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    膽道閉鎖伴發(fā)巨細胞病毒感染的診治現(xiàn)狀

    2021-12-03 13:19:06詹江華徐曉丹
    臨床外科雜志 2021年6期
    關(guān)鍵詞:洛韋黃疸自體

    詹江華 徐曉丹

    膽道閉鎖(biliary atresia,BA)是嬰兒期常見的嚴(yán)重肝膽系統(tǒng)疾病之一,以肝內(nèi)、外膽管進行性炎癥和纖維化為特征,最終導(dǎo)致膽汁淤積及進行性肝纖維化直至肝硬化,危及患兒生命。世界范圍內(nèi),其發(fā)病率約為1/5 000~1/20 000,亞洲人群好發(fā)[1]。盡管肝門-空腸吻合術(shù)(Kasai手術(shù))使療效顯著提高,但其仍是目前小兒肝移植的最常見原因。BA的發(fā)病機制尚不清楚,可能受遺傳因素和環(huán)境因素的共同影響。病毒感染可能引發(fā)炎癥性自身免疫過程,被認(rèn)為是導(dǎo)致BA發(fā)病的重要因素。其中,巨細胞病毒(cytomegalovirus,CMV)感染在我國高度流行,又與BA的發(fā)病相關(guān)性最高[2-3]。CMV感染的BA患兒似乎預(yù)后不佳,是影響長期自體肝生存的重要因素之一。

    一、BA發(fā)病與CMV感染的聯(lián)系

    1.BA發(fā)病的病毒假說:BA的發(fā)病機制仍不明確,越來越多的焦點集中于膽系的自身免疫炎性反應(yīng)造成膽管損傷、狹窄、閉鎖,而免疫炎性反應(yīng)的觸發(fā)可能與病毒感染相關(guān)。Landing[4]認(rèn)為,新生兒肝炎、膽總管囊腫和BA可能是由嗜肝病毒導(dǎo)致膽管的結(jié)構(gòu)損傷而引起;Morecki等[5]發(fā)現(xiàn),3型呼腸孤病毒在BA患兒血清中的抗體滴度較黃疸非BA患兒有明顯升高;Riepenhoff-Talty等[6]利用RT-PCR技術(shù),在20例BA和膽總管囊腫病人的肝臟組織中,半數(shù)樣本中存在C組輪狀病毒的DNA;Fischler等[7]發(fā)現(xiàn),CMV的DNA存在于半數(shù)BA患兒中,肝細胞膽管側(cè)細胞膜上有明顯的IgM反應(yīng)。此外,病毒假說也得到了動物模型的支持,動物模型中的BA樣病變是由呼腸孤病毒、輪狀病毒或CMV感染引起的[8]。在所有類型病毒中,CMV可能與BA發(fā)病最密切相關(guān)。

    CMV是皰疹病毒科的一種雙鏈DNA病毒,能感染和損傷膽管上皮,約2%的嬰兒在出生時受到感染[9]。母親孕期感染時,嬰兒通過胎盤或產(chǎn)道吸入含有CMV的分泌物,或出生后接觸母親的唾液、乳汁等感染。非白人種族、社會經(jīng)濟地位低、早產(chǎn)等人群更容易感染CMV,感染不會出現(xiàn)季節(jié)性變化[10]。在我國兒童中,原發(fā)感染大多發(fā)生于嬰幼兒時期,此時又多呈活動性感染狀態(tài),以后隨著年齡增長趨向潛伏感染;但在患有其他疾病時,體內(nèi)病毒可被激活,呈現(xiàn)活動性感染。國內(nèi)BA患兒血清中CMV活動性感染率可高達64.8%,明顯高于國外BA病人[11]。CMV感染是導(dǎo)致新生兒致畸及免疫抑制的主要原因,侵害包括消化、神經(jīng)、呼吸和血液等系統(tǒng)。兒童感染CMV多表現(xiàn)為肝脾腫大、黃疸、皮下出血等,并可引發(fā)聽力、視覺異常等多種后遺癥[12]。因此,對于BA伴發(fā)CMV感染的患兒也要注意檢測聽力、視力等。

    然而,病毒假說也存在爭議。一些BA患兒受到多種病毒感染,表明病毒的存在可能并不是引起疾病的主要原因,而是伴隨疾病的偶然現(xiàn)象[13]。CMV感染在伴隨其他先天性畸形的BA患兒中也經(jīng)常發(fā)生,CMV是否為BA發(fā)生的病因值得商榷。CMV引起免疫損傷的機制尚待闡明,短暫的病毒感染如何引起如此強烈的炎性反應(yīng),以致膽管閉塞,膽汁淤積,以及不可避免的肝纖維化和肝硬化。這個過程是如何發(fā)生的,一直沒有找到直接證據(jù)。

    2.CMV相關(guān)型BA:一般來說,BA病人根據(jù)發(fā)病情況分為兩種類型:約85%的病例是后天獲得的圍生期型/非綜合征型,而另外15%是與先天性異常相關(guān)的胚胎型/綜合征型[14]。2012年,Davenport等人提出將CMV相關(guān)型BA(CMV-BA)和囊腫型BA納入非綜合征BA組和綜合征BA組的分型參考[15]。該分型的提出也從側(cè)面反映了CMV感染發(fā)生在BA的圍生期,可能持續(xù)存在并加速病情進展,此型應(yīng)引起臨床醫(yī)生的關(guān)注。CMV-BA是指血清中抗CMV免疫球蛋白M(IgM)抗體陽性的一組BA患兒。與更常見的“先天性CMV感染”綜合征(占所有活產(chǎn)嬰兒的1%~2%)不同,CMV-BA沒有明顯的肝外表現(xiàn),但在這類嬰兒中肝脾腫大和黃疸很常見[8]。Davenport[16]報道,此型出現(xiàn)癥狀和Kasai手術(shù)時年齡較大,預(yù)后差、死亡風(fēng)險高。CMV也在新生兒肝炎的發(fā)病機制中起作用,在前期就診過程中誤認(rèn)為是CMV感染性肝病而未能及時轉(zhuǎn)診,可能是導(dǎo)致這部分患兒就診較晚的原因。CMV-BA的肝臟具有明顯的組織學(xué)特征:纖維化程度更重,炎癥更為明顯;Kasai手術(shù)后效果較差,早期死亡率高,黃疸清除率低,自體肝生存時間大大縮短。

    二、CMV-BA的診斷與治療

    1.診斷指標(biāo):對于病毒感染的確診主要依賴于有效的實驗室檢查,因此CMV感染的診斷通?;谘狢MV-IgM陽性或CMV-PCR檢查。然而,檢測活動性CMV感染的血清學(xué)試驗準(zhǔn)確性不高,而且沒有任何一種檢查對CMV感染是100%敏感/特異的[2]。血液中CMV-IgM陽性并不能完全代表肝臟組織中CMV感染的存在狀況,其陽性結(jié)果僅能作為患兒受到CMV感染的依據(jù)[9]。CMV-BA可出現(xiàn)嚴(yán)重的生化指標(biāo)紊亂,膽紅素、ALP和AST水平升高,血小板計數(shù)降低,超聲顯示脾臟增大[8]。AST水平和APRi(反應(yīng)纖維化程度)在CMV-BA中明顯升高,但與病毒載量呈明顯的負相關(guān),可能反映了肝細胞的持續(xù)損傷和病毒血癥高峰后纖維化的誘發(fā)[10]。但是,以上的血清學(xué)檢查、PCR和組織學(xué)檢查均不能明確證實CMV在BA中的作用機制。CMV感染會延遲或阻礙對BA診斷及治療,那么如何盡早發(fā)現(xiàn)和診治CMV-BA患兒是仍需關(guān)注和解決的問題。而且,Kasai術(shù)前CMV陰性,并不代表術(shù)后沒有CMV感染,因此Kasai術(shù)后也應(yīng)該檢查CMV感染情況。

    2.抗病毒治療(anti-viral therapy,AVT):CMV-BA的治療同樣以Kasai手術(shù)輔以藥物治療為主;術(shù)后效果差,則進行肝移植。因受到CMV感染,少數(shù)CMV-BA患兒也接受了抗病毒治療,部分研究報道了抗病毒藥物在CMV-BA中的作用[8,10,17]??共《舅幬锶绺袈屙f或其口服前體藥物纈更昔洛韋已用于CMV感染。更昔洛韋是一種骨髓抑制性和腎毒性藥物,治療的持續(xù)時間必須仔細考慮,而且CMV通常為潛伏感染,在停止治療時可能會再次激活[8]。在BA中,類似的經(jīng)驗很少,一般在術(shù)后開始AVT治療。據(jù)Parolini等[10]報道,在36例CMV-IgM+ve的BA患兒中,AVT組(8例)術(shù)后第1周開始靜脈注射更昔洛韋(5 mg/kg·bd),有些隨后口服纈更昔洛韋(520 mg/m2·bd),直至CMV DNA 滴度陰性,患兒的預(yù)后也得到了改善。但免疫組化中并沒有發(fā)現(xiàn)活躍復(fù)制的CMV感染的證據(jù),也許當(dāng)BA患兒接受手術(shù)時,進行有效的抗病毒治療已經(jīng)為時已晚。有文獻報道稱CMV除了直接損傷膽管,還可激發(fā)免疫反應(yīng),產(chǎn)生大量黏附素及免疫因子;而更昔洛韋的作用是阻止CMV復(fù)制及其晚期蛋白產(chǎn)生,對自身免疫無明顯作用,因此即使病毒血清學(xué)陰性,肝臟損害仍在進展,建議結(jié)合抑制免疫炎性反應(yīng)藥物[18]。最新發(fā)表的一篇文章提出,BA患兒存在B細胞耐受缺陷,殺傷性T細胞擴增、巨噬細胞低炎性反應(yīng)等促進BA肝硬化過程,應(yīng)用利妥昔單抗對BA患兒B細胞清除性治療,肝臟紊亂的免疫系統(tǒng)得到恢復(fù),減輕肝硬化過程[19]。針對不同病因機制的多種治療方法為BA的診治提供了新思路。

    肝移植術(shù)后的CMV、EBV感染比較普遍,同樣也是困擾移植醫(yī)生的重要課題。國內(nèi)首個兒童親體肝移植術(shù)后運用不同方法預(yù)防CMV感染的研究表明,藥物預(yù)防法(術(shù)后統(tǒng)一給予更昔洛韋預(yù)防CMV感染)不能降低CMV感染率;搶先治療法(僅在術(shù)后CMV-DNA陽性時給予更昔洛韋治療)可能是一種有效的預(yù)防CMV感染的方法,可以避免不必要的藥物使用和相應(yīng)的不良反應(yīng),減輕患兒及家屬的負擔(dān)[20]。目前,無完全有效、安全的抗CMV藥物,對CMV感染的治療,多限于癥狀性感染時的對癥處理。只有少數(shù)CMV-BA患兒在手術(shù)后接受AVT治療,似乎可以抵消CMV的致病作用,改善預(yù)后。因此,更昔洛韋或纈更昔洛韋是否對所有CMV-BA病人有效,還需要進一步評估。

    3.CMV疫苗:上世紀(jì)70年代就有關(guān)于人巨細胞病毒(HCMV)疫苗的研制,主要集中在預(yù)防或減輕先天性CMV感染以及移植人群?,F(xiàn)階段的臨床試驗也表明其對于移植病人、高危人群、育齡婦女的病毒預(yù)防具有較好的效果[21]。但CMV感染觸發(fā)BA的機制尚不明確,病毒疫苗的研發(fā)還處于試驗階段,對BA的預(yù)防作用也只是初步的設(shè)想,有待于進一步驗證。

    三、CMV-BA自體肝生存情況

    BA預(yù)后不良與以下因素有關(guān):BA類型、伴發(fā)畸形、手術(shù)時間晚、術(shù)后反復(fù)發(fā)作膽管炎、嚴(yán)重肝臟纖維化[1]。Kasai手術(shù)后肝纖維化進程與長期自體肝生存情況息息相關(guān),影響肝纖維化進展的臨床因素主要包括術(shù)后膽汁引流情況及術(shù)后膽管炎發(fā)作[22]。CMV-BA是一種特殊的BA類型,發(fā)生于圍產(chǎn)期,有著獨特的發(fā)病過程和預(yù)后情況。我國BA患兒血清中CMV活動性感染率高達一半以上,如此高的病毒感染情況,是否會影響到自體肝生存狀況,也是我們關(guān)注的話題。

    目前認(rèn)為,CMV-BA預(yù)后較差。Zani等[8]的一項前瞻性研究共納入210例BA患兒,其中有20例CMV-IgM+ve-BA患兒,總體隨訪中位數(shù)為2.75年(0.2~8.2年)。結(jié)果發(fā)現(xiàn),CMV IgM+ve-BA患兒的預(yù)后較差,黃疸清除率降低(P=0.002),自體肝生存率(P=0.000 1)和死亡率增加(P=0.002)。一項Meta分析研究也證實,CMV未感染組術(shù)后黃疸消退情況較CMV感染組更好,CMV感染能夠?qū)A患兒的預(yù)后產(chǎn)生影響[23]。Kasai術(shù)后CMV-IgM陽性組的黃疸清除率、自體肝生存率和總生存率顯著降低,常常導(dǎo)致不良結(jié)局。就診時間較晚、肝臟炎性反應(yīng)及纖維化程度重可能是預(yù)后較差的原因。

    Kasai手術(shù)時的年齡不是影響預(yù)后最重要的原因,手術(shù)年齡對大約100天的孤立性BA患兒影響有限[24]。免疫功能正常的嬰兒肝臟CMV感染的研究較少,文獻中關(guān)于CMV感染的肝臟表現(xiàn)和并發(fā)癥的資料也很少,在肝臟或膽管組織中也沒有發(fā)現(xiàn)CMV活動性感染的免疫組化證據(jù)。有作者試圖從BA患兒肝臟組織中分離CMV病毒,但都沒有成功,這樣就缺乏膽閉患兒CMV感染的最直接證據(jù)。Hill等[25]證實,肝組織中CMV Th1和Th17細胞浸潤與預(yù)后較差有關(guān)。但也有報道認(rèn)為,Kasai手術(shù)時肝組織活檢中是否有嗜肝病毒與預(yù)后無明顯關(guān)聯(lián),并對篩查和治療BA患兒伴病毒感染的必要性提出了質(zhì)疑[26]。

    Kasai術(shù)后不久使用抗病毒治療,CMV-BA患兒預(yù)后可有所改善。Parolini等[10]研究發(fā)現(xiàn),AVT組6個月內(nèi)黃疸清除率為75%(6/8),對照組僅為21%(6/28)(P=0.009)。與對照組相比,AVT組的總體生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.24);然而,AVT組的自體肝生存率有顯著改善(P=0.04)。也有國內(nèi)研究報道,在67例BA患兒中CMV感染均予以足療程更昔洛韋抗病毒治療,最終仍需手術(shù),更昔洛韋對于阻止慢性肝炎進展作用不大[18]。特異性抗病毒治療是否會影響CMV-BA預(yù)后有待進一步研究。

    由此可見,CMV-BA亞型是BA預(yù)后不良的危險因素之一。在臨床工作中,必須加強防治CMV感染的各種措施,開展孕期及哺乳期血清流行病學(xué)監(jiān)測,必要時終止妊娠或停止母乳喂養(yǎng),對降低嬰兒肝炎綜合征及BA的發(fā)病率具有重要意義。此外,BA根治術(shù)后長期隨訪CMV感染的指標(biāo)和及時控制活動性感染也是必要的。在隨訪過程中,重視CMV感染對肝臟的損害情況,必要時可取肝活檢。關(guān)鍵一點,很少有醫(yī)生術(shù)后再去查CMV感染情況,部分病人術(shù)前陰性,而術(shù)后陽性,這時又沒有得到及時的抗病毒治療,往往導(dǎo)致預(yù)后效果不佳。因此,在Kasai術(shù)后,特別是術(shù)后未能成功清除黃疸時,應(yīng)檢查是否存在CMV感染。CMV-BA患兒對Kasai手術(shù)的反應(yīng)很差,因此,迫切需要針對病毒或更合理地針對其炎癥的有效輔助治療。

    四、展望

    CMV感染可能導(dǎo)致BA發(fā)生,是自身免疫介導(dǎo)損傷的致病因素之一。但CMV感染是否為BA的啟動因素,目前尚無法確定。我國CMV感染高度流行,BA與CMV感染之間的相關(guān)研究也已在進行,但CMV-BA在術(shù)前治療和術(shù)后管理方面仍未明確。CMV-BA在Kasai術(shù)前的治療方案是否與其他類型BA一致,術(shù)后是否需要針對感染采用相應(yīng)的治療,既然CMV-BA患兒對Kasai手術(shù)反應(yīng)較差,此型是否仍提倡Kasai手術(shù)或者直接行肝移植。目前,抗病毒治療應(yīng)用較少,用藥時機和效果需進一步評估。探索BA伴發(fā)CMV感染的發(fā)病、治療和轉(zhuǎn)歸具有很大價值和必要性。

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