手部高壓注射傷的損傷機(jī)制與治療進(jìn)展

穆鈦飛，王成，陳世玖

(遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬(珠海)醫(yī)院整形手外科，廣東 珠海 519100)

自Rees[1]首次報道高壓注射傷致截指以來，越來越多的高壓注射傷病例被報道。手部高壓注射傷(high-pressure injection injuries of hands，HPIIH)的發(fā)病率約占手部外傷的1/600，其中男性約占96%[2]。HPIIH的職業(yè)相關(guān)性較高，患者多分布于工業(yè)園區(qū)及工地，主要從事噴漆、清洗、建筑、土木工程、造船、防水工程等工作，且青壯年居多，平均年齡33歲[2-4]，HPIIH多因初始工作機(jī)器操作不當(dāng)或高壓管道破裂漏氣所致。注射材料中以油漆最常見，其次為液壓油，燃料、石蠟、水泥、油、疫苗、泥、空氣和水則相對較少。HPIIH多為非優(yōu)勢手，非優(yōu)勢手HPIIH的發(fā)病率約為優(yōu)勢手的2倍[5]，且受傷部位以食指最多，其次為中指、手掌和拇指[6]。由于HPIIH具有表面?zhèn)谛?、疼痛輕微的特點，故早期癥狀不明顯，易貽誤病情，導(dǎo)致HPIIH晚期預(yù)后差，截指率高。近年來，因HPIIH導(dǎo)致的截指率高達(dá)13%，且主要功能指的截指率最高，其中食指和拇指的截指率分別為34%和38%，且返崗率低，僅43%的隨訪患者返回崗位[2]。因此，早期診斷及治療對于降低患者截指率、改善預(yù)后均具有重要意義[6]。目前臨床多采用常規(guī)清創(chuàng)[7-8]或顯微鏡下清創(chuàng)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)技術(shù)及皮瓣修復(fù)創(chuàng)面等綜合性措施治療HPIIH，但HPIIH導(dǎo)致的手功能喪失、截指率仍居高不下，且HPIIH易發(fā)展為骨筋膜室綜合征，同時高張力的創(chuàng)面是否可予以糖皮質(zhì)激素進(jìn)行消腫、抗炎治療仍存在爭議。現(xiàn)就HPIIH的損傷機(jī)制與治療進(jìn)展予以綜述。

1 HPIIH的損傷機(jī)制

HPIIH主要包括高壓對軟組織的沖擊傷、注射物對組織的化學(xué)燒傷和毒性反應(yīng)以及深部軟組織的細(xì)菌感染等，是一種可致殘、致畸的嚴(yán)重復(fù)合傷。

1.1高壓對局部軟組織的沖擊傷 HPIIH是指高壓液體或氣體刺入皮膚并進(jìn)入到組織內(nèi)部造成的損傷。由于高壓噴槍的噴嘴橫截面極小且液(氣)態(tài)物質(zhì)經(jīng)噴嘴噴射出時的速度快、壓力大，因此許多現(xiàn)代高壓清潔工具產(chǎn)生的壓力可達(dá)68 965.5 kPa，并以約178.82 m/s的速度噴灑內(nèi)容物[9]。高壓噴槍的壓力相當(dāng)于1 000 kg物體墜落25 cm到手指上的壓力[10]。在此壓力下，即使高壓噴槍的噴嘴與皮膚沒有直接接觸，也可穿透手套等護(hù)具迅速刺破操作者手部的皮膚，噴射物瞬間可以穿過筋膜平面進(jìn)入近端手和前臂，造成高壓注射傷[11]。高壓噴射時速度快、壓力大，且動能越大，致傷力越大，噴射物可致直接噴射部位的血管神經(jīng)離斷、撕裂，形成類似電擊傷及槍擊傷的竇道，噴射物在組織間隙中沿著血管神經(jīng)束、肌腱及其鞘管、韌帶、筋膜層等走行，擴(kuò)散分布于周圍各組織間隙，甚至深達(dá)骨膜[12]。噴射物穿透皮膚后直接擴(kuò)散，且很少擴(kuò)散到側(cè)面，同時肌腱纖維鞘可以阻止注射的滲透，使材料聚集在指端，再滲透到神經(jīng)和血管中，而滑膜腱鞘薄、易穿透，導(dǎo)致指間關(guān)節(jié)腔充滿注射材料，影響手功能恢復(fù)。注射部位不同，注射材料分布的部位也不相同，當(dāng)注射部位為拇指和小指時，注射材料更易積聚于橈骨和尺骨囊；當(dāng)注射部位為指骨側(cè)時，注射材料可從手掌進(jìn)入，擴(kuò)散至背部，再從背部出來；當(dāng)注射部位在手掌時，注射材料可進(jìn)入掌中間隙，若手掌腱膜損傷，則注射材料可直接穿透手掌，不進(jìn)入掌中間隙[13]。組織間隙空間有限，大量注射異物瞬時充填，導(dǎo)致骨筋膜腔內(nèi)壓力瞬間增加，沖擊傷致血管內(nèi)皮損傷繼發(fā)血管痙攣、栓塞，影響遠(yuǎn)端組織血供；肌腱及筋膜層擴(kuò)散材料的沖擊傷和注射物的化學(xué)刺激使大量細(xì)胞外液滲出至組織間隙，導(dǎo)致局部組織水腫，多因素共同促使骨筋膜室綜合征形成，使損傷進(jìn)一步加重。

1.2注射物對組織的化學(xué)燒傷 當(dāng)注射物是一些特殊材料時，常伴隨熱力與高壓同時作用或化學(xué)燒傷、高溫、高壓三種作用同時發(fā)生，如水泥遇水凝固時生成氫氧化鈣等堿性物質(zhì)并帶有大量熱能，熱力與高壓同時作用形成高溫高壓注射傷[14-15]。溫度較高的材料可降低組織間滲透阻力，加大損傷范圍及程度[16]?；瘜W(xué)物質(zhì)損傷組織主要包括氧化反應(yīng)、還原反應(yīng)、代謝競爭或抑制以及脫水或起泡作用等。注射腐蝕性物質(zhì)4 h后可能導(dǎo)致不可逆的皮膚傷害，腐蝕性物質(zhì)的濃度遠(yuǎn)低于引起腐蝕作用所需的濃度即可產(chǎn)生炎癥反應(yīng)；腐蝕損傷可導(dǎo)致凝結(jié)性壞死(即酸性損傷)或液化壞死(即堿性損傷)，還可致局部組織形成急性炎癥反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致血管痙攣和局部組織缺血，加速骨筋膜室綜合征形成[17]。

1.3注射物對組織的毒性反應(yīng) 當(dāng)注射物質(zhì)為有毒物質(zhì)時，注射物的毒性反應(yīng)與高壓同時作用；當(dāng)注射物為涂料稀釋劑、涂料、柴油、汽油和噴氣燃料等有毒物質(zhì)時，可直接損傷軟組織，致軟組織水腫、血管痙攣、栓塞、壞死以及神經(jīng)炎癥反應(yīng)[18]。其中有機(jī)溶劑最具毒性，與油脂相比，脂溶性材料可導(dǎo)致更嚴(yán)重的組織破壞和炎癥反應(yīng)，因為即使在不受壓力的情況下，有機(jī)溶劑也會導(dǎo)致脂質(zhì)溶解；油漆溶劑較油漆或柴油毒性更強(qiáng)，油漆溶劑可導(dǎo)致80%的HPIIH患者截指；油脂導(dǎo)致的組織破壞較小，且較油漆引起的炎癥反應(yīng)輕，同一系列油脂導(dǎo)致的截指率僅為20%[7]。通常水和空氣造成的損傷相對較輕，但注射水也可以在HPIIH患者組織內(nèi)部引起損傷，因此不應(yīng)僅根據(jù)傷口的外觀來判斷損傷的嚴(yán)重程度[19]。近距離注入高能氣體會造成結(jié)腸穿孔[20-21]、縱隔氣腫[22]、空氣栓塞甚至死亡。另外，由于材料的毒性不同，出現(xiàn)的中毒癥狀和器官損害也不同，如注射蠟溶劑可出現(xiàn)急性腎衰竭，注射鉛基漆可出現(xiàn)急性鉛中毒[23]，臨床醫(yī)師應(yīng)予以重視。

1.4細(xì)菌感染及異物反應(yīng) 壞死組織及缺血環(huán)境易繼發(fā)感染，而感染可繼續(xù)擴(kuò)大創(chuàng)面的范圍及深度，延緩創(chuàng)面愈合，影響手功能恢復(fù)。有機(jī)染料和溶劑均是細(xì)菌殺滅劑，而最有可能產(chǎn)生嚴(yán)重炎癥反應(yīng)的藥物也最有可能使細(xì)菌滅絕。即毒性越強(qiáng)的物質(zhì)其細(xì)菌存在越少，但是否毒性越強(qiáng)的物質(zhì)導(dǎo)致的感染概率越低目前尚不明確，仍需進(jìn)一步探索。臨床上，HPIIH分泌物培養(yǎng)通常為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、假單胞菌或多種微生物共存，且在47%的傷口中培養(yǎng)出革蘭陽性菌，在58%的分離物中發(fā)現(xiàn)革蘭陰性菌[24]。長期隨訪HPIIH患者發(fā)現(xiàn)，異物長期存留并刺激組織可導(dǎo)致纖維細(xì)胞增生以及異物肉芽腫、腱鞘巨細(xì)胞瘤、異物巨細(xì)胞瘤和鱗狀細(xì)胞癌等形成[19,25-26]。

2 HPIIH的治療

HPIIH早期癥狀不明顯，常表現(xiàn)為創(chuàng)口小、局部腫脹、少許滲血，創(chuàng)口處可見部分注射物流出；HPIIH后1～2 h，患者的臨床表現(xiàn)中水腫最為突出，且疼痛不明顯，故易被忽視，導(dǎo)致漏診、誤診；HPIIH后4～6 h局部腫脹加重并迅速向周圍擴(kuò)散，表現(xiàn)為迅速且強(qiáng)烈的急性炎癥反應(yīng)，可出現(xiàn)過敏性風(fēng)團(tuán)，疼痛逐漸加劇，患指逐漸出現(xiàn)指端青紫、毛細(xì)血管充盈時間延長、皮膚溫度降低等指端血供改變；HPIIH后24 h內(nèi)，疼痛、腫脹更甚，易發(fā)展為骨筋膜室綜合征，遠(yuǎn)端組織缺血壞死，可造成截指的嚴(yán)重后果。患者受傷后常急診入院，接診醫(yī)師應(yīng)全面了解患者病史，注意全面細(xì)致地評估患者全身和局部、系統(tǒng)和組織、組織存活與手功能，以防漏診、誤診。專科查體主要包括皮膚、肌腱、神經(jīng)、血管、骨以及關(guān)節(jié)檢查等。皮膚檢查主要包括創(chuàng)口部位及性質(zhì)、缺損范圍及損傷深度、皮膚活性等。皮膚活性可通過皮膚溫度與顏色、毛細(xì)血管回流試驗以及皮膚邊緣出血情況等協(xié)助判斷。Allen試驗可評估尺橈動脈循環(huán)狀況；骨與關(guān)節(jié)檢查可判斷是否存在骨折及關(guān)節(jié)脫位等損傷；手部神經(jīng)損傷可反映對應(yīng)的運動及感覺障礙；X線檢查可判斷損傷部位及浸潤范圍，了解是否存在骨折[27]。由于注射材料不同，X線的表現(xiàn)也不盡相同，油漆注射損傷在X線下常表現(xiàn)為高密度影，多呈片狀或云朵狀，而遇水膨脹的聚氨酯類材料注射損傷在X線下的顯影則較為淺淡[28-29]，X線不能顯示高壓注射柴油類物質(zhì)的浸潤范圍。Collins等[30]建議，高壓油脂注射傷應(yīng)行磁共振成像檢查。因為磁共振成像可以全面了解骨與組織的損傷情況[18]，而彩色超聲可以了解注射物的浸潤范圍及深度[31]。磁共振成像、彩色超聲等輔助檢查可以指導(dǎo)手術(shù)的實施，為后續(xù)治療提供依據(jù)。

對于創(chuàng)傷較重的HPIIH患者，清創(chuàng)越早，預(yù)后越好；對于創(chuàng)傷較輕、注射物毒性較小的患者，治療方式的選擇則有所不同。Wong等[32]將HPIIH患者分為輕、中、重度以指導(dǎo)臨床治療，輕度損傷者考慮保守治療，中、重度損傷者早期急診清創(chuàng)減壓，并根據(jù)創(chuàng)面情況行Ⅰ期或Ⅱ期植皮或皮瓣修復(fù)手術(shù)，嚴(yán)重毀損無法修復(fù)者考慮截指手術(shù)。有學(xué)者認(rèn)為，治療方案中應(yīng)考慮注射物的性質(zhì)，注射物性質(zhì)不同治療方案也應(yīng)隨之變化，對于空氣和水等組織毒性較小且無骨筋膜室綜合征風(fēng)險的HPIIH可考慮保守治療[25，33]，對于組織毒性強(qiáng)的HPIIH則應(yīng)盡早手術(shù)干預(yù)。孫衍峰等[34]研究指出，無論病情輕重，其病理生理過程決定了HPIIH的風(fēng)險及預(yù)后，應(yīng)早期去除病灶，減少并發(fā)癥發(fā)生。

2.1一般治療 HPIIH的一般治療包括抬高患肢、預(yù)防破傷風(fēng)、止痛、抗感染、抗痙攣、抗凝治療等，禁止驅(qū)血已得到專家共識，早期應(yīng)用廣譜抗生素推薦經(jīng)驗性使用碳青霉烯類抗生素，同時應(yīng)注意根據(jù)體外抗菌藥物敏感性試驗進(jìn)行調(diào)整，避免耐藥菌的產(chǎn)生[19,33,35]。也有臨床醫(yī)師報道了應(yīng)用醫(yī)用松節(jié)油清除油漆的案例[36]，但目前松節(jié)油的使用仍存在爭議，因為松節(jié)油本身對組織就有一定的刺激性。此外，糖皮質(zhì)激素的使用也存在爭議，因為糖皮質(zhì)激素在減輕炎癥反應(yīng)和水腫的同時也增加了感染的風(fēng)險，早期的研究推薦糖皮質(zhì)激素治療，并提出治療方案，包括常規(guī)每6小時靜脈輸注氫化可的松琥珀酸鈉100 mg，直至腫脹和紅斑改善，然后口服潑尼松，每次25 mg，每日2次，并根據(jù)需要進(jìn)一步逐漸應(yīng)用[37]。也有學(xué)者應(yīng)用地塞米松5 mg，每8小時1次，5～7 d減量停用或術(shù)前及術(shù)后24 h內(nèi)均予地塞米松10 mg靜脈滴注治療HPIIH[38-39]，患者未感染且預(yù)后良好。結(jié)合以上治療經(jīng)驗，不建議長期大量使用糖皮質(zhì)激素，建議術(shù)前及術(shù)后24 h內(nèi)均采用地塞米松10 mg靜脈滴注的治療方案，不僅可減輕水腫及血管炎癥反應(yīng)，同時手術(shù)視野微血管充血亦減輕，有利于手術(shù)的實施。

2.2手術(shù)治療 傳統(tǒng)手術(shù)治療HPIIH的方式較單一，主要為常規(guī)清創(chuàng)、切開引流。近年來手術(shù)方式不斷發(fā)展，主要包括顯微鏡下清創(chuàng)、VSD、皮瓣修復(fù)創(chuàng)面以及多種方式聯(lián)合應(yīng)用等。手術(shù)時機(jī)是影響預(yù)后的最重要可控性因素，但目前對手術(shù)時機(jī)的描述較為“模糊”。另外，關(guān)于清創(chuàng)切開減壓的具體時間也無權(quán)威臨床指南。韓芳和魏世雋[38]認(rèn)為，HPIIH后6～8 h內(nèi)清創(chuàng)更好。而Amsdell和Hammert[33]認(rèn)為，早期擴(kuò)創(chuàng)術(shù)應(yīng)盡可能在受傷后6 h內(nèi)進(jìn)行。徐進(jìn)等[40]通過動物實驗證實，HPIIH后8 h內(nèi)清創(chuàng)為宜。Vitale等[41]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，HPIIH后6 h內(nèi)手術(shù)效果更佳。研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)活動度與受傷至手術(shù)的時間呈線性負(fù)相關(guān)[42]。HPIIH后6 h，有毒物質(zhì)導(dǎo)致的HPIIH截指率顯著升高，而注射無毒性的有機(jī)溶劑且在HPIIH后6 h內(nèi)清創(chuàng)截指率降低，同時手指壞死率也降低；當(dāng)注射物為油漆、柴油、機(jī)油、油漆稀釋劑和汽油等有毒物質(zhì)時，手指壞死率顯著提高；當(dāng)受傷至清創(chuàng)的時間延遲超過1周時，截指風(fēng)險升高[43]。

2.2.1常規(guī)清創(chuàng) 對于HPIIH患者最主要且最傳統(tǒng)的治療為徹底清創(chuàng)、充分引流，減輕注射物質(zhì)對組織的進(jìn)一步損害，將污染甚至感染的創(chuàng)面降級為相對清潔的創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)。HPIIH清創(chuàng)的原理即盡量清除注射物及壞死組織，盡可能多地保留有活力的組織，促進(jìn)手功能恢復(fù)。手術(shù)切口常以原始創(chuàng)口為中心，手指部采用手指側(cè)方正中切口或Bruner切口，手掌部采用“Z”字形切口，避免垂直通過掌橫紋，同時切口應(yīng)延長至正常部位，充分暴露位于組織內(nèi)的油漆等異物，肉眼下清除異物及失活的組織，還應(yīng)注意保護(hù)血供及組織的連貫性，必要時行血管移植，重建組織血運。

2.2.2顯微鏡下清創(chuàng) 對于HPIIHⅠ期患者是否需要徹底清創(chuàng)目前仍存在爭議。有學(xué)者認(rèn)為，異物殘留時間越長，損傷越大，應(yīng)盡早徹底清除；有學(xué)者則不建議Ⅰ期徹底清創(chuàng)，認(rèn)為徹底清創(chuàng)會造成軟組織大面積缺損和重要組織結(jié)構(gòu)破壞，影響手功能恢復(fù)[38]。臨床研究證實，顯微鏡下清創(chuàng)效果更佳[44]。顯微鏡下清創(chuàng)可最大程度地清除組織內(nèi)的注射物并保留有活性的組織，降低血管和神經(jīng)損傷平面，提高保指率[45-46]。因此，對于有條件行顯微鏡下清創(chuàng)的醫(yī)院，建議行此清創(chuàng)方法。

2.2.3VSD技術(shù) VSD技術(shù)是指將醫(yī)用高分子泡沫材料作為引流管與創(chuàng)面的中介，并用半透膜封閉創(chuàng)面，通過持續(xù)的負(fù)壓吸引，改善局部血液循環(huán)，將創(chuàng)面滲出物清除，從而控制炎癥反應(yīng)。清創(chuàng)完成后，將VSD敷料修剪成略大于創(chuàng)面的形狀，覆蓋于創(chuàng)口，與皮膚間斷縫合，半透膜敷蓋，根據(jù)患指血運將負(fù)壓控制在-150～-400 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，持續(xù)藥物或0.9%氯化鈉溶液沖洗。操作過程中應(yīng)避免將敷料及半透膜直接覆蓋在血管上，影響血管通暢。臨床治療中發(fā)現(xiàn)，VSD技術(shù)可降低感染發(fā)生率、減輕患者換藥痛苦、縮短治療周期、避免指體攣縮僵硬、促進(jìn)手功能恢復(fù)[34]。

2.2.4皮瓣移植修復(fù) 皮瓣移植常聯(lián)合VSD技術(shù)應(yīng)用于HPIIH創(chuàng)面，皮瓣對血管的保護(hù)可增加抗感染能力[44]，而帶神經(jīng)的皮瓣修復(fù)可使部分感覺恢復(fù)，允許患指早期功能鍛煉[47]，利于后期手功能恢復(fù)。皮瓣的選擇應(yīng)考慮患者供區(qū)及受區(qū)的情況，同時皮瓣的選擇及手術(shù)設(shè)計應(yīng)遵循由簡到繁且安全、可靠、有效的原則。首先選擇鄰近皮瓣修復(fù)受區(qū)，組織缺損較深或感染較重的受區(qū)可選用肌皮瓣修復(fù)，有骨缺損畸形的創(chuàng)面可選擇骨皮瓣重建骨缺損，腕部伴肌腱缺損的創(chuàng)面可選擇帶有趾長伸肌的足背皮瓣。另外，應(yīng)盡量選擇以枝動脈血供為主的皮瓣，不宜首選肢體的主干血管。

2.3康復(fù)治療 科學(xué)的康復(fù)鍛煉及治療可最大程度地恢復(fù)患肢(指)功能。目前提倡術(shù)后不固定患肢(指)[48]，術(shù)后48 h即可進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉[49]，肌腱的滑動可以將部分殘留異物排出，減輕組織水腫，減少肌腱粘連，利于患肢(指)功能的保存與恢復(fù)。研究表明，與單純康復(fù)鍛煉相比，中醫(yī)藥聯(lián)合系統(tǒng)康復(fù)鍛煉，患者手功能恢復(fù)效果更佳[50]。HPIIH術(shù)后，綜合的康復(fù)訓(xùn)練主要包括常規(guī)作業(yè)療法和中醫(yī)特色康復(fù)治療，常規(guī)作業(yè)療法又包括全關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練、輕度作業(yè)治療及重度作業(yè)治療，而中醫(yī)特色康復(fù)治療則主要包括中藥口服、針灸、中藥熏洗等，其中中醫(yī)藥聯(lián)合系統(tǒng)康復(fù)鍛煉療效更佳。因此，術(shù)后48 h進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合的科學(xué)康復(fù)鍛煉前景廣闊。

3 小 結(jié)

HPIIH是一種嚴(yán)重的復(fù)合傷和職業(yè)傷害，用人單位應(yīng)加強(qiáng)對高壓操作人員高壓注射傷醫(yī)學(xué)知識的普及，同時醫(yī)院也應(yīng)提高急診科醫(yī)師對HPIIH的診治能力，盡量做到早診斷、早治療，以改善患者的預(yù)后。治療HPIIH應(yīng)多學(xué)科協(xié)作，盡早行顯微鏡下清創(chuàng)、吻合血管，行VSD、充分減壓、持續(xù)引流，Ⅱ期能直接縫合的創(chuàng)面直接縫合，不能直接縫合的創(chuàng)面可行皮瓣修復(fù)，術(shù)后48 h中醫(yī)藥結(jié)合系統(tǒng)功能鍛煉能促進(jìn)手功能恢復(fù)。關(guān)于手術(shù)時機(jī)，目前尚無準(zhǔn)確的時間截點指導(dǎo)臨床，同時對于輕度HPIIH及物質(zhì)毒性較小的HPIIH的治療也需要整合臨床資料，結(jié)合患者傷情，制訂更適合的治療方案。顏超[42]以及Hogan和Ruland[43]的研究均提示，對于不同毒性物質(zhì)導(dǎo)致的HPIIH，干預(yù)時間與不良預(yù)后可能有著不同的相關(guān)系數(shù)。不同物質(zhì)導(dǎo)致的HPIIH手術(shù)時機(jī)亦不同，而相關(guān)系數(shù)及手術(shù)時機(jī)尚需未來進(jìn)一步探究。