張 珍,王新莊(西安高新醫(yī)院急診科,西安 710075)
膿毒癥是臨床上常見的嚴(yán)重感染性疾病,急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是膿毒癥的常見并發(fā)癥[1-2]。有研究指出,AKI 是膿毒癥患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3],因此及早識(shí)別膿毒癥患者AKI對(duì)于控制病情發(fā)展和改善預(yù)后均具有重要的積極作用。YKL-40 屬于哺乳動(dòng)物殼質(zhì)酶家族,近年來研究發(fā)現(xiàn)YKL-40在多種炎癥性疾病中發(fā)揮重要作用[4],另外其還可作為一類分泌型糖蛋白分子參與多種腫瘤的調(diào)控[5-6]。目前關(guān)于YKL-40 與膿毒癥患者AKI的關(guān)聯(lián)報(bào)道尚未見,因此本研究通過檢測(cè)兩組以及AKI 不同分期患者中YKL-40 的水平,探討其與膿毒癥并發(fā)AKI 的相關(guān)性。
1.1 研究對(duì)象 選擇2018年7月~2020年2月西安高新醫(yī)院急診科收治的170 例膿毒癥患者為研究對(duì)象,其中男性92 例,女性78 例;根據(jù)患者入住ICU 后24 h 內(nèi)是否發(fā)生AKI 分為AKI 組(84 例)和非AKI 組(86 例)。膿毒癥患者參照中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7];AKI的診斷符合以下一條即可:①尿量持續(xù)6 h <0.5 ml/(kg·h);②48 h 內(nèi)SCr 升高≥26.5μmol/L;③7天內(nèi)SCr 升高≥1.5 倍基線值。AKI 的分期標(biāo)準(zhǔn)為:AKI-1,SCr 升高達(dá)1.5~1.9 倍基線水平;AKI-2,SCr 升高達(dá)2.0~2.9 倍基線水平;AKI-Ⅲ,SCr 升高達(dá)3.0 倍基線水平。本研究經(jīng)由我院倫理委員會(huì)審批通過,收集并比較兩組的平均年齡、吸煙史、飲酒史、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count,WBC),血肌酐(serum creatinine,SCr)和YKL-40 水平。
納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床資料完整;(2)患者或家屬均簽署知情同意書。
排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無尿者;(2)既往高血壓腎病、糖尿病腎病、慢性腎病者;(3)兒童、孕婦。
1.2 儀器與試劑 酶標(biāo)儀(Thermo Multiskan FC 酶標(biāo)儀);Allegra X-15R 臺(tái)式冷凍離心機(jī)(Beckman Coulter);日本Olympus AU-640 全自動(dòng)生化分析儀;YKL-40 酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)試劑盒購自美國Biotek 公司。
1.3 方法 采集患者入院后靜脈血各3 ml,3 000 r/min 離心5min,取上清保存于-80℃冰箱中。采用ELISA 法檢測(cè)血清YKL-40 水平,具體操作嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。三組計(jì)量資料的比較采用F檢驗(yàn)。連續(xù)變量資料之間使用Pearson 相關(guān)法分析相關(guān)性,受試者工作特征(Receiver Operating Characteristic,ROC)曲線評(píng)估 YKL-40 預(yù)測(cè)AKI 的診斷價(jià)值。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 AKI 組和非AKI 組臨床資料的比較 見表1。AKI 組和非AKI 組的平均年齡、吸煙史、飲酒史、WBC 計(jì)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),AKI 組的SCr 和YKL-40 水平均高于非AKI 組,其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05,)。
2.2 膿毒癥伴不同分期AKI 患者血清YKL-40水平的比較 根據(jù)AKI 的分期標(biāo)準(zhǔn),膿毒癥伴AKI-Ⅰ期患者56 例、膿毒癥伴AKI-Ⅱ期患者13 例和膿毒癥伴AKI-Ⅲ期患者15 例。膿毒癥伴AKI-Ⅲ期患者血清YKL-40 水平為602.37±196.69 ng/ml,膿毒癥伴AKI-Ⅱ期患者血清YKL-40 水平為447.22±148.62 ng/ml,膿毒癥伴AKI-Ⅰ期患者血清YKL-40 水平為379.14±171.64 ng/ml。膿毒癥伴AKI-Ⅲ期患者血清YKL-40 水平高于AKI-Ⅱ期和AKI-Ⅰ期,膿毒癥伴AKI-Ⅱ期的血清YKL-40水平高于AKI-Ⅰ期,其組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.37,P=0.00)。
2.3 血清YKL-40 水平與SCr,AKI 分期的相關(guān)性 Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示,血清YKL-40 水平與SCr 和AKI 分期呈正相關(guān)關(guān)系(r= 0.19,0.25,P=0.00)。
2.4 血清YKL-40 用于診斷膿毒癥并發(fā)AKI 的ROC 曲線 區(qū)別診斷AKI 及非AKI 患者時(shí),血清YKL-40 的AUC 為0.88(95%CI 0.81~0.94),當(dāng)cut-off為4.20 ng/mg 時(shí),特異度為0.75,靈敏度為0.78。區(qū)別診斷膿毒癥伴AKI-Ⅲ期與AKI-Ⅰ/Ⅱ期患者時(shí),血清YKL-40 的AUC 為0.82(95%CI 0.71~0.94),當(dāng)cut-off為6.79 ng/mg 時(shí),特異度為0.83,靈敏度為0.72。
膿毒癥是由各種感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)綜合癥,膿毒癥約占ICU 病房總收治患者的40%,死亡率高達(dá)25~40%。膿毒癥可導(dǎo)致多器官衰竭,其中腎臟是最易受損的靶器官之一[8-9]。有數(shù)據(jù)顯示,膿毒癥并發(fā)AKI 的發(fā)病率約為48%,病死率高達(dá)74.5%。膿毒癥并發(fā)AKI 的及時(shí)診療是降低患者病死率的重要因素[10]。目前,SCr 是臨床上較常用的膿毒癥并發(fā)AKI 的診斷標(biāo)準(zhǔn),但是大量臨床實(shí)踐表明SCr 靈敏度不高且易受多因素的影響,SCr 正常時(shí)腎功能可能已出現(xiàn)受損?;诖?,探究新型有效的膿毒癥并發(fā)AKI 的標(biāo)志物對(duì)于臨床應(yīng)用和科學(xué)研究意義重大。
YKL-40 是近年來發(fā)現(xiàn)的炎癥標(biāo)志物,YKL-40在關(guān)節(jié)、氣道、神經(jīng)、心血管等炎癥疾病中均可發(fā)揮重要作用,其可作為炎性疾病治療和預(yù)防的潛在切入點(diǎn)。目前關(guān)于YKL-40 與膿毒癥并發(fā)AKI 的關(guān)聯(lián)研究鮮有,基于此本研究通過檢測(cè)兩組以及AKI不同分期患者中YKL-40 的水平,探討其與膿毒癥并發(fā)AKI 的相關(guān)性。
本研究結(jié)果顯示,AKI 組YKL-40 水平顯著高于非AKI 組,提示YKL-40 有可能參與了膿毒癥合并AKI 的發(fā)生、發(fā)展過程。隨著AKI 分期的增加,YKL-40 水平顯著升高,且與AKI 分期呈正相關(guān),提示YKL-40 可用于評(píng)估膿毒癥并發(fā)AKI 的嚴(yán)重程度。另外本研究也存在一定的不足之處,比如缺少對(duì)YKL-40 動(dòng)態(tài)變化的觀察及遠(yuǎn)期隨訪,未對(duì)超過24 h 后發(fā)生的AKI 進(jìn)行觀察分析。下一步擬開展前瞻性的隊(duì)列研究,探討YKL-40 的臨床診斷及預(yù)后價(jià)值。
綜上所述,血清YKL-40 在膿毒癥伴AKI 患者中高表達(dá),其與SCr 和AKI 分期呈正相關(guān),可用于診斷AKI 和判斷AKI 的嚴(yán)重程度。