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    三例白血病皮膚感染患者傷口結(jié)局的比較分析

    2021-12-03 20:33:14周倩王黎紅
    醫(yī)藥與保健 2021年9期
    關(guān)鍵詞:清創(chuàng)壓瘡白血病

    周倩,王黎紅

    (空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 血液內(nèi)科,陜西 西安 710038)

    急性白血病是一種常見的造血系統(tǒng)惡性腫瘤,是國內(nèi)十大高發(fā)惡性腫瘤之一[1]。目前,化療是控制白血病病程的重要方法,但化療在治療白血病的同時,也會對患者造成骨髓抑制,降低其機體免疫力,易發(fā)生院內(nèi)感染[2]。文獻(xiàn)報道國內(nèi)急性白血病患者的院內(nèi)感染率可達(dá)47.41%~94.30%[3-4],其中皮膚是感染的高發(fā)部位,急性白血病患者化療期間,皮膚感染的發(fā)生率可高達(dá)10%,僅次于呼吸道感染和口腔感染,位居第三[5]。皮膚感染常常發(fā)展為深部感染引發(fā)傷口,不僅會增加患者痛苦,影響其生活質(zhì)量,也會對白血病的治療和預(yù)后造成嚴(yán)重影響。然而此類患者因化療胃腸道反應(yīng)導(dǎo)致營養(yǎng)缺乏、皮膚感染、原發(fā)疾病免疫功能的缺陷,加上糖皮質(zhì)激素的大量使用等因素易導(dǎo)致傷口愈合受阻[6],但目前臨床缺乏系統(tǒng)的血液??苹颊邆谔幚碇敢?,文獻(xiàn)報道多為零星分享的個案資料。因此,如何有效地干預(yù)急性白血病患者皮膚感染傷口,促進(jìn)早愈合是臨床工作中的難點。2015年8月至2019年11月空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院收治了三例急性淋巴細(xì)胞白血病患者,入院后給予了相同的風(fēng)險評估預(yù)防措施,但均因化療后出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏,導(dǎo)致皮膚感染傷口,經(jīng)及時地干預(yù)治療,一例效果良好,傷口愈合,兩例效果不佳傷口惡化,現(xiàn)對三例傷口經(jīng)驗與教訓(xùn)總結(jié)如下。

    1 病例介紹

    病例1:患者男,46 歲,急性白血病,膽囊切除術(shù)后10年余,第四次化療后第10 d 出現(xiàn)粒缺導(dǎo)致肺部感染。第14 d 發(fā)現(xiàn)雙側(cè)陰囊重度水腫,大小約12.5 cm×13 cm,觸之無波動感,顏色為暗紅色,疼痛數(shù)字評分為4 分。傷口小組評估后給予生理鹽水沖洗,碘伏消毒待干,蒙脫石散粉末涂抹紗布覆蓋,2 次/d。醫(yī)囑給予敏感抗生素和對癥支持治療,留置尿管。第18 d 陰囊疼痛評分為6 分,大小較前稍收斂,顏色為暗褐色,左側(cè)陰囊皮膚有一約7 cm×1 cm 裂口。傷口小組與醫(yī)生協(xié)商,給予雙氧水沖洗徹底清創(chuàng)、碘伏消毒、百多邦涂抹后泡沫敷料覆蓋保持創(chuàng)面濕潤。清創(chuàng)后創(chuàng)面擴大至8 cm×2.5 cm,基底50% 黃色腐肉,50% 紅色肉芽組織。第22 d 陰囊2/3 黑色焦痂壞死,傷口未愈合,在燒傷科行會陰部清創(chuàng)術(shù)+ 左側(cè)股前外側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù),由專人負(fù)責(zé)術(shù)后護(hù)理。術(shù)后兩周復(fù)查骨髓病情復(fù)發(fā)再次給予VDP 方案化療,化療后5 d 患者左側(cè)股前外側(cè)傷口裂開約6 cm×3 cm,內(nèi)側(cè)上方周圍傷口裂開約5 cm×4 cm,有黃色膿性分泌物,培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌感染。給予雙氧水沖洗機械清創(chuàng)及負(fù)壓引流,嚴(yán)格執(zhí)行床旁隔離?;熀?3 d 患者骨髓抑制嚴(yán)重,粒細(xì)胞缺乏持續(xù)高熱,抗感染治療效果不佳,傷口惡化,基底部紅白相間(25% 紅,75% 黃),因經(jīng)濟原因放棄治療出院。

    病例2:患者男,55 歲,急性白血病化療6 次,無其他基礎(chǔ)疾病史。出院一周因感染性休克入院,給予抗休克搶救治療。當(dāng)日下午患者情況好轉(zhuǎn),翻動檢查皮膚發(fā)現(xiàn)骶尾部有一一期壓瘡,約3 cm×4 cm,傷口小組給予美皮康敷料貼敷,局部減壓,減小摩擦。第2 d 患者嗜睡、間斷高熱、全身重度水腫,24 h 入量5 200 mL,出量600 mL,行床旁血液透析脫水治療?;颊喵疚膊糠罅厦撀?,存在一2 cm×3 cm 二期壓瘡,為粉紅色淺表皮膚潰瘍。給予碘伏消毒,重組人牛堿成纖維細(xì)胞生長因子涂抹待干美皮康敷料貼敷,氣墊床使用。第7 d 停止透析,患者雙下肢無力,骶尾部壓瘡加重,為4 cm×6 cm 三期壓瘡,3/4 黑色焦痂,觸之有波動感,有膿液滲出,培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌。傷口小組建議清創(chuàng),因迅速潰爛的傷口,產(chǎn)生大量毒素危及患者生命;與護(hù)士長協(xié)商考慮患者三系低,一般情況及食欲差影響愈合能力,清創(chuàng)風(fēng)險大。綜合評估后采用自溶性分階段清創(chuàng)與生理鹽水棉簽擦洗清創(chuàng)相結(jié)合的溫和性清創(chuàng)方法,無菌剪刀在無黑痂處開口1 cm,擠出膿液后,無菌生理鹽水棉簽輕柔擦洗創(chuàng)面內(nèi),慶大霉素原液涂抹干燥后,藻酸鹽紗布填塞吸收滲液;給予清創(chuàng)膠涂抹黑痂邊緣,外層覆蓋泡沫敷料,隔日換藥1 次,保持創(chuàng)面完整和干燥,同時給予敏感抗生素及營養(yǎng)對癥治療。第16 d 患者體溫較前下降,三系細(xì)胞較前上升,患者骶尾部三期壓瘡未擴大,黑色醮痂軟化自行脫落1/3,傷口內(nèi)無膿液,有新鮮肉芽長出。繼續(xù)上述清創(chuàng)方法分次清除剩余黑痂,歷時36 d 患者骶尾部傷口愈合,血常規(guī)正常,好轉(zhuǎn)出院。

    病例3:患者男,50 歲,急性白血病化療5 次,既往有心臟病史5年余。因化療后粒缺伴肺部感染入院,雙側(cè)臀部有約5 cm×6 cm 壓之不退色的局部紅斑,局部有硬結(jié),右側(cè)臀部有1 cm×1 cm 白色水皰表皮完整,自述燒灼感。傷口小組給予安爾碘消毒,水膠體敷料貼敷于皮膚受壓處,減小摩擦。第4 d 敷料滲液40%,更換敷料,臀部水皰破裂為淺表皮膚潰瘍,2 cm×3 cm,滲液為黃色膿液,有腥臭味。培養(yǎng)提示:銅綠假單胞菌感染。傷口小組給予雙氧水沖洗徹底清創(chuàng)待干,美皮康泡沫敷料覆蓋。第9 d,打開敷料右側(cè)臀部壓瘡擴大至4 cm×3 cm,外表為1/2 黑色焦痂和壞死組織,周邊發(fā)紅,有浮動,雙氧水完全清除焦痂,創(chuàng)面3 點鐘方向有深為3 cm 的竇道,無潛行。給予重組人牛堿成纖維細(xì)胞生長因子涂抹待干,慶大霉素紗布填塞保持濕潤,無菌紗布覆蓋,換藥頻率為隔日一次。第16 d,患者一般狀態(tài)差,間斷高熱,三系持續(xù)低下,粒細(xì)胞:0.12×109/L,臀部三期壓瘡,面積擴大至6 cm×5 cm,有大量惡臭味黃褐色滲出液,繼續(xù)雙氧水清創(chuàng),基底部紅白相間(25%紅,75%黃),竇道深至5 cm。給予藻酸鹽陰離子敷料填塞,外層覆蓋無邊泡沫敷料,隔日更換一次。第24 d,患者感染未控制,傷口未好轉(zhuǎn),病情加重,因經(jīng)濟原因放棄治療出院。

    2 病例比較

    2.1 相同點比較

    對上述病例進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)以下相同點:(1)均為男性,年齡在50 歲左右;(2)疾病診斷相同,均為急性白血?。?3)影像結(jié)果提示均發(fā)生肺部感染;(4)患者入院后風(fēng)險評估等預(yù)防措施相同;(5)均為化療后骨髓抑制粒細(xì)胞缺乏出現(xiàn)皮膚感染,進(jìn)而發(fā)展為傷口感染;(6)傷口分泌物培養(yǎng)細(xì)菌相同。

    2.2 不同點比較

    比較三者病例,發(fā)現(xiàn)有以下不同點:(1)傷口部位不同:病例1 為陰囊感染傷口,陰囊解剖位置決定陰囊部位易藏污納垢、潮濕,容易受到尿液浸漬,但治療中給予留置尿管;病例2 為骶尾部三期壓瘡傷口感染,骶尾部距離肛周近,易受到糞便污染,因病情導(dǎo)致平臥位時間長,持續(xù)受壓;病例3 為右側(cè)臀部三期壓瘡,距離肛周近,易受到糞便污染,患者高熱,皮膚潮濕,比較三者傷口,雖位置不同,但都不利于愈合,護(hù)理難度相當(dāng)。(2)傷口處理措施不同:病例1 出現(xiàn)傷口時先后采用了機械清創(chuàng)+外科手術(shù),保持創(chuàng)面濕潤和管理滲液等。病例2 采用自溶性分階段清創(chuàng)與棉簽擦洗清創(chuàng)相結(jié)合的溫和性清創(chuàng)方法、保持創(chuàng)面完整干燥,保守性換藥填塞及促進(jìn)皮膚生長的藥物噴涂。病例3 出現(xiàn)傷口時,早期就采用了雙氧水沖洗的機械清創(chuàng),敷料填塞保持創(chuàng)面濕潤及促進(jìn)生長藥物涂抹的措施。(3)傷口恢復(fù)期間使用化療情況:病例1 傷口未完全愈合,因病情復(fù)發(fā)使用化療藥物,再次造成免疫功能低下,三系細(xì)胞降低,創(chuàng)面增大,導(dǎo)致感染無法控制,傷口愈合差;病例2 與病例3 傷口愈合期間未使用化療,病例2 采用溫和性分階段清創(chuàng)原則及恰當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)時機,隨著醫(yī)療護(hù)理干預(yù)與患者自身免疫力和血象恢復(fù),感染得到控制,傷口愈合良好。(4)傷口愈合理念不同:病例1 和3 采用一次性徹底機械清創(chuàng)、濕性愈合理念;病例2 采取溫和性分階段清創(chuàng)與自溶性清創(chuàng)相結(jié)合、保持創(chuàng)面完整和干燥的理念。

    3 分析討論

    3.1 化療對白血病患者傷口愈合的影響

    分析三者之間的異同點,可以看出三個病例傷口預(yù)后不同與處理措施和傷口愈合期間使用化療有很大關(guān)系?;熕幱绊憘谟系脑驗椋夯煼桨钢屑に氐膽?yīng)用可能會使感染擴散導(dǎo)致敗血癥,甚至造成死亡[7];化療藥對患者胃腸道造成刺激,易產(chǎn)生惡心嘔吐影響進(jìn)食,進(jìn)而營養(yǎng)狀態(tài)差影響傷口愈合[8];化療藥對人體內(nèi)正常細(xì)胞有強大的抑制作用,白細(xì)胞計數(shù)減少最為明顯[9],易導(dǎo)致感染加重影響傷口愈合。因此白血病患者在傷口愈合期間使用化療藥物應(yīng)慎重,充分評估風(fēng)險,權(quán)衡利弊。

    3.2 處理措施對白血病患者傷口愈合的影響

    比較三例患者,可以看出處理措施的不同對傷口愈合起著至關(guān)重要的作用。病例1 采用盡早徹底機械清創(chuàng),并遵照濕性愈合理論,使用泡沫敷料覆保持傷口濕潤[10];出現(xiàn)陰囊壞死后按照外科處理方法給予清創(chuàng)植皮手術(shù);傷口未完全愈合時因疾病復(fù)發(fā)使用化療藥,致使化療與感染傷口雙重交錯,極大地增加了愈合難度,傷口預(yù)后差。病例2 考慮到患者基礎(chǔ)免疫力差,粒細(xì)胞低,一般情況不好,評估風(fēng)險后未采納早期徹底清創(chuàng)建議,而是保持創(chuàng)面完整、采用了自溶性分階段清創(chuàng)與棉簽擦洗清創(chuàng)相結(jié)合的溫和性清創(chuàng)方法;有滲液后,先消毒,再使用藻酸鹽吸收滲液,做好滲液管理[11],保持創(chuàng)面干燥;并使用重組人牛堿成纖維細(xì)胞生長因子涂抹促進(jìn)生長,此藥物能有效地刺激局部肉芽組織生長,改善創(chuàng)面微循環(huán)[12],傷口預(yù)后好。病例3 黑色焦痂傷口,早期采用雙氧水機械沖洗清創(chuàng)完全清除焦痂,敷料填塞保持創(chuàng)面濕潤,導(dǎo)致創(chuàng)面擴大,感染未控制,預(yù)后差。病例1、3 與病例2 觀點不同,引發(fā)深思,血液腫瘤疾病患者由于化療引起骨髓抑制,易發(fā)生粒細(xì)胞缺乏,遇到大面積的創(chuàng)面會增加感染的風(fēng)險甚至敗血癥死亡[13]。對于此類患者,要充分評估血細(xì)胞和傷口情況,選擇恰當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)時機,采取分階段溫和性清創(chuàng)或不清創(chuàng)、保持創(chuàng)面的清潔、干燥,隨著自身免疫力與營養(yǎng)狀態(tài)的改善而逐漸愈合,看似被動,實則主動,對保證患者的安全更有利。

    3.3 白血病患者傷口的清創(chuàng)時機和措施

    白血病患者的傷口處理,有其獨特的清創(chuàng)時機和措施。此類患者由于疾病特點,化療后初期,中性粒細(xì)胞的質(zhì)量差,數(shù)量持續(xù)減少,不宜清創(chuàng)擴大創(chuàng)面;骨髓抑制期,患者免疫力極為低下,如果積極清創(chuàng),暴露創(chuàng)面,意味著創(chuàng)面更加難以愈合,一旦并發(fā)感染可能是致命性的。蔣琪霞[14]等對132 例手術(shù)切口感染患者的臨床特征及干預(yù)效果進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)當(dāng)細(xì)菌培養(yǎng)陽性時,傷口愈合概率降低,反之,細(xì)菌培養(yǎng)陰性時,傷口愈合概率增高。說明細(xì)菌感染程度越嚴(yán)重,傷口愈合速度越慢,傷口感染的因素與細(xì)菌數(shù)量、毒力、宿主的抵抗力相關(guān)。因此在化療早期和骨髓抑制期不宜清創(chuàng),應(yīng)保持傷口創(chuàng)面的完整和密閉,避免交叉感染?;謴?fù)期患者免疫系統(tǒng)重建,抵抗力增強,是清創(chuàng)的最佳時機,清創(chuàng)的同時要盡可能確保創(chuàng)面最小,要采取逐步溫和清創(chuàng)法[15]。

    小結(jié):白血病患者因其原發(fā)疾病的特殊性,發(fā)生傷口時愈合難度增大,不宜按照普通外科患者的處理方法干預(yù),在傷口處理時要結(jié)合患者自身特點。傷口處理時在充分評估患者營養(yǎng)狀態(tài)、進(jìn)食情況、血常規(guī)指標(biāo)的基礎(chǔ)上,選擇恰當(dāng)?shù)那鍎?chuàng)時機,不能盲目清創(chuàng)。清創(chuàng)方法推薦分階段自溶性溫和清創(chuàng)法,同時注意保持傷口創(chuàng)面完整與干燥,為白血病患者傷口護(hù)理治療探索提供了新的思路和建議。

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