顱底創(chuàng)傷的手術(shù)治療進(jìn)展

江昊政,孫兆良,姜秀峰,馮東福,

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院南院神經(jīng)外科,上海 201400； 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)研究所,上海 201999)

顱底由前顱窩、中顱窩和后顱窩呈階梯樣排列組成，顱底上密布各種大小不同的骨孔和裂隙，顱神經(jīng)及重要血管穿行其中。由于顱底結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且顱底創(chuàng)傷癥狀隱匿多變，往往需要運(yùn)用CT、數(shù)字減影血管造影、磁共振成像等診斷技術(shù)協(xié)助診斷。目前顱底創(chuàng)傷及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率還缺乏大宗流行病學(xué)調(diào)查研究支持。?zd?l等[1]分析2008—2016年540例因摩托車事故致顱腦、脊髓損傷入院治療的患者發(fā)現(xiàn)，顱底創(chuàng)傷的發(fā)生率為3.3%。作為顱腦創(chuàng)傷的重要組成部分，顱底創(chuàng)傷不僅可以導(dǎo)致顱底骨質(zhì)、神經(jīng)及血管損傷，還可引起腦脊液漏、額竇損傷、顱內(nèi)感染、組織移位等嚴(yán)重并發(fā)癥，往往需要手術(shù)治療。但由于顱底創(chuàng)傷發(fā)病隱匿，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大、難度較高，目前尚未形成規(guī)范的診療方案。

近年來，隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，特別是微創(chuàng)理念日益深入人心，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)顱底創(chuàng)傷及其并發(fā)癥的手術(shù)治療技術(shù)進(jìn)行了深入研究，采用大量新技術(shù)、新方法、新材料，使顱底創(chuàng)傷的手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低，并減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善了患者的遠(yuǎn)期預(yù)后?，F(xiàn)針對(duì)近年來國內(nèi)外顱底創(chuàng)傷的手術(shù)治療進(jìn)展做一綜述。

1 顱底創(chuàng)傷的手術(shù)治療

顱底創(chuàng)傷的手術(shù)治療主要包括重建硬腦膜，防治腦脊液漏；重建骨性顱底，恢復(fù)顱底解剖結(jié)構(gòu)；治療顱底血管及顱神經(jīng)并發(fā)癥。

1.1硬腦膜重建 顱底創(chuàng)傷往往伴有硬腦膜完整性的破壞，導(dǎo)致不同程度的腦脊液漏。腦脊液漏是顱底創(chuàng)傷的主要并發(fā)癥之一，也是引起顱內(nèi)感染的重要危險(xiǎn)因素，發(fā)生率為12%～30%[2]。外傷性腦脊液漏的漏口最常見于蝶竇和額竇(約占60%)，其次為篩竇(約占23%)[3]。50%的腦脊液漏發(fā)生在傷后48 h內(nèi)，70%發(fā)生在傷后7 d內(nèi)，幾乎全部發(fā)生在創(chuàng)傷后的3個(gè)月內(nèi)[3]?；謴?fù)硬腦膜的完整性、減少腦脊液漏的發(fā)生是顱底創(chuàng)傷手術(shù)治療的重要目標(biāo)之一，近年來國內(nèi)外學(xué)者采用了多種方法進(jìn)行硬腦膜重建。

1.1.1帶蒂的鼻外血管瓣 帶蒂的鼻外血管瓣主要包括骨膜瓣、顳頂肌筋膜瓣、腭瓣等[4]，其中骨膜瓣和顳頂肌筋膜瓣最為常用。帶蒂骨膜瓣是前顱底重建最常用的血管瓣，制備時(shí)要注意保留滑車上動(dòng)脈和眶上動(dòng)脈。由于骨膜瓣的血供較為豐富，可將其與硬腦膜殘余部分縫合以修補(bǔ)硬腦膜缺損，也可為其提供支持，加強(qiáng)完整硬腦膜或重建后硬膜結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度。此外，骨膜瓣亦可用于封閉額竇破口，配合纖維蛋白膠、自體脂肪組織等修補(bǔ)前顱底缺損。為了使骨膜瓣獲得更好的游離度，可在顳肌外側(cè)處做一切口并進(jìn)行適當(dāng)旋轉(zhuǎn)[5]。傳統(tǒng)骨膜瓣多為前側(cè)帶蒂骨膜瓣，植入時(shí)眶上緣需留有一定間隙以保證血供，但當(dāng)組織水腫消退后，可能會(huì)引起修復(fù)部位外觀上的改變。骨膜瓣設(shè)計(jì)時(shí)可外側(cè)帶蒂，血供改由顳淺動(dòng)脈和顳深動(dòng)脈供應(yīng)。

顳頂肌筋膜瓣是另一種常用于硬腦膜重建的帶蒂血管瓣，由皮下組織、顳頂筋膜和疏松的網(wǎng)狀組織組成，血供主要來自顳淺動(dòng)脈的主支、前支(額支)或后支(頂葉)。由于顳頂肌筋膜瓣可通過翼腭窩，因此是修補(bǔ)中、后顱底創(chuàng)傷理想的軟組織。但獲取顳頂肌筋膜瓣時(shí)可能會(huì)損傷毛囊、血管，存在術(shù)后脫發(fā)和(或)頭皮壞死的風(fēng)險(xiǎn)，因此在獲取筋膜瓣時(shí)須從顳淺動(dòng)脈主干上方的皮下開始，然后在毛囊下方進(jìn)行側(cè)面分離[6]。

腭瓣既往主要用于口腔重建，而近年來隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展也開始用于顱底硬腦膜重建[7]。此外，Yeo等[8]還報(bào)道了同時(shí)應(yīng)用骨膜瓣和前臂橈側(cè)游離瓣重建前顱底硬腦膜的方法，術(shù)后28個(gè)月未出現(xiàn)并發(fā)癥。但應(yīng)用上述組織瓣修復(fù)顱底結(jié)構(gòu)的報(bào)道較少，仍有待于進(jìn)一步研究。

1.1.2帶蒂鼻內(nèi)血管瓣 鼻內(nèi)血管瓣主要包括帶蒂的鼻中隔黏膜瓣(nasoseptal flap，NSF)、后帶蒂中鼻甲黏膜瓣、后帶蒂下鼻甲黏膜瓣、雙蒂前隔瓣等。由于鼻內(nèi)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，帶蒂的NSF在顱底重建及硬腦膜缺損的修補(bǔ)手術(shù)中起到了越來越重要的作用。

NSF由鼻中隔的黏膜骨膜和黏膜軟骨膜組成，其血供由鼻中隔后動(dòng)脈以及鼻后動(dòng)脈的分支共同供應(yīng)[9]。這種黏膜瓣是重建前、中、斜坡和鞍旁顱底缺損理想的血管瓣。NSF的優(yōu)點(diǎn)在于易于獲取，且長(zhǎng)而粗大的血管蒂使其具有較大的活動(dòng)度和豐富的血供。此外，還可根據(jù)缺損部位的大小、形狀進(jìn)行適當(dāng)修剪NSF，以適應(yīng)不同的缺損。

為保護(hù)嗅覺上皮，獲取NSF時(shí)通常在鼻中隔最上方下1～2 cm處做上切口[10]。前后切口從犁骨的后側(cè)到鼻小柱黏膜與皮膚的交界處，上下切口從鼻腔底到嗅裂下方1～2 cm處，以上可獲取最大面積的黏膜瓣。當(dāng)缺損部位面積較大時(shí)，可將下切口向鼻中隔與鼻底交界面延伸，必要時(shí)可切取部分下鼻甲黏膜。但通常不建議取雙側(cè)NSF，因?yàn)榭赡苎娱L(zhǎng)黏膜愈合時(shí)間，甚至導(dǎo)致嚴(yán)重的鼻功能障礙。

1.1.3其他組織移植技術(shù) 隨著人工硬膜替代物和血管組織瓣的廣泛應(yīng)用，硬腦膜缺損的手術(shù)治療也有了更多的選擇，但自體游離組織仍是重要的選擇之一。在各種自體游離組織中，自體脂肪組織是常用材料之一。自體脂肪組織常取自患者腹部，腹部脂肪具有良好的延展性、耐用性，更適用于某些不易被各種筋膜或人工硬腦膜替代物所封閉的腔隙的修補(bǔ)[11]。此外，自體脂肪組織還可用于“三明治”方法中，作為夾層使用?！叭髦巍奔夹g(shù)的具體方法有多種。So等[12]先用吸收性明膠海綿隔離腦組織和缺損部位，再將TachoSil貼片貼合于硬腦膜缺損部位的內(nèi)層，之后在缺損部位填充纖維蛋白膠，并將另一片TachoSil貼片貼合于硬腦膜外層，形成夾心結(jié)構(gòu)以修補(bǔ)硬腦膜缺損。此外，Eryilmaz等[13]報(bào)道了與“三明治”方法相似的兩層闊筋膜與自體脂肪組織相結(jié)合的多層填塞技術(shù)，使用該方法治療的顱底創(chuàng)傷患者在平均22個(gè)月的隨訪中均未發(fā)生腦脊液漏。

1.2骨性重建 顱底缺損除需要修復(fù)硬腦膜外，有時(shí)還需重建骨質(zhì)結(jié)構(gòu)。Wanyura等[14]采用自體骨聯(lián)合骨膜瓣治療11例嚴(yán)重前顱底創(chuàng)傷患者，首先使用骨膜瓣修補(bǔ)硬膜缺損，再使用自體髂骨或顱骨內(nèi)板重建缺損的骨性部分，但使用自體骨重建顱底存在骨質(zhì)吸收的可能，且易造成醫(yī)源性損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。

近年來，隨著三維塑形和3D打印技術(shù)的發(fā)展，越來越多的人工材料開始用于顱底骨性結(jié)構(gòu)的重建。Khan等[15]利用特制的眶板鈦網(wǎng)對(duì)8例顱底創(chuàng)傷患者進(jìn)行中顱底重建，除1例患者早期發(fā)生短暫的腦脊液耳漏外，其他患者均未發(fā)生腦脊液漏、腦膜炎、癲癇等并發(fā)癥。近年來3D打印技術(shù)也逐漸用于顱底骨性重建。有研究利用3D打印技術(shù)將聚醚醚酮定制成與顱底缺損部位結(jié)構(gòu)相匹配的修補(bǔ)材料，使其能夠與周圍骨質(zhì)更緊密的貼合與固定[16]。Malivukovic＇等[17]報(bào)道了1例采用聚醚醚酮3D種植體進(jìn)行缺損部位骨性重建的槍傷所致的額骨及蝶骨復(fù)合缺損患者，術(shù)后12個(gè)月患者無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

目前，對(duì)于顱底創(chuàng)傷后骨性缺損的骨性重建仍存在爭(zhēng)議。由于前顱底創(chuàng)傷往往伴隨頜面以及眼眶損傷，因而對(duì)于存在明顯外觀改變的患者，有必要對(duì)受損部位骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)行重建。目前關(guān)于中后顱底骨性重建必要性的研究還較少，仍需要進(jìn)一步研究和論證。

2 顱底創(chuàng)傷合并癥及并發(fā)癥的手術(shù)治療

2.1前顱底創(chuàng)傷合并額竇損傷的處理 額竇通過鼻額管與鼻腔相通，前顱底創(chuàng)傷導(dǎo)致的額竇和硬腦膜損傷常引起腦脊液鼻漏。對(duì)前顱底創(chuàng)傷合并額竇損傷的臨床處理目前還存在一定的誤區(qū)，盲目的骨蠟填塞可導(dǎo)致醫(yī)源性額竇流出道堵塞，往往引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。Ravindra等[18]通過評(píng)估額竇流出道是否堵塞及是否存在腦脊液漏指導(dǎo)治療決策，首先評(píng)估額竇前后壁的損傷情況，僅額竇前壁或后壁損傷者可臨床觀察，采取保守治療；若額竇前后壁均有損傷，則需判斷是否存在額竇流出道堵塞以及腦脊液漏；若存在腦脊液漏，則需要手術(shù)治療；若不存在腦脊液漏，則需進(jìn)一步評(píng)估顱內(nèi)損傷及其他相關(guān)手術(shù)指征，以進(jìn)行對(duì)應(yīng)處理。傳統(tǒng)額竇消除術(shù)需完全切除額竇后壁，使用自體骨將額竇骨化封閉。傳統(tǒng)額竇消除術(shù)存在額葉牽拉、嗅覺功能損傷、腦脊液漏復(fù)發(fā)率高等問題。此外，由于額竇黏膜處理不完全所致的黏液囊腫的發(fā)生率也較高[18]。近年來內(nèi)鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于復(fù)雜額竇損傷的治療。有學(xué)者將額竇損傷分為前壁骨折和后壁骨折，對(duì)于前壁骨折患者，需要評(píng)估骨折移位、額竇流出道損傷、腦脊液漏以及后壁損傷等情況后，再?zèng)Q定治療方法(保守治療、開放手術(shù)治療或內(nèi)鏡手術(shù)治療)；對(duì)于后壁骨折者，則需要評(píng)估顱內(nèi)損傷、額竇流出道以及腦脊液漏等情況，以決定治療方式[19]。

2.2血管神經(jīng)并發(fā)癥的治療

2.2.1血管并發(fā)癥的治療 顱底創(chuàng)傷后的血管并發(fā)癥并不罕見，但部分患者癥狀隱匿或遲發(fā)，易導(dǎo)致漏診、誤診。目前臨床多采用CT血管成像技術(shù)或數(shù)字減影血管造影對(duì)疑似存在顱底血管創(chuàng)傷患者進(jìn)行篩查，而數(shù)字減影血管造影更是診斷顱底創(chuàng)傷后血管并發(fā)癥的金標(biāo)準(zhǔn)[20]。顱底血管的直接損傷常導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔、腦內(nèi)血腫或口鼻大出血，多需采用血管吻合或介入治療進(jìn)行血流重建或栓塞止血，對(duì)于閉塞性血管損傷，在解除壓迫的基礎(chǔ)上，必要時(shí)可植入支架以恢復(fù)血流[21]。除骨折卡壓血管使血管閉塞外，外傷性動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的血管狹窄更為常見。對(duì)于顱底創(chuàng)傷所致腦缺血的治療目前還存在爭(zhēng)議。Yamamoto等[22]報(bào)道了1例顱底創(chuàng)傷伴椎動(dòng)脈卡壓患者，損傷部位還存在動(dòng)脈夾層，在未采取相應(yīng)治療措施的情況下，隨著時(shí)間的推移血管存在自行復(fù)流的現(xiàn)象。Urasyanandana等[23]建議，臨床表現(xiàn)較輕的顱底血管損傷患者可采用藥物抗凝或抗血小板治療，而對(duì)于反復(fù)出現(xiàn)缺血癥狀、血管明顯狹窄或夾層血管擴(kuò)張的患者，建議行外科手術(shù)或血管內(nèi)治療。

顱底創(chuàng)傷除引起血管狹窄或閉塞外，還可導(dǎo)致創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤。目前有學(xué)者認(rèn)為創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤大多會(huì)在短期內(nèi)增大或破裂，因此一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需要緊急干預(yù)[24]。顱底損傷引起的動(dòng)脈瘤多見于顱底頸內(nèi)動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈，其發(fā)生率分別占創(chuàng)傷性腦血管損傷的15%～23%和4%～8%[25]，目前多采用血流重建術(shù)治療，包括血管內(nèi)覆膜支架植入和血管搭橋。

顱底創(chuàng)傷還可導(dǎo)致動(dòng)靜脈瘺，其中以頸動(dòng)脈海綿竇瘺最為常見，但亦可發(fā)生在其他部位[26]。Yu等[27]報(bào)道了1例罕見的大腦中動(dòng)脈與翼狀肌叢之間的創(chuàng)傷性動(dòng)靜脈瘺，采用彈簧圈+Onyx治療效果良好。此外，Du等[28]報(bào)道了1例在18個(gè)月內(nèi)兩次受到頭部外傷導(dǎo)致的后交通動(dòng)脈-海綿竇瘺，采用血管內(nèi)治療獲得成功。

2.2.2神經(jīng)并發(fā)癥 顱底創(chuàng)傷后顱神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率約為6.3%，其中視神經(jīng)、嗅神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)和面神經(jīng)損傷最為常見，發(fā)生率分別占顱底神經(jīng)并發(fā)癥的36%、30%、26%、22%[29]。后組顱神經(jīng)損傷雖然較少發(fā)生，但損傷后往往伴隨周圍重要組織損傷，導(dǎo)致這類患者的死亡率較高。顱底創(chuàng)傷可引起顱神經(jīng)受壓或直接破壞，前者可行減壓手術(shù)治療恢復(fù)部分功能，而后者則需后期行神經(jīng)重建術(shù)治療。前顱底創(chuàng)傷可導(dǎo)致視神經(jīng)管骨折，引起視神經(jīng)損傷，部分患者可行視神經(jīng)管減壓術(shù)改善視神經(jīng)功能。既往視神經(jīng)減壓術(shù)多需經(jīng)顱或經(jīng)蝶篩手術(shù)，近年來有學(xué)者使用經(jīng)上頜骨及Müller氏肌入路行內(nèi)鏡下減壓術(shù)取得良好效果[30]。除神經(jīng)減壓術(shù)外，神經(jīng)吻合術(shù)也是修復(fù)神經(jīng)損傷的重要方法。面神經(jīng)損傷常采用面-面神經(jīng)吻合術(shù)以及舌下-面神經(jīng)吻合術(shù)治療。面-面神經(jīng)吻合術(shù)通常采用纖維蛋白膠包埋法或神經(jīng)外膜縫合法，以腓總神經(jīng)或耳大神經(jīng)作為供體，進(jìn)行端對(duì)端吻合。舌下-面神經(jīng)吻合多直接行端側(cè)吻合。Ricciard等[31]分析了786例面神經(jīng)損傷患者的功能恢復(fù)情況，其中363例采用面-面神經(jīng)吻合術(shù)，423例采用舌下-面神經(jīng)吻合術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)舌下-面神經(jīng)吻合組術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好者占68.8%，而面-面神經(jīng)吻合組術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)良好者占60.6%。

3 展 望

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，顱底創(chuàng)傷及相關(guān)并發(fā)癥的診斷和治療取得了巨大的進(jìn)步，但由于顱底骨性結(jié)構(gòu)復(fù)雜且涉及眾多神經(jīng)、血管，臨床難以對(duì)顱底創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度做出及時(shí)、準(zhǔn)確的判斷，特別是由于對(duì)并發(fā)顱底血管損傷患者的重視不足而導(dǎo)致漏診的可能。目前對(duì)于顱底重建的術(shù)式還缺少多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，尚不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)各種術(shù)式的療效及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，同時(shí)各種手術(shù)方法修復(fù)顱神經(jīng)的效果亦不夠理想。隨著對(duì)影像融合技術(shù)、顱底修復(fù)材料及基礎(chǔ)神經(jīng)科學(xué)等方面研究的深入，顱底創(chuàng)傷及相關(guān)并發(fā)癥的診療水平將大幅度提升，手術(shù)方法也將更加多樣化。