先天性心臟病影像學(xué)應(yīng)用進(jìn)展

盧 鈺，尹加偉，陳成彩

（1右江民族醫(yī)學(xué)院研究生院 廣西 百色 533000）（2廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心 廣西 南寧 530000）（3右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科 廣西 百色 533000）

先天性心臟?。╟ongenital heart disease, CHD）是一種臨床發(fā)病率較高的先天性疾病，也是嚴(yán)重威脅患者生活質(zhì)量、生命安全的主要危險因素之一[1]。及時確診病情、積極對癥治療是保障CHD患者療效及預(yù)后的關(guān)鍵，但目前臨床針對疑似CHD患者如何選取檢查手段仍存一定爭議?；诖?，本文將著重探討先天性心臟病的影像學(xué)檢查方法及應(yīng)用價值，目的在于為今后臨床醫(yī)生接診疑似CHD患者能夠合理取舍檢查措施提供可靠參考依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 CHD概述

CHD是嬰幼兒階段較為常見的心血管疾病之一，據(jù)相關(guān)資料統(tǒng)計世界范圍內(nèi)CHD發(fā)病率為0.4%～0.6%，但我國嬰幼兒人群中此病發(fā)生率高達(dá)8.98%左右[2]。目前隨著臨床醫(yī)療領(lǐng)域各項研究不斷取得進(jìn)步，多種介入、手術(shù)方案已在CHD治療中發(fā)揮著重要作用。但應(yīng)注意的是，術(shù)前準(zhǔn)確判斷病情、掌握CHD患者疾病特點(diǎn)，對制定治療方案、確保臨床療效及預(yù)后具有積極意義，而CHD種類繁多、病情復(fù)雜、發(fā)病原因差異性大，因此對臨床診斷工作造成一定困難。

2 影像學(xué)檢查現(xiàn)狀

2.1 有創(chuàng)影像學(xué)檢查方法

常規(guī)心血管造影具有較高的時間分辨率、空間分辨率，對明確心血管復(fù)雜畸形解剖細(xì)節(jié)可靠性較為理想，能夠?qū)⑿呐K房室腔形態(tài)、大小、瓣膜運(yùn)動情況及主肺動脈位置等相關(guān)信息向醫(yī)生直觀展示，檢查過程中還可與心導(dǎo)管有效結(jié)合從而獲得心腔、大血管壓力及血氧飽和度等數(shù)據(jù)[3]。但心血管造影也有其限制因素，如投照體位、心臟及大血管位置重疊等可能影響心腔之間及心腔與大血管之間的顯示效果[4]。此外，造影劑用量、檢查費(fèi)用、檢查安全性等也是心血管造影的使用弊端。

數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography, DSA）將常規(guī)血管造影、電子計算機(jī)后處理技術(shù)有效結(jié)合，相較于前者具有創(chuàng)傷性少、副作用小、準(zhǔn)確性高等特點(diǎn)。

2.2 無創(chuàng)影像學(xué)檢查方法

2.2.1 X線 X線平片是既往臨床常用無創(chuàng)影像學(xué)檢查方法之一，利用人體各組織器官密度差異準(zhǔn)確顯像，從而為醫(yī)生提供心臟整體形態(tài)、位置、大小等信息。X線平片具有無創(chuàng)、無痛、操作簡單、學(xué)習(xí)曲線短等特點(diǎn)，根據(jù)肺血流、心臟外形、房室大小等信息能夠?qū)崿F(xiàn)針對CHD的粗略定量診斷[5]。但應(yīng)注意的是，X線平片不能夠為醫(yī)生提供心內(nèi)解剖畸形、心室壁厚度等情況，此外由于該檢查手段的主要依據(jù)在于根據(jù)心肺X線征象推斷其血流動力學(xué)、病理變化，但若病變程度輕微未能夠引起明顯的病理變化或血流動力學(xué)異常情況，則對CHD患者病情將具有較大的誤診、漏診概率，此外該方法無法準(zhǔn)確鑒別診斷不同畸形引起的相似血流動力學(xué)變化情況。

2.2.2 多層螺旋CT（multislice spiral computedtomography, MSCT） CT是在傳統(tǒng)X線平片基礎(chǔ)上發(fā)展而來的影像學(xué)檢查技術(shù)，其相較于前者能夠利用圖像后處理基礎(chǔ)從而獲得心腔及大血管直觀、立體圖像，通過多角度顯示二者空間排列關(guān)系[7]。但應(yīng)注意的是，由于CHD患者大多心率較快，而快心率、心律不齊等情況將對MSCT檢查結(jié)果造成相應(yīng)影響（出現(xiàn)移動偽影），若采用回顧性電門控掃描技術(shù)勢必增加檢查過程中的輻射劑量，因此將MSCT應(yīng)用于CHD診斷受到一定限制[6]。

2.2.3 磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI） MRI能夠?qū)崿F(xiàn)任意方位、多層面心血管成像，利用“黑血”[即傳統(tǒng)的自旋回波（spin-echo, SE）序列、快速自旋回波序列（fast spin echo, FSE）等]、“亮血”[即快速回波序列及梯度回波（gradient echo）等]等技術(shù)，無需使用造影劑即可獲得心腔、大血管血流動力學(xué)及形態(tài)學(xué)相關(guān)圖像，因此將其應(yīng)用于CHD診治工作中具有重要的臨床價值。如針對肺動脈瓣狹窄/閉鎖者進(jìn)行超聲心動圖檢查往往無法清晰顯示相應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)，而常規(guī)心血管造影檢查時可能受到角度、放大等因素限制，若利用MRI檢查則對觀察肺動脈主干遠(yuǎn)端、分支發(fā)育情況相較于前兩者而言優(yōu)勢較為明顯。

2.2.4 經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography, TTE） 超聲具有安全性高、經(jīng)濟(jì)性強(qiáng)、使用方便等特點(diǎn)，已成為現(xiàn)階段臨床診斷多種胸腹部疾病的首選檢查方式，TTE也已在CHD的診斷工作中發(fā)揮著重要作用。如針對CHD中法洛四聯(lián)癥而言，以往臨床應(yīng)用心血管造影明確此類病情的患者比例高達(dá)85%左右，但在TTE推廣使用后該比例下降至目前的5%，而心血管造影的目的僅在于補(bǔ)充TTE檢查結(jié)果、明確肺動脈及其側(cè)支情況。TTE可為臨床醫(yī)生提供CHD患者機(jī)體心內(nèi)結(jié)構(gòu)的準(zhǔn)確情況，能夠有效顯示心室-大動脈連接異常、房室位置異常等資料，尤其在判斷瓣膜位置、結(jié)構(gòu)、發(fā)育、瓣裂、瓣口面積、瓣下結(jié)構(gòu)、心功能等方面具有顯著優(yōu)勢。實時三維超聲心動圖（real-time three dimensional echocardiography, RT3DE）的出現(xiàn)實現(xiàn)了對心臟空間立體結(jié)構(gòu)的觀察，并能夠在術(shù)前為臨床醫(yī)生提供手術(shù)模擬服務(wù)，因此更利于提高CHD的診斷及治療效果[7]。

3 影像學(xué)檢查進(jìn)展

3.1 雙源CT

雙源CT具有雙球管獨(dú)特設(shè)計，時間分辨率高達(dá)75ms，因此提示此法在受檢者心率較高的情況下也能夠完成前瞻性門控序列掃描，同時不會對檢查中產(chǎn)生的輻射劑量造成嚴(yán)重影響（增加）[8]。雙源CT結(jié)合三維重建技術(shù)時，心臟高亮度能夠顯示心臟整體模型，有利于直觀觀察冠狀動脈畸形、心外大血管情況；最小密度投影、容積技術(shù)能夠?qū)夤芗爸車荜P(guān)系有效重建，甚至可以實現(xiàn)術(shù)前模擬；鏤空技術(shù)、圖像內(nèi)分隔技術(shù)有利于提高心內(nèi)結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系的判斷準(zhǔn)確性。因此上述技術(shù)使臨床對CHD的檢查得到了質(zhì)的飛躍。

3.2 3D打印技術(shù)

3D打印技術(shù)（3D printing）又稱快速成型技術(shù)（rapid prototyping, RP）、增材制造技術(shù)（additive manufacturing, AM）等，具體指通過逐層打印方式使物理模型實現(xiàn)構(gòu)造，所用可粘合材料主要包括液態(tài)塑料、粉末狀塑料或金屬等[9]。在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中，首先利用無創(chuàng)影像學(xué)檢查手段（如CT、MRI等）獲得機(jī)體內(nèi)原始圖像數(shù)據(jù)，之后經(jīng)由專用軟件處理并以STL文件格式傳輸至專用打印機(jī)并實現(xiàn)精確打印機(jī)體內(nèi)部解剖結(jié)構(gòu)的目的。相較于二維成像，3D物理模型更能夠直觀、精確地反映CHD患者局部組織器官解剖結(jié)構(gòu)，但此法現(xiàn)階段仍處于研究初期，檢查技術(shù)并不成熟、檢查費(fèi)用較為昂貴，因此不利于各級基層醫(yī)院推廣使用。

4 小結(jié)

CHD目前的診斷手段主要分為有創(chuàng)、無創(chuàng)兩大類，隨著雙源CT、3D打印技術(shù)等先進(jìn)技術(shù)的推廣使用，此病的臨床檢出率勢必獲得有效提高。臨床醫(yī)務(wù)人員在接診疑似CHD患者后，應(yīng)根據(jù)本院、該患者等實際情況選擇檢查方法，以利于確保其臨床檢出正確率，值得今后推廣。