現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下公立醫(yī)院決策機制在新冠疫情防控中的運行和啟示
——以柳州市某三甲醫(yī)院為例

周麗芳 李 兵 周麗華 梁茂元 侯培勇 盧杰森 彭韻楊 韋 波

醫(yī)院決策機制對醫(yī)院運營有著極其重要的作用，關系到醫(yī)院生存和發(fā)展?？茖W合理的決策機制能夠保證醫(yī)院經(jīng)營管理活動具有計劃性，確保醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)，增強其自身競爭能力、適應外部環(huán)境變化和應對各種挑戰(zhàn)的能力［1］。2017年7月《關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》以下簡稱《指導意見》）指出健全醫(yī)院決策機制，明確了院長辦公會是公立醫(yī)院行政、業(yè)務議事決策機構，同時要求黨組織意圖在“三重一大”（即重大事項決策、重大干部任免、重要項目安排以及大額資金使用）決策中得到充分體現(xiàn)。時至今日，基于現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的公立醫(yī)院決策機制（以下簡稱“現(xiàn)代醫(yī)院決策機制”）經(jīng)過多年探索與實踐，在疫情防控工作中運行情況如何，對未來醫(yī)院應對重大突發(fā)事件有何啟示，值得深入研究。

1 現(xiàn)代醫(yī)院決策機制內涵

公立醫(yī)院決策是對一定時期醫(yī)院經(jīng)營活動確定目標，從每一個可行性方案中選擇一個最合理方案的分析判斷過程，是為解決未來事件，為未來行為確定方向目標和實現(xiàn)目標的一個具體途徑［2］?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求公立醫(yī)院必須堅持以人民健康為中心，以公益性為導向，構建科學決策機制，推進醫(yī)院規(guī)范化、精細化、科學化管理［3］。何為醫(yī)院決策機制，目前尚無準確定義，本課題組前期研究認為現(xiàn)代醫(yī)院決策機制是指公立醫(yī)院通過明確決策主體，根據(jù)規(guī)范的決策程序對醫(yī)院各項工作做出決策的一系列活動，包括黨委會議、院長辦公會、專家委員會、民主管理4個層面的決策機制［4］?！吨笇б庖姟分该?，醫(yī)院的行政、業(yè)務問題由院長辦公會商議決策，黨委要對“三重一大”等重大問題進行決策。一項對44所公立醫(yī)院的調查表明，醫(yī)院黨委在“三重一大”決策中僅“重要人事事項”一項參與度達到81.8%，，“重大事項決策”占63.6%；“重大項目安排決策”占40.9%；“大額資金使用”決策僅占38.6%［5］。說明現(xiàn)代醫(yī)院決策機制有待構建與完善。

2 柳州市某三甲醫(yī)院決策機制現(xiàn)狀及其在疫情防控中的運行情況

2.1 現(xiàn)代醫(yī)院決策機制構建情況

2.1.1 理順院長辦公會、黨委會議事決策范圍和規(guī)則2018年8月柳州市某三甲醫(yī)院（以下簡稱“A醫(yī)院”）制定完善了醫(yī)院院長辦公會、黨委會議事決策范圍和規(guī)則［6］，對醫(yī)院“三重一大”事項進行界定，特別是對需提交黨委會審議的大額資金使用進行明確。醫(yī)院實行全面預算和全成本核算管理，須要醫(yī)院黨委會討論集體決策的大額資金使用項目界定為預算內100萬元以上和預算外50萬元以上的一次性或一年內累計大宗購買項目。醫(yī)院黨委會議每兩周召開一次，主要討論黨務和醫(yī)院“三重一大”議題。院長辦公會議每周二下午召開，主要討論涉及行政和業(yè)務相關議題。

2.1.2 理順專家委員會議事決策范圍和規(guī)則 醫(yī)院成立了醫(yī)療質量、耗材、設備、學術、信息等15個專業(yè)委員會，并明確了各委員會的職責，理順了專家委員會審議規(guī)則，要求各專業(yè)委員會每年至少召開一次會議，視工作需要，可臨時召開會議，并將審議結果提交院長辦公會討論［7］。

同時，醫(yī)院建立招標詢價專家?guī)欤贫ㄕ袠嗽儍r管理辦法和流程，每次招標詢價責任科室主任及1名科員參加，另從專家?guī)斐檫x3名專家參加。5萬元以上的項目須進行院內詢價，詢價結果報院長辦公會審議，預算內100萬元和預算外50萬元以上項目報黨委會審議，根據(jù)審議結果定是否進行招標采購，100萬元以上的走院外第三方招標程序，100萬元以下的進行院內招標。

2.1.3 理順職代會議事決策范圍和規(guī)則 職工代表大會（簡稱職代會）是醫(yī)院實行民主管理的基本形式，是職工參與民主決策、民主管理和行使民主監(jiān)督權力的機構［8］。2019年重新改選了職代會代表，吸收責任心強、政策水平高的職工作職代會代表，重大問題特別是涉及國家、集體、職工切身利益的重大問題，如醫(yī)院章程、醫(yī)院年度計劃和中長期規(guī)劃等，經(jīng)過黨委會討論后，需通過職工代表大會審議，體現(xiàn)職工參與民主管理。

在明確各決策主體議事決策范圍和規(guī)則的同時，要求根據(jù)決策事項的重要性和必要性，遵循首先進行專家委員會論證、再提交院長辦公會討論、黨委會審議及職代會審議的議事決策流程［9］。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)院決策機制在疫情防控中的運行情況

2.2.1 建立行政和黨委領導班子同參與的疫情領導小組 成立以黨委書記、院長為第一責任人的新冠肺炎疫情防控領導小組統(tǒng)一指揮調度醫(yī)院疫情防控工作。制定醫(yī)院疫情防控方案和應急預案［10］。領導小組成員主要以院領導、醫(yī)務部、護理部、感染管理科、醫(yī)院辦公室等科室主任構成，主要負責組織領導醫(yī)院對新型冠狀病毒感染的肺炎防控工作，制定工作方案并監(jiān)督落實，管理相關疫情信息；協(xié)調相關醫(yī)療資源的保障。領導小組名單及防控方案的制定均經(jīng)過院長辦公會和醫(yī)院黨委會討論通過。

2.2.2 成立疫情防控專家小組 醫(yī)院成立專家小組，主要以業(yè)務院領導、醫(yī)務部、門急診部、感染科、呼吸科、重癥醫(yī)學科、放射科、大內科和大外科等科室（系統(tǒng)）主任構成，專家小組負責指導規(guī)范醫(yī)院防控新型冠狀病毒感染的肺炎程序，指導相關部門做好消毒隔離和醫(yī)務人員的防護工作，負責全院醫(yī)務人員相關知識培訓，對疑似病例進行會診，提供處理方案。專家小組名單及職責均經(jīng)過院長辦公會和醫(yī)院黨委會討論通過。

2.2.3 建立決策機制及決策流程 在遵循醫(yī)院章程明確的決策機制基礎上，根據(jù)疫情防控工作緊急、重要等特點，打破原有的按順序進行專家委員會論證、院長辦公會討論、黨委會審議及職代會審議的議事決策流程，建立了綠色通道進行同步?jīng)Q策的機制，專家委員會、院長辦公會、黨委會及職代會四大決策主體相互協(xié)助、相互監(jiān)督，確保決策質量和效率。

2.2.4 決策機制運行情況 領導小組、專家小組先后召開30次疫情專題會，院辦主任和黨辦主任同時參加會議，涉及行政重要事務的議題，列入院長辦公會紀要并進行批復，涉及“三重一大”重要事項，列入黨委會議紀要并進行批復執(zhí)行。每次專題會對上級疫情相關會議和文件精神、醫(yī)院門急診、重點是發(fā)熱門診及住院病人醫(yī)政和護理管理流程及隱患，重要防護物資儲備、人員管控等相關工作進行討論和決策，對下一步工作進行部署。適時調整醫(yī)院防控方案，制定和修訂28項制度、流程。加強醫(yī)療應急物資儲備，多渠道籌集醫(yī)療防護物資并對全院防護物資統(tǒng)一進行集中歸口管理，對重要物資領用進行嚴格登記和公示。鑒于當前全市傳染病救治醫(yī)療資源緊缺的局面，醫(yī)院班子提議在未來建設的新院區(qū)二期工程加強傳染病樓建設，由原來的30張床位增加到60張床位，并將提交即將召開的醫(yī)院職工代表大會審議。

3 現(xiàn)代醫(yī)院決策機制下新冠疫情防控成效分析

3.1 嚴格院內防控，遏制病毒蔓延傳播

醫(yī)院科學防治，精準施策。2020年1月21日組建發(fā)熱門診，共診治柳州市門診發(fā)熱病人5 448人次、住院發(fā)熱患者2 228人次，轉運60多人次，其中確診2例，醫(yī)務人員零感染。采取六大舉措打出組合拳頭，確保院內嚴防嚴控落實到位，至今沒有發(fā)生院內感染事件。①嚴格預檢分診、發(fā)熱門診管理工作，做到就診流程嚴格、診療程序規(guī)范。嚴格轉運機制，做到無死角、零感染。②嚴格管控門診候診區(qū)域，診療分區(qū)設置前移。制定患者檢查分流方案，并通過智慧醫(yī)院在線預約，控制進入診療區(qū)域患者數(shù)量，目前門診預約率達84.2%，有效避免患者聚集。③嚴格住院管理?；颊咦≡呵耙宦蛇M行流行病學史調查，每日監(jiān)測全院住院發(fā)熱患者；嚴格管控人員探視，避免院內人員無序流動，降低院內的感染風險。四是嚴格急診及院前急救管理，細化急診急救工作流程，確保急診急救工作安全開展。五是嚴格院內學習，采取集中培訓、科室分散培訓、轉發(fā)文件自學多種形式通過線上考核與現(xiàn)場抽查，確保防控知識全員覆蓋。目前全員培訓3 098人次，達標率100%。六是利用“愛加健康”APP對高度疑似病例開展多學科遠程會診。經(jīng)過線上溝通后，轉線下就診，醫(yī)生診療目標更加明確，大大縮短診療時間，提高了診療效率。

3.2 選派精兵強將，支援湖北抗疫工作

在湖北抗疫任務最吃緊階段，A醫(yī)院積極開展支援湖北抗疫工作。挑選業(yè)務能力突出、身體素質優(yōu)秀的23名醫(yī)護人員分四批支援湖北武漢和十堰。支援期間醫(yī)療隊累計診治服務患者734人，開展休克、無創(chuàng)呼吸機的臨床應用、經(jīng)鼻高流量吸氧及無創(chuàng)呼吸機的操作等專業(yè)授課4次、遠程會診3例及多次遠程手機視頻查房，實現(xiàn)了患者零病亡、零回頭、醫(yī)護零感染，交出了一份完美的答卷。

3.3 創(chuàng)新服務形式，線上疫情問診便民安全

1月25日通過智慧醫(yī)院平臺開通“新冠肺炎在線咨詢專區(qū)”，由來自感染性疾病科、呼吸與危急重癥醫(yī)學科等100余位醫(yī)師24小時在線提供疫情咨詢服務。上線僅2個小時，新冠肺炎咨詢量就超過了100人次，對緩解疫情下群眾的緊張情緒，正確引導患者就醫(yī)起到了很大作用。截止目前，9 822人次在平臺上接受了疫情相關在線咨詢，滿足了群眾80%的就診需求，僅20%轉線下到醫(yī)院進一步就診，有效避免了疫情期間老百姓往返醫(yī)院的感染風險，也有效促進了疫情期間緊張醫(yī)療資源的更合理分配。

3.4 增強凝聚力，調動積極性

醫(yī)院充分發(fā)揮黨委核心領導作用［11］，加強文化建設，通過醫(yī)院三大微信公眾號、各級新聞媒體加強醫(yī)院不怕艱難、勇于創(chuàng)新、團結協(xié)作的優(yōu)良傳統(tǒng)以及國家相關政策和各地積極抗典型事件宣傳，共報道312次，通過正能量增強職工凝聚力。同時“多管齊下”，由醫(yī)院黨委、行政領導班子和工會多維度對一線醫(yī)務人員推行人文關懷系列政策，包括日常慰問、物資保障、心理疏導、榮譽關懷等，充分調動廣大醫(yī)務人員抗疫積極性，除了積極投身本地區(qū)新冠患者救治和防控工作，先后有650名醫(yī)護人員報名參加援鄂抗疫。

4 疫情防控工作對現(xiàn)代醫(yī)院決策機制啟示

4.1 決策機制“四架馬車”須協(xié)調發(fā)力

院長辦公會、黨委會、專家委員會及民主管理作為現(xiàn)代醫(yī)院決策機制的有機組成部分，可謂是決策機制的“四架馬車”，必須協(xié)調發(fā)力方能驅動著醫(yī)院決策有序進行。在此次新冠疫情防控過程中，專家委員會集各相關專業(yè)專家智慧，洞察醫(yī)院在疫情防控流程、制度、診療方案方面的問題并提出建設性意見和建議，院長辦公會對行政、業(yè)務方面的問題進行決策，對專家委員會提出的問題和建議進行決策，從人、財、物、流程和制度方面對疫情防控工作進行保障。醫(yī)院黨委會對涉及重大事項進行“拍板”，把方向管大局，使得醫(yī)院決策及各項工作與黨中央保持高度一致，把人民健康與生命安全始終放在第一位。同時，對疫情防控相關信息，如醫(yī)用口罩、防護服等緊缺、重要物資領用要做好登記并及時公示，便于民主監(jiān)督和管理。涉及職工切身利益的重要項目應由職工代表大會審議，比如調整即將建設的感染樓等。通過四大決策主體共同參與疫情防控決策、管理，才能確保醫(yī)院科學、民主、高效決策，針對疫情精準施策，科學防治［12］。

4.2 重大突發(fā)事件下建立綠色通道決策機制

類似于新冠肺炎疫情這樣的重大突發(fā)事件，具有發(fā)展變化快、破壞力強等特點［13］，因此，醫(yī)院不能按照平時每周召開一次院長辦公會、每兩周召開一次黨委會及每半年召開一次職代會進行決策，需要建立緊急綠色通道決策機制，比如A醫(yī)院疫情防控專題會，專家組成員、行政班子成員及黨委領導班子成員同參加、分別決策并下發(fā)決議貫徹執(zhí)行。疫情期間，發(fā)熱門診患者急增，專家小組認為患者到醫(yī)院就診可能增加交叉感染，建議開通網(wǎng)上咨詢，分流患者。在接到提議后，醫(yī)院黨政領導班子及專家組成員通過醫(yī)院企業(yè)微信立即召開視頻會議，討論開通線上咨詢專區(qū)的可行性和具體操作方案。2020年1月25日從動議到開通新冠肺炎互聯(lián)網(wǎng)在線咨詢專區(qū)不到6小時。

4.3 重要決策前充分溝通協(xié)調是提高決策效率的法寶

決策是一個提出問題、收集信息、分析問題、制定解決方案以及選擇最優(yōu)方案的過程。因此，提交院長辦公會和黨委會議決策的議題，相關業(yè)務部門應做好議題的深入分析并提出解決方案供領導參考并向分管領導匯報，院長和黨委書記應在開會前對重大議題做好調研及充分溝通協(xié)調工作，達成一致意見后再進入會議決議程序，以免出現(xiàn)會上花費大量時間爭吵卻無一致結論。A醫(yī)院在三年前院長辦公會議花大量時間討論各種議題，部分重要議題議而不決，平均每次院長辦公會超過4小時。隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設的逐步推進，醫(yī)院決策機制不斷完善，特別是會前溝通協(xié)調機制的建立和完善，院辦和黨辦分別提前兩天收集院長辦公會和黨委會議題并審核，對溝通協(xié)調不到位的議題暫緩上會。目前會議時間縮短約1小時，基本沒有議而不決反復上會的現(xiàn)象發(fā)生，會議效率大大提高。重大議題會前溝通協(xié)調機制避免會上爭論不休也顯著提高了疫情防控效率［14］。

4.4 決策機制要有制度安排

明確院長辦公會、黨委會、專家委員會和職代會的議事范圍、議事規(guī)則，并做好決策原則、決策程序設計，以醫(yī)院公文形式下發(fā)全院各科室執(zhí)行，同時做好政策解讀及具體操作指導，在日常工作中不斷強化。在堅持原則基礎上充分協(xié)商形成共識，方能提高決策科學性和決策效率［15］。

4.5 互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)助力現(xiàn)代醫(yī)院決策

2009年聯(lián)合國制定了“數(shù)據(jù)脈動”計劃，2010年英國發(fā)起了“數(shù)據(jù)權”運動，2012年美國實施了“大數(shù)據(jù)”戰(zhàn)略，2015年新加坡等提出“大數(shù)據(jù)治國”理念，“大數(shù)據(jù)”時代的序幕在全球漸漸拉開。大數(shù)據(jù)的應用不僅在商業(yè)領域起著主導作用，公共部門也越來越注重利用大數(shù)據(jù)為公民提供更有效的服務，比如利用大數(shù)據(jù)處理醫(yī)療費用上漲、自然災害等問題［16］。國內實踐和研究表明，互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)的應用，有助于醫(yī)院精細化管理，提高管理效率和決策水平［17］。此次疫情爆發(fā)，各地通過“互聯(lián)網(wǎng)+”采集百姓的健康碼，利用大數(shù)據(jù)分析疫情發(fā)展情況，從而進行科學決策。醫(yī)院也通過互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療進行在線咨詢，以此了解并盡量滿足患者需求，同時通過患者轉線下診療的變化趨勢以及互聯(lián)網(wǎng)上公布的國內外疫情變化趨勢，作出醫(yī)院相關決策，如是否需要增加發(fā)熱門診排班醫(yī)生和護士，是否需要增加醫(yī)用口罩、防護服、手消毒液等物資儲備。

5 結語

醫(yī)院決策機制是現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要組成部分，集院長辦公會、黨委會、專家委員會和民主管理為一體的現(xiàn)代醫(yī)院決策機制能否在各級醫(yī)院真正構建和有效運行很大程度上影響著我國現(xiàn)代醫(yī)院管理制度成功建設。對于重大突發(fā)事件，還需要建立起應急綠色決策機制和會前溝通協(xié)調機制，同時要充分利用互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)，提高醫(yī)院決策效率和水平。