6例難治性肺炎支原體肺炎與新型冠狀病毒肺炎的臨床特點(diǎn)分析

侯杰，馮日昇，胡文潔，林新春，施陽，劉振青，李遠(yuǎn)哲

(河南省兒童醫(yī)院 普內(nèi)二病區(qū)，河南 鄭州 450000)

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)傳染性強(qiáng)，人群普遍易感，隨著疫情進(jìn)入高峰階段和病原學(xué)檢測工作的開展，兒童感染報(bào)告病例正在逐漸增多，并出現(xiàn)新生兒感染病例。新型冠狀病毒肺炎可合并甲流、乙流等其他病原體，肺炎支原體感染易不少見[1]。肺炎支原體(MP)是兒童和青少年社區(qū)獲得性肺炎常見的病原體，已被認(rèn)為是社區(qū)獲得性肺炎的第三位病原體，可出現(xiàn)難治性肺炎支原體肺炎(RMPP)，可引起肺外并發(fā)癥，損害皮膚黏膜、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等[2-3]。新型冠狀病毒肺炎防控期間，非感染病房社區(qū)獲得性肺炎6 例難治性肺炎支原體肺炎的分析如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集河南省兒童醫(yī)院非感染病房呼吸科2020年1月收治的難治性肺炎支原體肺炎[4]患兒6 例，排除新型冠狀病毒肺炎患者。其中男3 例，女3 例；年齡1 歲4 個(gè)月～12 歲。

1.2 研究方法

對6 例難治性肺炎支原體肺炎的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

2 例患兒均以發(fā)熱、咳嗽起病，呈稽留高熱，體溫為40.0～40.5℃，4 例以咳嗽起病，咳嗽劇烈，治療過程中均出現(xiàn)發(fā)熱，呈低中熱。1 例患兒病程中出現(xiàn)面部、左膝部及右腳踝皮疹，伴瘙癢(皮膚科會(huì)診排除藥物過敏)，后自行消退，同時(shí)伴左下肢疼痛(考慮非特異性肌痛及游走性關(guān)節(jié)痛)。5 例患兒查體患側(cè)肺部叩診濁音，呼吸音減低。1 例患兒患側(cè)肺部吸氣末出現(xiàn)少量細(xì)小濕噦音。

2.2 影像學(xué)檢查

本研究中6 例患兒入院查胸部CT 提示左右肺野大片狀陰影1 例，左下肺野大片狀陰影2 例，右中下肺野大片狀陰影2 例，間質(zhì)改變1 例(入院查胸部DR 片提示肺炎，肺內(nèi)帶感染)，均有少至中量胸腔積液。經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療5～7 d，呼吸道臨床癥狀未見好轉(zhuǎn)，復(fù)查肺部CT 均較入院時(shí)進(jìn)展。臨床治愈出院后，隨訪1個(gè)月，全部病例呼吸道臨床癥狀消失、肺部炎性反應(yīng)吸收，3 例合并胸膜肥厚，1 例右肺上葉多發(fā)囊泡影。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

病初6 例查支原體IgM 抗體和咽拭子PCRRNA 均為陽性，確診為RMPP。入院時(shí)4 例白細(xì)胞正常，2 例白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為主。所有 患 者CRP 升 高(53.5～142.5 mg/L)，ESR 增快(53～107 mm/h)，PCT 升高(1.00～1.14 ng/mL)，IL-6 升高(40.08～74.35 pg/mL)。6 例患兒查痰培養(yǎng)，其中2 例痰培養(yǎng)分別檢出流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌；6 例患兒查EB-DNA，其中1 例合并EB 病毒感染；6 例患兒查電解質(zhì)，其中3 例低鉀、低鈉血癥；6 例患兒查凝血功能+D2 聚體，其中2 例D2 聚體升高。6 例患兒中2 例進(jìn)行細(xì)胞免疫功能檢查顯示CD4+細(xì)胞比例降低，CD8+細(xì)胞比例升高，CD4+/CD8+降低。6 例患兒中2 例心電圖異常改變，表現(xiàn)為T 波低平。6 例患兒心肌酶CK-MB、肌鈣蛋白T 均正常。

2.4 纖維支氣管鏡

本研究中2 例行支氣管鏡灌洗，1 例治療早期支氣管鏡下可見淋巴濾泡樣增生，黏液栓及塑型性支氣管形成，提示RMPP，1 周后復(fù)查鏡下可見黏膜蒼白，皺褶增生，較多白色黏性分泌物，未見黏液栓及塑型性支氣管形成；另外1 例早期支氣管鏡下可見黏膜蒼白，內(nèi)可見較多白色黏性分泌物。

2.5 治療和轉(zhuǎn)歸

6 例入院后予阿奇霉素[10 mg/(kg·d)]靜脈滴注，連用3～7 d 為一療程，第一療程結(jié)束后4 d 進(jìn)行第2 療程，間隔期予靜脈點(diǎn)滴頭孢他啶治療；2 例患兒加用甲潑尼龍[2 mg/(kg·d)]靜脈滴注。所有患者治療時(shí)間為14～27 d，平均19 天。臨床治愈出院后，隨訪1 個(gè)月，所有患者呼吸道臨床癥狀消失。

3 討論

RMPP 的發(fā)病原因主要與患兒對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥，肺炎支原體肺炎本身的發(fā)病機(jī)制，尤其與異常免疫應(yīng)答、混合感染及發(fā)生誤診誤治等有關(guān)。大多數(shù)RMPP 以發(fā)熱、咳嗽起病，熱型多表現(xiàn)為稽留熱，進(jìn)展迅速，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)肺部大面積受累、胸腔積液、胸膜增厚、肺膿腫、氣胸等，嚴(yán)重者可致閉塞性支氣管炎、肺不張甚至全身炎癥反應(yīng)綜合征，RMPP 可累及多個(gè)肺外器官。但是部分患兒開始可以無呼吸道癥狀而以其他系統(tǒng)的癥狀起病。兒童新冠肺炎病例癥狀相對較輕，部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為反應(yīng)差、呼吸急促。因此要警惕不典型RMPP 的臨床特點(diǎn)，特別是在新冠肺炎期間，對于新冠肺炎的排除尤為重要。

本研究中6 例患兒入院查胸部CT 示肺野大片狀陰影、間質(zhì)改變，肺內(nèi)帶感染并胸腔積液。治療5 d，呼吸道臨床癥狀加重，部分病例伴隨肺外并發(fā)癥，復(fù)查肺部CT 均較入院時(shí)進(jìn)展。COVID-19 早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯；進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見[5]。但COVID-19 嬰幼兒患者的治療效果及預(yù)后普遍較好，很少出現(xiàn)進(jìn)展。在治療后3～5 d 復(fù)查CT 病灶即可出現(xiàn)吸收，主要表現(xiàn)為病灶減少、范圍縮小、密度減低，少數(shù)患兒在病灶吸收的基礎(chǔ)上出現(xiàn)新發(fā)病灶，但治療9～12 d 后再次復(fù)查CT 病灶吸收[6]。RMPP 治療效果及預(yù)后較嬰幼兒新冠肺炎差，且進(jìn)展迅速。

所觀察患兒支原體IgM 抗體和咽拭子PCR-RNA 均為陽性，確診為RMPP。入院時(shí)白細(xì)胞正?；蛏?，中性粒細(xì)胞為主，所有病例CRP 升高、ESR 增快、PCT 升高、IL-6 升高。而新冠肺炎發(fā)病早期外周血白細(xì)胞總數(shù)正?；驕p低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，多數(shù)患者C 反應(yīng)蛋白(CRP)和血沉升高，降鈣素原正常。本研究中2 例痰培養(yǎng)分別檢出流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌，其中1 例合并EB病毒感染，提示RMPP 更易出現(xiàn)混合感染，混合感染會(huì)使RMPP 發(fā)熱時(shí)間延長、全身炎癥反應(yīng)加重，肺內(nèi)外并發(fā)癥發(fā)生率升高，增加患兒的住院時(shí)間[7]。

MP 主要通過其表由蛋白，尤其是Pl 蛋白，緊密黏附在宿主細(xì)胞，如呼吸道上皮細(xì)胞黏膜表面，進(jìn)而破壞呼吸道黏膜表面的完整性、抑制纖毛運(yùn)動(dòng)，使氣管、支氣管壁形成水腫、潰瘍，重癥病例在病程早期即有黏液栓形成。經(jīng)支氣管鏡的呼吸道灌洗介入治療可直接清理黏液栓，減少管腔阻塞、減輕炎性反應(yīng)、暢通呼吸道，經(jīng)支氣管鏡取出支氣管塑型及黏液栓是確定有效的方法。早期行支氣管鏡檢查，觀察呼吸道黏膜損害，同時(shí)予呼吸道灌洗治療，可以促進(jìn)肺不張恢復(fù)，改善RMPP 預(yù)后，縮短病程[8]。而新型冠狀病毒肺炎肺臟病理改變可見支氣管黏膜部分上皮脫落，腔內(nèi)可見黏液及黏液栓形成[5]，但未見塑型性支氣管形成。

RMPP 治療首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，若有其他病原微生物感染，聯(lián)合應(yīng)用相應(yīng)的抗生素，必要時(shí)加糖皮質(zhì)激素及支氣管鏡治療[9]。多數(shù)RMPP 患兒預(yù)后良好，而重癥及RMPP 患兒可遺留肺結(jié)構(gòu)和或功能損害，需進(jìn)行長期隨訪。新冠肺炎的治療原則是對癥治療基礎(chǔ)上，積極防治并發(fā)癥，治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防繼發(fā)感染，及時(shí)器官功能支持。

新型冠狀病毒肺炎期間，首先根據(jù)流行病學(xué)區(qū)分新冠與RMPP，其次新冠與RMPP 的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢擦、支氣管鏡下改變、治療與轉(zhuǎn)歸、預(yù)后均具有其特異性，尤其影像學(xué)檢查、預(yù)后等。新冠病毒流行期間觀察到嬰幼兒有新冠病毒與肺炎支原體混合感染[10]，其臨床特點(diǎn)尚無大樣本研究，值得在今后的工作中進(jìn)一步探討與研究。