論公共衛(wèi)生服務與基本醫(yī)療服務的協(xié)同之路*

任曉春 牛亞澤 孟令光

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》強調堅持以基層為重點，預防為主，構建整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。就實踐和理論研究來看，其實現路徑主要有兩種：一是構建關鍵利益相關者博弈關系，形成各主體的分工協(xié)作機制[1]；二是通過一體化改革，建立區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體，實現綜合、持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務供給[2]。本文除關注醫(yī)療體系與公共衛(wèi)生體系的整合策略外，還將個人健康的有效管理與全社會健康格局的穩(wěn)定有機聯結，這對完善公共衛(wèi)生事件管理機制、防范化解公共衛(wèi)生領域重大風險具有一定指導意義。

1 大健康理念下醫(yī)療衛(wèi)生服務供給的標準

時代的發(fā)展帶來了民眾健康需求的深化，人們不僅著眼于“疾病的有效治療”這一層面，更追求身體健康、心理健康等的全方位的健康狀態(tài)，這種大健康理念要求醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給實現以疾病為中心向以健康為中心的轉變，進行全過程的健康管理，實現醫(yī)療與體育、養(yǎng)老、公共衛(wèi)生的深度融合，提供連續(xù)、有效、公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

1.1 連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務供給

健康管理的階段性需求要求公共衛(wèi)生服務與醫(yī)療服務供給連續(xù)性。公共衛(wèi)生服務主要包括疾病預防、健康促進、醫(yī)療照護以及不同形式的康復等?！爸挥性诠残l(wèi)生領域實現對疾病的高危因素進行及早的干預，對社區(qū)人群進行公共衛(wèi)生的全面管理，才能夠切實降低疾病的發(fā)生，從而控制醫(yī)療事件的發(fā)生，達到促進人群健康、控制衛(wèi)生經費的目的?！盵3]“公共衛(wèi)生領域存在著一個聯系著醫(yī)保處理、醫(yī)生管理、疾控、健康促進、醫(yī)療處理以及康復等角色與任務的功能性差異，也存在一個處理公共衛(wèi)生的組織結構性差異?！盵4]這就要求形成具有高度整體性的醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)，使得醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給不僅能夠“治已病”，而且能夠“防未病”和追蹤“已愈病”，達到大健康的目的。

1.2 有效的醫(yī)療衛(wèi)生服務供給

醫(yī)療衛(wèi)生服務的有效性主要涉及兩個方面：一是要求醫(yī)療衛(wèi)生服務的充裕供給?？v使我國醫(yī)療衛(wèi)生服務水平不斷提升，仍存在供給總量不足、區(qū)域不平衡等問題。因此要優(yōu)化資源配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源整體利用效率。二是要保證民眾健康需求的滿足，即對全周期、全方位醫(yī)療衛(wèi)生服務的真實享有以及健康理念、健康管理能力的真實提升。

1.3 公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務供給

公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務供給主要涉及兩個方面，一是在整體層面，保障服務全民覆蓋和可及，在結合地區(qū)經濟發(fā)展水平和民眾迫切需要的前提下對全體民眾提供機會公平、過程公平、結果大致均等的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。二是通過對個體的健康管理實現全民健康的守護，在個人健康狀況追蹤管理的基礎上發(fā)揮公共衛(wèi)生體系在疾病預防和控制等方面的能力。

2 公共衛(wèi)生服務與醫(yī)療服務的供給困境及原因

公共衛(wèi)生服務主要承擔衛(wèi)生保健、疾病防控等職能，醫(yī)療服務則主要負責疾病的檢查、診療等，二者共同作用于人民健康管理的不同階段。但就現實狀況而言，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務是一種“多元主體供給”的服務模式，各主體間協(xié)同乏力，造成包括橫縱兩個方面的結構性失衡困境。

2.1 服務供給的結構性失衡

結構性失衡主要表現為各主體服務供給的聯動性缺失，相互間難以進行以信息、技術、資源等要素為內容的高效互通，導致無法實現健康服務的協(xié)同供給。在橫向層面呈現為服務供給的碎片化狀態(tài)，在縱向層面則體現為資源配置及使用的“倒三角狀態(tài)”。

首先，就橫向的服務模式而言，醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和專業(yè)公共衛(wèi)生服務機構三大主體在服務供給過程中未能基于民眾全方位、全周期的健康需求進行有效協(xié)同聯動，進而導致健康服務的碎片化狀態(tài)。主要體現在以下三個方面。

一是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力不足。一方面是指其醫(yī)療能力不足，缺乏足夠的全科醫(yī)生、醫(yī)療設備等資源承擔基本醫(yī)療工作；另一方面是指其醫(yī)防結合能力弱，對突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的識別、判斷、處理能力較低，且未能將患者健康信息同上級醫(yī)院、專業(yè)公衛(wèi)等機構開展合作共享，阻礙疾病防控的精準化，使基層患者難以享受系統(tǒng)性的健康服務。

二是普通醫(yī)院重視醫(yī)療而輕視公共衛(wèi)生。醫(yī)院在提供醫(yī)療服務的同時也應承擔相應的公共衛(wèi)生職能，如發(fā)現并監(jiān)測疫情、向疾控部門報告疫情信息，協(xié)助疾控部門更好地發(fā)揮作用。但當前醫(yī)療機構普遍存在重治療、輕預防的價值導向，其優(yōu)勢資源大多集中用于危重癥患者的救治工作，較為輕視承擔疾病預防控制職能的感染控制科、公共衛(wèi)生科等部門，難以發(fā)揮對重大傳染病的超前預警作用。

三是專業(yè)公共衛(wèi)生機構作用發(fā)揮不足。一方面，專業(yè)公共衛(wèi)生機構人員工作積極性不高，與同級公立醫(yī)院和公務員人均收入相比，疾控中心等專業(yè)公共衛(wèi)生機構人員工資水平較低，同時缺乏職業(yè)獲得感，人才流失嚴重。另一方面，專業(yè)公共衛(wèi)生機構與醫(yī)院部分科室權責不明且協(xié)同性不足，如疾控機構與醫(yī)療機構的感(傳)染科、婦幼保健機構與婦產科相互之間缺乏業(yè)務協(xié)作及信息共享的動力。尤其是在突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的處理應對中，疾控機構往往難以在危機研判、應急管理、決策制定等方面發(fā)揮關鍵性作用，同醫(yī)院之間存在“防控+治療”分離的問題，導致突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息傳遞失序和阻滯。

其次，從縱向來看，醫(yī)療資源具有集中性和固定性，其配置及使用均呈現出“倒三角狀態(tài)”，優(yōu)質醫(yī)療資源配置過度集中于城市公立醫(yī)院，特別是省、市三級大醫(yī)院，患者也相應地集中于大醫(yī)院，造成一號難求等“看病難”問題，呈現出“大醫(yī)院門庭若市，基層醫(yī)院門可羅雀”的現象。

2.2 結構性失衡的原因

橫向層面的碎片化服務狀態(tài)主要是由各醫(yī)療衛(wèi)生服務主體之間利益分化導致的。各主體的行動遵循利益導向而非服務價值導向，限制了服務供給的綜合性及連續(xù)性。其一，就基層醫(yī)療衛(wèi)生機構而言，醫(yī)改后的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實行“定編定崗定人”，同時，“各級政府對基本公共衛(wèi)生服務項目的重視程度和考核力度較大，且考核結果直接與基本公共衛(wèi)生經費撥款水平掛鉤”[5]。這直接導致了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在醫(yī)療人才及服務能力方面的欠缺。其二，就醫(yī)院而言，醫(yī)療收入在醫(yī)院結構性收入中占有很大比重，造成了“重醫(yī)輕防”現象的普遍化。同時，大部分地區(qū)在醫(yī)保付費中采取按項目付費的“后付制”?！搬t(yī)療體系內各專業(yè)自治主體為了尋得自身發(fā)展容易產生誘導需求、過度提供或選擇性提供醫(yī)療服務。這種體系內的‘失靈’直接導致了醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費、系統(tǒng)效率降低?！盵1]其三，專業(yè)公共衛(wèi)生機構與醫(yī)院在分工協(xié)作和聯通共享方面缺乏相應的績效考核與激勵機制?？蒲?、服務等項目取得的收入無法納入工作人員工資薪酬中，“收入標準核定標準低、總額封頂、無額外工作量的補償,專業(yè)人員完全憑個人素質、職業(yè)道德、使命感和責任感在工作,工作付出與所得不呈正比”[6]，導致其工作人員提供專業(yè)公共衛(wèi)生服務積極性較低。此外，在突發(fā)性公共衛(wèi)生事件中，“疾控體系沒有專業(yè)主導、協(xié)調聯動的話語權和行政權”[7]，限制了專業(yè)能力的發(fā)揮。

縱向層面的“倒三角狀態(tài)”主要是由大醫(yī)院的虹吸作用導致的，“中國醫(yī)療服務遞送體系的改革進展相對滯后，醫(yī)療資源與就診需求的結構性失衡依然存在”[8]。大醫(yī)院憑借其資源優(yōu)勢和區(qū)位優(yōu)勢不斷對醫(yī)療衛(wèi)生資源，尤其是優(yōu)質人力資源進行“虹吸”，加劇了基層醫(yī)療資源的短缺，同時由于缺乏協(xié)作的外部驅動力，優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源難以同基層衛(wèi)生機構進行交流和下沉，使得醫(yī)療資源配置呈現出上下分配不均的“倒三角狀態(tài)”，從而導致了民眾對不同層級醫(yī)院的差序信任，在大醫(yī)院人滿為患、醫(yī)療資源過載的狀況下，基層衛(wèi)生機構作為衛(wèi)生健康服務的網底，難以對大醫(yī)院患者進行分流，服務利用率低下，相應形成了倒三角式的就醫(yī)格局。

由此可見，“在我國當前醫(yī)療衛(wèi)生服務中，各類醫(yī)療衛(wèi)生服務機構在工作內容上相互獨立、缺乏有機的聯系，防治工作各自為戰(zhàn)，沒有建立起預防和治療的一體化服務體系”[2]。阻礙了人們對于全周期、全方位健康管理目標的追求。

3 公共衛(wèi)生服務與基本醫(yī)療服務協(xié)同的實踐探索

2012年，《關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點的意見》指出，“探索縣域內各類醫(yī)療資源進行整合、重組和改制”。2017年，《關于推進醫(yī)療聯合體建設和發(fā)展的指導意見》要求開展醫(yī)療聯合體建設，提升醫(yī)療服務體系整體效能。醫(yī)療聯合體建設本質上是一種通過協(xié)同治理的方式對碎片化的診療服務模式進行整合的手段。目前來看，各地在實踐中主要著眼于組織、資源與規(guī)范三個層面來促進醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生服務的高效協(xié)同供給，表現為縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)療集團等形式。

3.1 組織整合，實現整體性治理

組織整合的目的旨在實現公共衛(wèi)生服務與醫(yī)療服務的連續(xù)化供給及轉診體系的高效運轉，提升整合體系下各部門的整體性與統(tǒng)籌性。目前來看，各地主要通過“治療+康復”及“專衛(wèi)+醫(yī)療”兩種方式來實現組織協(xié)同。

3.1.1 基于“治療+康復”的縱向整合

縱向整合指不同層級的醫(yī)療衛(wèi)生服務機構間的服務模式整合，以民眾就診的合理分流為目的，有助于分級診療體系的形成。各地采取的做法往往是將基層或社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構納入到醫(yī)療服務體系之中，實現基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與龍頭醫(yī)院的雙向轉診、分工協(xié)作的健康服務體系。具體來看主要有兩種形式：一是緊密型醫(yī)共體，主要是將區(qū)縣醫(yī)院與基層醫(yī)療機構聯盟，采取一體化的運行管理模式，實現醫(yī)療服務的連續(xù)化。江蘇鎮(zhèn)江在醫(yī)療集團中成立社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心，并在社區(qū)開設“聯合病房”，承擔康復患者的向下轉診工作。深圳羅湖醫(yī)療集團除了將社區(qū)服務中心與醫(yī)院的機構融合外，還將老年護理院等機構進行整合，通過社康養(yǎng)老一體化等方式促進醫(yī)養(yǎng)融合，優(yōu)化健康服務供給。甘肅天水以醫(yī)療機構為主體，與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構組建人員、資產、管理一體化的緊密型醫(yī)共體，有效提升了服務供給的連續(xù)性。二是松散型醫(yī)共體或醫(yī)聯體，一般不涉及管理體制、產權財政等方面的變革，主要通過契約關系和合作關系加強各成員單位的業(yè)務交流與合作，如上海翔安區(qū)松散型醫(yī)聯體采用開通轉診綠色通道，專家派駐基層衛(wèi)生院等手段，實現了資源共享、技術幫扶等目標。

3.1.2 基于“專衛(wèi)+醫(yī)療”的橫向整合

橫向整合是不同專業(yè)優(yōu)勢的醫(yī)療衛(wèi)生機構間的協(xié)同，以發(fā)揮技術優(yōu)勢為目的。而“專衛(wèi)+醫(yī)療”的橫向整合模式，能夠實現專業(yè)公衛(wèi)機構與醫(yī)療機構間的協(xié)同服務，在突發(fā)性公共衛(wèi)生事件中充分發(fā)揮疾控體系的預防、反應和處置能力，這對防治一體化體系的建設具有重要作用。

浙江省在醫(yī)共體建設中成立了醫(yī)共體公共衛(wèi)生管理中心，并通過公共衛(wèi)生服務人員派駐的方式實現專業(yè)公共衛(wèi)生機構與醫(yī)共體的融合。河南鄲城側重于婦幼健康與疾病醫(yī)療的整合。一方面，將婦幼保健院納入到服務體系中，另一方面，將婦幼保健院班子成員選派到其他醫(yī)療集團兼任副院長，防止婦幼保健服務被弱化，實現醫(yī)療衛(wèi)生整合。深圳羅湖通過專業(yè)公共衛(wèi)生人員在社區(qū)衛(wèi)生服務中心“駐點”，進行指導業(yè)務、規(guī)范流程、解決困難等方式，實現服務整合。

3.2 資源整合，提升衛(wèi)生服務能力

多層級、多類型醫(yī)院組成的醫(yī)共體實現自主管理，通常需要一個統(tǒng)籌人員、資金資源的機構。如江蘇鎮(zhèn)江醫(yī)療集團的集團理事會，山西、浙江多地的醫(yī)院管理委員會等，有效提升了管理的獨立性與資源統(tǒng)籌能力。就其資源整合的內容來看，主要在于人力、財務、信息三個層面。

3.2.1 人力資源整合

醫(yī)務人員的技術水平影響著患者的就診偏好，引導龍頭醫(yī)院的人員和技術“下沉”到基層，才能真正提升基層醫(yī)療機構的衛(wèi)生服務的能力。綜觀現有的“下沉”方式，主要有：一是龍頭醫(yī)院下派醫(yī)生坐診制度。江蘇鎮(zhèn)江醫(yī)療集團通過財政補貼、優(yōu)先晉升等激勵措施，鼓勵專家“下沉”到社區(qū)，以提升基層服務能力。二是醫(yī)生的下鄉(xiāng)交流制度。如在安徽天長和山西萬榮建立了人力資源信息庫，對醫(yī)共體內的人員進行統(tǒng)一管理，實現資源共享。安徽天長還將醫(yī)生的服務質量等綜合考核指標同醫(yī)生薪酬掛鉤，促進對醫(yī)務人員的有效激勵。深圳羅湖醫(yī)療集團通過實施人員編制一體化、提升基層服務待遇等措施，實現優(yōu)質醫(yī)療資源的下沉。三是采取多種方式拓展基層服務人員數量。上海嘉定將基層干部、志愿者等人員納入家庭醫(yī)生團隊，承擔相應的事務性工作。山西、安徽在縣域醫(yī)共體建設中將村醫(yī)納入了家庭醫(yī)生簽約服務團隊，提供基礎性衛(wèi)生服務。浙江省則將公共衛(wèi)生醫(yī)師納入到家庭醫(yī)生簽約服務的團隊，并通過配套的培訓及考核制度實現二者的有效融合，從而緩解了基層人力資源不足的困境。

3.2.2 財務資源整合

當前，我國公共衛(wèi)生基金主要是通過財政對服務供方的預付制來使用，而醫(yī)?；饎t采用了后付制按比例進行報銷的方式。解決二者投入、使用和分配機制的差異是整合中必須實現的目標。目前來看，財務資源的整合主要包括變革醫(yī)保資金使用與分配方式以及差異化報銷的醫(yī)保干預兩個層面。

在資金使用方面，各地主要采取的方式是變以往的服務項目后付制為總額預付制，并用結余共享的方式進行激勵。如安徽天長在醫(yī)共體建設的過程中，將醫(yī)保基金與公共衛(wèi)生基金打包進行統(tǒng)籌管理，年底結算，超支由縣醫(yī)院承擔，結余由各主體按比例共享，推動了服務者重心向疾病防治的轉移。

此外，差異化報銷的引導策略也在實踐中發(fā)揮了良性作用。如在上海瑞金醫(yī)聯體、江蘇鎮(zhèn)江醫(yī)療集團的建設過程中，通過提高報銷比例、價格優(yōu)惠的方式鼓勵民眾進行基層首診，有效實現了理性就診行為的引導。

3.2.3 信息資源整合

信息資源整合是指通過數字信息平臺的建設促進信息資源的共享及高效利用，主要有以下兩個方面：一是通過健康信息平臺建設促進信息共享性和數據使用率，避免重復、過度檢查等低效率診療現象，如浙江多地在平臺建設中將居民健康信息平臺、居民電子健康檔案與公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)整合，為醫(yī)防一體化建設提供了有力的數據支撐。安徽天長則通過患者電子健康信息的共享和流轉，實現了雙向轉診的數字化。山西萬榮將掛號、預約、出入院等服務功能融入信息平臺，同時在平臺建設中也實現了患者信息共享、檢查結果互認，有效促進了機構間的業(yè)務協(xié)同性。二是通過遠程診療平臺建設，突破地域限制，提升優(yōu)質醫(yī)療資源利用效率。如江西撫州、浙江嘉興等地通過鄉(xiāng)村智慧醫(yī)療平臺的建設，一方面使民眾能夠“遠程會診”，另一方面通過手機終端及專門軟件，實現了鄉(xiāng)村醫(yī)生所記錄的患者信息同大醫(yī)院診療過程的對接，促進了跨類別、跨層級主體間的服務協(xié)同。

3.3 規(guī)范整合，實現自主治理

規(guī)范整合主要是指各主體健康理念的重塑，包括服務者的健康服務理念以及民眾的健康管理理念。在服務供方層面，深圳羅湖等地將居民健康狀況、服務滿意度等指標作為機構和人員的考核標準，同時培訓過程中，把健康觀念、服務意識等方面作為業(yè)務培訓的重要內容，實現了民眾健康為中心價值理念的倡導。在民眾層面，安徽、浙江多地實行了將疾病治療與健康教育有機結合的“雙處方”制度。使民眾在就診過程中不僅了解到疾病的治療方式，還能認識其預防措施。實現了從“治已病”向“防未病”健康觀念的轉變，促進了大健康理念的廣泛性和深入性。

4 公共衛(wèi)生服務與基本醫(yī)療服務協(xié)同的路徑導向

各地針對現存醫(yī)療和衛(wèi)生服務供給體系的問題采取了一系列的協(xié)同策略，在一定程度上實現了公共衛(wèi)生服務與醫(yī)療服務的協(xié)同，但仍有完善空間。在管理體制上，部分地區(qū)采用了法人代表統(tǒng)一的治理結構，“法人代表統(tǒng)一意味著醫(yī)共體內的醫(yī)保、價格、財政和人事制度并未完全配套改革，醫(yī)共體若要成為真正的利益共同體，必然不能只停留在法人代表統(tǒng)一的階段”[9]；在資金使用方面，采用總額預付制的地區(qū)也存在監(jiān)管不當等問題，如安徽天長的民營醫(yī)院因超支嚴重，主動要求退出醫(yī)共體，部分地區(qū)仍然存在分別與醫(yī)保部門簽訂協(xié)議等現象。在民眾層面，其基層就診的行為往往是基于醫(yī)保差異化報銷的價格驅使，而非從理念上對基層醫(yī)院診療水平的信任。從理論上講，公共衛(wèi)生和醫(yī)療服務的有效協(xié)同應集中三個問題，即各服務主體的協(xié)同性問題、資源利用的效率問題、健康理念的革新問題。其中，獨立性的管理體系是各部門高效協(xié)同的前提，合理的評估和激勵機制是資源利用效率提升的必然要求，健康理念的塑造能夠促進服務體系的完善與發(fā)展。為此，需要通過組織機制、市場機制、倫理機制的引入，構建包括管理、利益、責任在內的衛(wèi)生命運共同體。

4.1 以組織機制重塑管理共同體

公共衛(wèi)生服務體系與醫(yī)療服務體系存在功能、結構、責任的碎片化和差異化。同時，“由于不同政府職能部門分割導致醫(yī)療衛(wèi)生服務所包含的公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務、醫(yī)療保障、藥品供應之間的彼此分割”[10]。從外部進一步加劇了二者的割裂狀態(tài)?，F有縱向醫(yī)療衛(wèi)生整合模式多為松散的聯盟式整合，缺乏長效合作機制，“受到各自醫(yī)療保險總量的控制，整合體系內的各個機構為了保護自身的利益，避免醫(yī)保超量，接收轉診病人的積極性會受到影響”[11]。經濟學家哈特的合同理論認為，具有高度互補性的組織應放在同一個所有權下。為此，在醫(yī)療衛(wèi)生服務領域需要通過整體性的治理方法，將組織間的問題轉化為組織內部的協(xié)調問題。

一方面，醫(yī)療衛(wèi)生服務共同體要具有管理的獨立性。首先，要理順共同體與政府之間的關系；其次，要明確共同體內部各服務主體之間的關系。目前來看，各地醫(yī)療體系建設中成立了醫(yī)院管理委員會、法人治理結構中采取了法人代表統(tǒng)一及法人機構統(tǒng)一模式，不同管理體制下醫(yī)療衛(wèi)生服務體系獨立性不同。為此，應堅持權變原則，在充分結合實際情況的基礎上適時變革管理模式，增強共同體的獨立性及統(tǒng)籌能力。

另一方面，共同體內部也必須具有高度協(xié)同性?！爸委?康復”的協(xié)同模式能有效增強醫(yī)療服務與衛(wèi)生服務主體的協(xié)同性，達到“連續(xù)供給”的要求。而“專衛(wèi)+醫(yī)療”的協(xié)同模式則能充分發(fā)揮專業(yè)公共衛(wèi)生機構在疾病預防和控制方面的專業(yè)能力，通過健康管理的提前化促進全方位社會健康格局的形成，達到“公平供給”的標準，為此，要完善健康服務的供給體系，“加強由初級衛(wèi)生保健、家庭醫(yī)生、?？漆t(yī)生、醫(yī)院、康復中心、護理院等不同層級和類型的醫(yī)療服務機構的縱向整合，加強非公立醫(yī)療機構與公立醫(yī)療機構的分工協(xié)作”[12]，更好地滿足民眾的健康需求。

4.2 以市場機制規(guī)范利益共同體

資源利用的“效率”問題是當前醫(yī)療衛(wèi)生服務體系面臨的一大困境，市場機制具有較強的激勵效果，通過構建醫(yī)療衛(wèi)生服務者之間的合作博弈關系，形成各主體間的利益驅動，實現不同部門與共同體目標的一致性，使其成為利益共同體，改變當前多元服務體系中“重此輕彼”的狀態(tài)。

一方面，就共同體整體而言，要探索實行公共衛(wèi)生資金和醫(yī)保資金的統(tǒng)籌使用機制，變各主體的分別支付為共同體的統(tǒng)一預付，規(guī)定醫(yī)療衛(wèi)生服務機構在特定病種診療過程中使用的項目范圍、標準和規(guī)范。強化監(jiān)管，促進資金的科學化預算，通過“風險共擔，結余共享”的方式提升各部門主動協(xié)同與節(jié)約經費的積極性。根據組織激勵理論，激勵應首先遵循“有效信息”的原則，要更為準確地測量成員的表現，因此，民眾滿意度等指標應當成為衡量醫(yī)療衛(wèi)生人員服務過程表現的重要標準，使其形成“患者本位”的“注意力分配”。

另一方面，要通過提高醫(yī)療資源的流動性以提升其利用效率，促進服務供給的有效性。首先，要促進優(yōu)質資源向基層下沉，減緩大醫(yī)院的“虹吸效應”。為此，要建立各主體間績效考核制度，增加其服務協(xié)同的積極性，尤其要注重專業(yè)公衛(wèi)機構與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構間的融合促進，為社會平穩(wěn)運行提供有效的健康保障。其次，要讓“數據多跑路，讓患者少跑腿”，建設完整的電子信息共享及服務平臺，實現遠程診療，提升資源利用率。

4.3 以倫理機制建構責任共同體

市場機制能夠通過有效激勵，為各主體提供強大的行為引力，然而醫(yī)療衛(wèi)生服務領域具有較強的公共性，與市場的逐利特性存在一定沖突，只有構建個體和整體層面的內生動力，將大健康理念轉化為各主體的理念共識和責任認同，形成共有的文化觀念制度和社會期待，從而充分發(fā)揮倫理道德等非正式制度對行為的規(guī)范作用，才能有效避免“市場失靈”和價值差異而導致的協(xié)同乏力。

首先，在個體層面，從外部控制轉向內部控制?，F有的規(guī)范整合方式大多通過外部手段進行行為干預來實現理念轉變，如醫(yī)務人員的健康服務績效評價、民眾就診的差異化報銷等。這種外部方式具有明顯的間接性和短期性。從長期來看，“逐步走向全民健康的關鍵是要確立一個以人為中心的理念”[13]，一方面，要求醫(yī)務人員形成以民眾健康為導向的服務意識，另一方面則需要民眾提升健康素養(yǎng)，形成“每個人都是自己健康第一責任人的”健康理念。為此，要通過“知信行”的健康教育模式，采取社區(qū)講座、雙處方制度以及“中小學健康課”等多元形式，使健康的有效管理作為共同的價值遵循和自發(fā)選擇，構建行動者的主觀責任感，實現內在的控制。

其次，在整體層面，從內部控制轉向外部控制。目前來看，服務主體的責任意識主要來源于聯合體內部落實主體責任的剛性規(guī)定。然而，剛性的制度設計難以適應實踐的動態(tài)性變化，只有發(fā)揮外部倫理道德規(guī)范的制約作用，塑造全社會“預防為主”的價值共識，才能有效構建行動者的客觀責任感，形成包含多元主體在內的以守護社會健康為目的的責任共同體，避免個體利益驅動下的行為失范。制度學派認為，組織的產生與變革受到“合法性機制”的影響。全社會大健康理念的塑造是對衛(wèi)生命運共同體制度環(huán)境的塑造，使得共同體不斷著眼于人們對健康的需求和期待進行自我調整、自我革新，從而為公共衛(wèi)生服務與基本醫(yī)療服務的高效協(xié)同在體系建設、制度完善方面不斷提供動力。