèi)不公平問題在一定程度上正是源自相關(guān)制度同一性正義的缺失，這種缺失尤其體現(xiàn)在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入制度和社會(huì)保障制度中。

醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入制度是政府調(diào)控醫(yī)療市場(chǎng)的重要手段，而政府干預(yù)醫(yī)療市場(chǎng)的目標(biāo)之一就是消除外部效應(yīng)和實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)外的公平，因此，醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入理應(yīng)向高投入產(chǎn)出比、貧困人口、貧困地區(qū)的健康服務(wù)傾斜。然而，在我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入制度作用下，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)卻呈失衡狀態(tài)。例如，唐尚鋒等[17]的研究表明，衛(wèi)生支出傾向特殊群體分配(如公費(fèi)醫(yī)療)、區(qū)域間公共衛(wèi)生財(cái)政投入存在較大差異、中西部地區(qū)人均公共衛(wèi)生投入增長(zhǎng)速度均低于東部地區(qū)，導(dǎo)致東、中、西部地區(qū)的衛(wèi)生投入差距不但沒縮小反而擴(kuò)大城鄉(xiāng)間衛(wèi)生支出的不均衡。這種不均衡狀態(tài)雖然近年來有所緩解，但制度的路徑依賴性使其并沒有得到完全消除。除了公共衛(wèi)生財(cái)政投入之外，政府對(duì)各級(jí)公立醫(yī)院的投入也存在著類似的區(qū)域和城鄉(xiāng)間的不均衡。這種失衡顯然就是同一性正義缺失的表現(xiàn)，導(dǎo)致我國(guó)城鄉(xiāng)老年人和東西部地區(qū)老年人之間的健康不公平。

社會(huì)保障制度安排也會(huì)直接影響老齡健康公平，因?yàn)楸Ｕ纤焦脚c否導(dǎo)致了老年群體公平利用衛(wèi)生資源機(jī)會(huì)的差距。然而，無論是我國(guó)醫(yī)療保障制度，還是養(yǎng)老保障制度，都存在同一性正義的缺失。就醫(yī)療保險(xiǎn)而言，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障能力并非等同，實(shí)際上不同醫(yī)保類型的老年人在報(bào)銷限額和報(bào)銷比例上依然存在差距[18]。就養(yǎng)老保障而言，不同類型保險(xiǎn)領(lǐng)取的養(yǎng)老額度差距較大。例如，2015年政府機(jī)關(guān)事業(yè)單位員工為39 600元/年，企業(yè)職工27 600元/年，而參保農(nóng)民僅為840元/年；在養(yǎng)老保險(xiǎn)增速上，2010年～2015年，政府機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老金的年度增長(zhǎng)率為32.5%，企業(yè)職工養(yǎng)老金的年度增長(zhǎng)率為27.0%，新農(nóng)保養(yǎng)老金的年度增長(zhǎng)率僅為8.0%[18]。根據(jù)《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2020》和《2019 年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》數(shù)據(jù)計(jì)算，2019年城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老金為人均39 990元/年。根據(jù)《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2020》數(shù)據(jù)計(jì)算，2019年城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老金為人均1 943元/年。這種差距勢(shì)必導(dǎo)致老年人群體內(nèi)部健康不平等。

除了上述制度之外，其他制度也會(huì)造成老齡健康代內(nèi)不公平。例如，我國(guó)實(shí)行強(qiáng)制性退休制度，規(guī)定男性年滿60周歲退休，女干部年滿55周歲退休，女工人年滿50周歲退休；對(duì)于從事特殊工種的工人，男性退休年齡為年滿55周歲，女性退休年齡為年滿45周歲。這在一定程度上造成女性老年人的經(jīng)濟(jì)收入低于男性老年人，進(jìn)一步造成男女兩性之間的健康不公平。在這些制度中，醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入制度和社會(huì)保障制度對(duì)老齡健康公平的影響最為直接和深遠(yuǎn)，因此成為我國(guó)關(guān)注和改革的重點(diǎn)。

3 老齡健康代際不公平與差異性正義缺位的制度安排

我國(guó)老齡健康不公平還表現(xiàn)為老齡健康代際不公平。由于老年人群體與其他年齡群體在健康狀態(tài)方面的差距是由年齡這一自然因素造成的，這不屬于公平問題。因此，老齡健康代際不公平主要體現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生方面。在醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置和衛(wèi)生技術(shù)人員設(shè)置方面，我國(guó)老年人可用的老年醫(yī)院太少且人才緊缺。2015年李小鷹的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)僅有61家老年醫(yī)院，各綜合醫(yī)院除高干保健科外基本沒有老年病科。2017年的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)縣級(jí)以上老年病醫(yī)院共有124家，其中民營(yíng)醫(yī)院24家，三級(jí)醫(yī)院2家[19]。全國(guó)第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)60歲及以上的老年人口高達(dá)2.64億，我國(guó)現(xiàn)有的老年醫(yī)院數(shù)量顯然遠(yuǎn)不能滿足老年人口的醫(yī)療需求。而且，很多老年醫(yī)院在醫(yī)療管理上存在漏洞，它們不太關(guān)注老年病人的需求，缺乏標(biāo)準(zhǔn)的老年病人急癥治療病房以及老年醫(yī)學(xué)工作人員，尤其是缺乏老年病護(hù)士、臨床藥師、康復(fù)治療師、精神治療醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)學(xué)家。在這種情形下，更多老年人只好選擇去綜合醫(yī)院就診，然而很多綜合醫(yī)院并沒有設(shè)置老年病科[20]。醫(yī)療費(fèi)用方面，我國(guó)對(duì)老年人存在供需不匹配的問題。我國(guó)國(guó)民的醫(yī)療費(fèi)用主要通過基本醫(yī)療保險(xiǎn)(包含城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn))來支付。較之于其他年齡群體，一方面，老年人罹患疾病和慢性病的概率更高，因而其就醫(yī)的概率更高，所需要的醫(yī)療費(fèi)用更高；另一方面，老年人的收入更低，支付能力更弱。因此，老年人比其他年齡群體更需要醫(yī)療保障。然而，有關(guān)研究表明，當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)并不能滿足老年人的醫(yī)療健康需求，其醫(yī)療保險(xiǎn)身份呈現(xiàn)出典型的“不足論”特征[21]。

從制度倫理的視角來看，老齡健康代際不公平源自相關(guān)制度差異性正義的缺位。公正的醫(yī)療衛(wèi)生資源分配方案應(yīng)該既要遵循平等原則，又要貫徹差別原則，在對(duì)每一個(gè)人的健康予以同等關(guān)注的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步體現(xiàn)出對(duì)老年人這一弱勢(shì)群體的關(guān)心。眾所周知，老年群體對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的需求遠(yuǎn)勝于其他年齡群體。然而，我國(guó)相關(guān)部門忽視老年人需求或者滯后于老年人需求變化，要么缺乏相關(guān)制度和規(guī)定，要么現(xiàn)有制度規(guī)定對(duì)老年人不利。

就相關(guān)制度和規(guī)定的缺失而言，這一點(diǎn)集中體現(xiàn)在老年人相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)和政策的缺失。我國(guó)老年人是醫(yī)療衛(wèi)生政策關(guān)注最少的群體。原衛(wèi)生部官方網(wǎng)站公布了2005 年～2011年我國(guó)頒布的醫(yī)療衛(wèi)生方面的法律、法規(guī)、規(guī)章及規(guī)范性文件，高達(dá)900多項(xiàng)，但是針對(duì)老年人的只有《護(hù)理院基本標(biāo)準(zhǔn)(2011版)》和“百萬貧困白內(nèi)障患者復(fù)明工程”這2項(xiàng)，提及老年人的相關(guān)制度只有4項(xiàng)。原衛(wèi)生部發(fā)布的與老年人健康、醫(yī)療和護(hù)理直接相關(guān)的政策和規(guī)劃文件，如《防治糖尿病宣傳知識(shí)要點(diǎn)》《關(guān)于開展 2008 年全國(guó)“愛眼日”活動(dòng)的通知》《衛(wèi)生部 2010 年衛(wèi)生工作要點(diǎn)》《全國(guó)慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》(試行)，以及《2011 年推廣優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案》等，并沒有特別提到老年人以及為老年人做出專門安排[22]。2020年實(shí)施的《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》有專門條款對(duì)老年人健康進(jìn)行了規(guī)定，這有助于緩解我國(guó)老年人健康制度供給的不足，但是這一制度實(shí)施的效果具有滯后性。既往長(zhǎng)期關(guān)于老年人健康制度供給不足的歷史使得我國(guó)對(duì)于老年人的醫(yī)療需求重視程度還不高，目前依然存在醫(yī)療衛(wèi)生代際不公平現(xiàn)象。

就現(xiàn)有制度規(guī)定不利于老年人而言，醫(yī)療保險(xiǎn)制度就是例證。首先，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度采取的個(gè)人賬戶的制度安排在繳費(fèi)及受益上對(duì)老年人不公平。該制度建立于1998年，要求在職職工以其工資為基數(shù)按比例對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶繳納費(fèi)用，有些地方退休職工以其養(yǎng)老金為基數(shù)按比例對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶繳納費(fèi)用。2021年頒布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》要求“退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)本意見實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右”。這實(shí)質(zhì)上是規(guī)定以養(yǎng)老金為基數(shù)向退休人員醫(yī)療保障個(gè)人賬戶劃撥資金。這樣一來，一方面，由于退休金向來低于在職職工的工資，因此退休職工的個(gè)人賬戶累計(jì)存儲(chǔ)額低于在職職工個(gè)人賬戶累計(jì)存儲(chǔ)額；另一方面，退休職工卻又比在職職工對(duì)于個(gè)人賬戶資金有著更大的支出需求。儲(chǔ)蓄低但支出大，這顯然對(duì)退休職工不公。其次，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特點(diǎn)對(duì)無業(yè)的城鎮(zhèn)老年人和農(nóng)村老年人構(gòu)成挑戰(zhàn)。相對(duì)于城鎮(zhèn)職工而言，城鄉(xiāng)居民收入更低，在目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例比城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例略低的情況下，城鄉(xiāng)居民需要自己負(fù)擔(dān)的那部分醫(yī)療費(fèi)用比例更高，這對(duì)于沒有工作尤其是處于貧困狀態(tài)的城鄉(xiāng)老年居民而言構(gòu)成嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。老年人日益增長(zhǎng)的美好生活需要與醫(yī)保制度不平衡不充分的發(fā)展之間存在矛盾。

4 促進(jìn)老齡健康公平的制度建設(shè)原則與措施

公平正義是中國(guó)特色社會(huì)主義的內(nèi)在要求，我國(guó)需要實(shí)現(xiàn)老齡健康公平。這不但需要對(duì)既有制度體系予以審視，而且需要針對(duì)問題采取相關(guān)措施進(jìn)行制度建設(shè)。為了促進(jìn)我國(guó)老齡健康公平，制度建設(shè)應(yīng)遵守以下原則，可采取以下對(duì)策。

促進(jìn)老齡健康公平的制度建設(shè)應(yīng)遵循分配正義的兩大基本原則——形式公正原則和實(shí)質(zhì)公正原則，這是由老齡健康公平的性質(zhì)和行為主體所決定的。從其性質(zhì)而言，老齡健康公平屬于根本公正，亦即權(quán)利和義務(wù)相交換的公正；從其行為主體而言，老齡健康公平屬于社會(huì)公正，亦即社會(huì)作為行為主體的公正。社會(huì)根本公正就是亞里士多德所說的“分配公正”，亦即社會(huì)給每個(gè)人分配權(quán)利和義務(wù)的公正[23]。公正是正義的組成部分，一個(gè)不公正的制度絕不是一個(gè)正義的制度[10]107。因此，促進(jìn)老齡健康公平的制度建設(shè)究其實(shí)質(zhì)而言是為了促進(jìn)分配正義的實(shí)現(xiàn)。所謂分配正義是指在社會(huì)中由構(gòu)成社會(huì)合作的合理規(guī)范決定的公平、公正和適當(dāng)?shù)姆峙洹７峙湔x的兩大基本原則就是形式公正原則和實(shí)質(zhì)公正原則[24]。基于此，促進(jìn)老齡健康公平實(shí)現(xiàn)的制度建設(shè)應(yīng)遵循形式公正原則和實(shí)質(zhì)公正原則。

就形式公正而言，它要求同樣的人必須同等對(duì)待，以及不同的人必須不等同對(duì)待。為了實(shí)現(xiàn)老齡健康公平，我們?cè)谶M(jìn)行制度建設(shè)的時(shí)候，一方面應(yīng)看到老年人健康需求的同一性，確保每一位老年人享受與其他社會(huì)成員等同的健康權(quán)益，縮小甚至消除城鄉(xiāng)、區(qū)域、性別以及其他社會(huì)因素對(duì)老年人造成的健康不平等；另一方面還應(yīng)看到老年人群體相對(duì)其他年齡群體在健康需求方面的特殊性，在條件許可的情況下，醫(yī)療衛(wèi)生資源分配應(yīng)該適當(dāng)?shù)叵蚶夏耆藘A斜。

就實(shí)質(zhì)公正而言，它要求根據(jù)個(gè)體的貢獻(xiàn)、價(jià)值和需要等因素來分配權(quán)利與義務(wù)。為了確保老年人得到公正待遇，應(yīng)有這三點(diǎn)認(rèn)識(shí)：第一，我們?cè)诟鶕?jù)個(gè)體的貢獻(xiàn)分配權(quán)利和義務(wù)時(shí)要認(rèn)識(shí)到老年人社會(huì)貢獻(xiàn)的先在性以及社會(huì)成果貢獻(xiàn)的現(xiàn)時(shí)性，老年人曾經(jīng)為社會(huì)發(fā)展做出過貢獻(xiàn)，不能因?yàn)樗麄兡昀虾笞龀龅呢暙I(xiàn)不如年輕一代而否定老年人目前享受社會(huì)成果的權(quán)利。第二，在按照個(gè)體的需要平等分配權(quán)利和義務(wù)時(shí)要認(rèn)識(shí)到，這兩者只是針對(duì)基本權(quán)利的分配而言，按需分配人權(quán)和基本權(quán)利完全平等的依據(jù)在于每個(gè)人都是締結(jié)人類社會(huì)的一分子，決不能將老年人排除在外。第三，如果按照實(shí)質(zhì)公正原則給老年人分配權(quán)利時(shí)老年人還是處于不利地位的話，那么應(yīng)該給老年人以相應(yīng)補(bǔ)償，正如約翰·羅爾斯[15]12所提倡的那樣：“社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的不平等(如財(cái)富和權(quán)力的不平等)，只要其結(jié)果能給每個(gè)人，尤其是那些最少受惠的社會(huì)成員帶來補(bǔ)償利益，它們就是正義的?！痹谶@三者中，前兩點(diǎn)是老年人健康權(quán)應(yīng)該受到保護(hù)的價(jià)值依據(jù)，第三點(diǎn)是老年人在健康領(lǐng)域應(yīng)該得到額外關(guān)照的價(jià)值依據(jù)。

分配正義的兩大基本原則既是對(duì)相關(guān)制度主體的倫理要求，也是對(duì)相關(guān)制度規(guī)范體系和運(yùn)行機(jī)制的道德要求。雖然形式公正和實(shí)質(zhì)公正是分配正義的兩個(gè)不同原則，但是它們都涉及了同一性正義和差異性正義。形式公正要求同樣的人同樣對(duì)待即為同一性正義，不同的人不等同對(duì)待即為差異性正義；實(shí)質(zhì)公正要求按照需要平等分配基本權(quán)利即為同一性正義，按照貢獻(xiàn)和價(jià)值分配權(quán)利即為差異性正義。我國(guó)老齡健康公平實(shí)踐表明，同一性正義和差異性正義缺一不可，它們應(yīng)成為制度建設(shè)的價(jià)值目標(biāo)。

在形式公正和實(shí)質(zhì)公正兩大原則的指導(dǎo)下，我國(guó)還應(yīng)采取具體舉措加以制度建設(shè)。在制度建設(shè)中，作為政策制定者的各政府部門應(yīng)該高度重視老齡健康公平，把促進(jìn)老齡健康公平納入政府績(jī)效考核目標(biāo)，將老齡健康公平的價(jià)值理念融入到相關(guān)政策的制定和實(shí)施中，通過加強(qiáng)跨部門合作，設(shè)計(jì)公正合理的制度體系，以消除老齡健康不平等，彌合老齡健康公平差距。

由于城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)差距、區(qū)域差距不可能在短期內(nèi)消除，基于這種差距所引起的老年人健康不公平的相關(guān)制度在短期內(nèi)難以進(jìn)行大幅度調(diào)整。因此，在財(cái)力一定的情況下，短期內(nèi)大幅度增加對(duì)農(nóng)村和中西部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入的制度還難以實(shí)現(xiàn)。再則，某些制度實(shí)施不久，制度變遷具有時(shí)滯效應(yīng)，因此，這些剛實(shí)施的不利于老年人健康公平的相關(guān)制度在短期內(nèi)也難以調(diào)整。例如，2021年頒布的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》要求退休人員個(gè)人賬戶原則上由統(tǒng)籌基金劃入額度為當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右，該制度實(shí)施不久，在短期內(nèi)應(yīng)該難以調(diào)整。目前，國(guó)家應(yīng)該主要對(duì)以下幾個(gè)方面的制度進(jìn)行調(diào)整。

為了減少和消除老年人健康代內(nèi)不公平，我國(guó)一是要進(jìn)一步完善養(yǎng)老保障制度和醫(yī)療保障制度，加快統(tǒng)籌城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，縮小養(yǎng)老保障和醫(yī)療保障的城鄉(xiāng)籌資和分配差異，減少城鄉(xiāng)居民的養(yǎng)老待遇差異和醫(yī)保待遇差異。二是要逐步消除城鄉(xiāng)居民兩種身份制度和建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的戶籍管理制度，確保城鄉(xiāng)老年人在醫(yī)療、收入、養(yǎng)老服務(wù)方面享受平等待遇，以緩解和消除城鄉(xiāng)老年人之間的健康不公平。三是要在制定制度時(shí)采納社會(huì)性別視角，多關(guān)注女性老年人的健康問題，逐步縮小男女兩性老年人之間的健康不平等。

為了減少和消除老年人健康代際不公平，我國(guó)一是要在制定公共政策的時(shí)候確立積極老齡化和健康老齡化的價(jià)值取向,從基礎(chǔ)性法律法規(guī)和導(dǎo)向性政策這兩個(gè)方面構(gòu)建老年人公共政策體系[22]。二是要在制度上保證醫(yī)療衛(wèi)生資源分配能夠滿足老年人的需求甚至適當(dāng)向老年人傾斜，這其中包括建立更多的老年醫(yī)院、促進(jìn)老年醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展、在每個(gè)綜合醫(yī)院設(shè)置老年病科、提升社區(qū)醫(yī)療中心對(duì)老年患者的醫(yī)療服務(wù)能力、為那些服務(wù)于老年病人的醫(yī)務(wù)人員提供系統(tǒng)的老年病學(xué)培訓(xùn)課程。三是要根據(jù)老年人的特點(diǎn)和需要進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以減輕老年患者個(gè)人所負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥衛(wèi)生費(fèi)用比例和維護(hù)老年人的健康權(quán)益，這些完善措施包括適當(dāng)提高老年患者醫(yī)藥費(fèi)用的報(bào)銷比例、取消城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)中的個(gè)人賬戶、為處于貧困線之下的老年人提供醫(yī)療救助。

總之，制度變遷表明了制度供給的動(dòng)態(tài)性。因此，從長(zhǎng)期來看，所有制度均是可以調(diào)整的。在制度建設(shè)中，我國(guó)只要力保同一性正義和差異性正義的協(xié)同發(fā)展，就能逐步促進(jìn)老齡健康公平的真正實(shí)現(xiàn)。