1例胸壁結核誤診病例診療過程的報道分析

李 慶，何婷婷，楊小軍，趙 坤

（63710 部隊醫(yī)院外科，山西 岢嵐 036300）

胸壁結核是指結核分枝桿菌感染累及胸壁軟組織、胸骨、肋骨而引起的一種結核病變。此病往往繼發(fā)于肺結核、胸膜結核或縱隔結核。胸壁結核在胸外結核中較為少見[1-2]。中青年人是此病的主要發(fā)病人群?；鶎优R床醫(yī)師對胸壁結核往往認識不足，易造成誤診誤治。本文主要是對我院收治的1 例胸壁結核誤診病例的診療過程進行報道分析，以總結經驗教訓，為臨床上診治此病提供參考。

1 病例資料

患者，男，52 歲，2018 年1 月22 日入院。該患者于4 個月前在無明顯誘因的情況下發(fā)現(xiàn)右胸部有一包塊，約綠豆大小，質硬，活動度可，有疼痛感，無局部皮膚紅腫、破潰，無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無乳房脹痛等不適，未采取任何治療措施。后其胸部包塊逐漸增大至雞蛋大小，近20 d 來感覺包塊疼痛加重，局部紅腫，無破潰。入院后對其進行超聲檢查的結果是：右胸皮下與肋骨間可見一大小約為40 mm×17 mm的不均質回聲區(qū)，內部可見強回聲及液性暗區(qū)，邊界欠清晰。對其進行胸部CT 檢查的結果是：右胸胸壁軟組織出現(xiàn)團塊影，考慮是良性占位病變。該患者否認既往有結核病史。對其進行查體的結果是：于右鎖骨中線第4、第5 肋間見一大小約為4 cm×2 cm 的包塊，局部皮膚紅腫，皮溫稍高，包塊質硬，壓痛呈陽性，與周圍皮膚無粘連，活動度良好。診斷其病情為右胸壁膿腫。完善術前的各項檢查。術前對該患者進行血常規(guī)檢查顯示其白細胞計數(shù)為7.7×109/L、中性粒細胞百分比為62%。對其進行傳染病檢測、凝血四項檢查、尿常規(guī)檢查、大便常規(guī)檢查等均未見明顯異常。

2 診療經過

2018 年1 月24 日對該患者進行局麻下膿腫切開引流術，術中切開膿腫腔后可見膿性液體流出，切口用碘伏紗條填塞。術后定期在門診對其進行換藥處理。2018 年3 月14 日該患者因切口疼痛伴局部紅腫再次入院。入院后對其進行查體發(fā)現(xiàn)其右胸壁原切口處有一大小約為2 cm×2 cm的竇道，深度約為3 cm，有少量分泌物滲出，周圍皮膚發(fā)紅，皮溫稍高。診斷其病情為右胸壁術后竇道形成。對其進行血常規(guī)檢查的結果是：白細胞計數(shù)為6.3×109/L，中性粒細胞百分比為65%。對其進行超聲檢查的結果是：右胸皮下可見一大小約為30 mm×11 mm 的低回聲區(qū)，邊界不清晰。考慮該患者的膿腫腔遷延不愈，遂對其進行局麻下右胸壁竇道病灶清除術，術后定期為其換藥。但術后較長時間其手術切口仍有少量滲出液，且切口周圍紅腫。建議其轉往上級醫(yī)院治療。上級醫(yī)院對該患者進行病理活檢后診斷其患有胸壁結核，讓其口服抗結核藥物治療14 d 后對其實施胸壁病灶清除術。術中發(fā)現(xiàn)其病灶周圍的肋骨受累，將受累的肋骨節(jié)段切除，術后繼續(xù)對其進行規(guī)范化抗結核治療。術后對該患者進行1 年的隨訪顯示，其病情未復發(fā)。

3 討論

胸壁結核患者多無明顯的全身癥狀。當胸壁結核患者存在原發(fā)病灶（如肺結核、胸膜結核、縱隔結核）時，可出現(xiàn)低熱、盜汗、乏力等結核中毒癥狀。多數(shù)胸壁結核患者的病灶可出現(xiàn)寒性膿腫腔，局部無紅腫、疼痛等癥狀。若膿腫穿透表皮，可排出稀薄、渾濁的膿液和干酪樣物質。此病患者若未得到及時有效的治療，其病情可經久不愈，病灶處會形成潰瘍或竇道，且病灶邊緣皮膚往往有懸空潛行現(xiàn)象。病灶位于胸壁深層的患者通常不會出現(xiàn)明顯的包塊，早期診斷其病情較為困難，易將其病情誤診為肋軟骨炎、肋間神經痛等。進行檢查時若發(fā)現(xiàn)患者的胸壁存在無痛腫塊，且腫塊有波動感，應首先考慮其可能發(fā)生胸壁結核伴寒性膿腫。導致本例患者病情被誤診的原因主要是：1）我院的臨床醫(yī)生對胸壁結核認識不足，臨床經驗欠缺。2）對該患者的病史了解不夠詳細。其存在局部紅腫熱痛等急性感染的表現(xiàn)，用抗生素對其進行治療后其臨床癥狀可得到緩解。這容易掩蓋其真實病情，從而發(fā)生誤診。有學者指出，對于無結核中毒癥狀、血沉正常、進行結核菌素試驗的結果呈陰性及進行膿腫穿刺涂片檢查的結果顯示結核分枝桿菌呈陰性的患者，不能排除其存在胸壁結核的可能[3]。

胸壁結核患者通常無典型的臨床癥狀，需通過X 線胸片檢查、CT 檢查、超聲檢查、結核感染T 細胞斑點試驗、病理學檢查等診斷其病情。X 線胸片檢查作為一種基礎檢查手段，可了解胸壁腫物的位置、大小、形態(tài)、密度及與周圍組織的關系等。另外，進行X 線胸片檢查也能較好地顯示患者肺內的結核病灶，并可發(fā)現(xiàn)其肋骨破壞的跡象。但對胸壁結核患者進行X 線胸片檢查存在組織對比度差的缺點，當腫物與周圍組織密度接近時不易辨別，病灶的空間位置難以確定，易與肺內腫物相混淆，且侵蝕較輕的肋骨不易被發(fā)現(xiàn)[4]。進行胸部CT 檢查可清晰地顯示肺組織、胸外軟組織及胸部骨骼，可明確胸壁結核與周圍組織的關系及侵襲程度[5]。胸壁結核在胸部CT 檢查中多表現(xiàn)為：1）可見胸外軟組織及肋骨腫塊中央區(qū)密度變低（表示組織內存在液化壞死），膿腫形成時周圍可出現(xiàn)環(huán)形強化或邊緣增強。2）可見局部骨質連續(xù)性中斷或骨質破壞，個別患者可出現(xiàn)骨膜反應或死骨形成。3）可見肺內結核或胸膜結核，伴周圍淋巴結腫大[6]。超聲檢查對軟組織的分辨率較高，可評估胸壁結核的范圍及類型。有研究回顧性分析104例胸壁結核患者的超聲表現(xiàn)，大致可將其超聲表現(xiàn)分為三型[7]：1）團塊型。早期病灶較小，呈橢圓形或梭形，形態(tài)常不規(guī)則，邊界清晰，內部呈實性低回聲，當病灶侵襲肋骨時可出現(xiàn)強回聲帶。2）啞鈴型。在病灶肋骨兩側分別可見液性暗區(qū)，中間有竇道相通，其內可見斑點樣強回聲浮動。3）竇道型。病灶形態(tài)多不規(guī)則，可有數(shù)條不規(guī)則的竇道與之相通，內部可見伴有強回聲光點浮動的不規(guī)則液性暗區(qū)。進行胸部MRI 檢查時，因胸腔的活動度較大，故可導致成像時空間分辨受限、偽影較多，不易對肺內病變、鈣化灶或骨質壞死進行分辨，因此臨床上不宜采用MRI 檢查診斷胸壁結核[8]。對胸壁結核患者進行局部病變組織穿刺活檢可明確診斷其病情。胸壁結核的主要病理特征是：病灶內存在結核性組織肉芽腫、纖維脂肪組織增生伴肉芽腫；病灶出現(xiàn)液化壞死、干酪樣壞死；進行抗酸染色的結果呈陽性；病灶內血管增生、出血等。有報道稱，術前通過聚合酶鏈式反應技術或膿液培養(yǎng)檢測膿液中有無結核分枝桿菌也可明確診斷胸壁結核[9]。

有學者總結胸壁結核的治療原則是[10]：1）詳細探查胸壁膿腔。2）徹底清除病灶。3）進行腔內沖洗。4）在殘腔內填塞肌肉、肌瓣、網膜等。5）對膿腔持續(xù)進行負壓引流。6）對創(chuàng)口進行加壓包扎。7）術后長期口服抗結核藥物。對胸壁結核患者進行手術時應結合各項檢查結果對其進行術前評估，選取合適的切口，切口應超出膿腫邊緣2 ～3 cm。設計手術切口時應以手術視野能夠充分暴露為標準[11]。探查膿腔時應仔細認真，尤其在探查肋骨周圍時要避免遺漏竇道。若術中發(fā)現(xiàn)竇道、肋骨骨膜或皮質受到侵襲時，應切除病變肋骨直至其斷端正常。將病灶清除后應采用5% 的碳酸氫鈉溶液沖洗創(chuàng)面，并在創(chuàng)面上噴灑抗結核藥物。劉衛(wèi)華等[12]對25 例胸壁結核患者進行胸腔鏡下病灶清除術發(fā)現(xiàn)，進行該手術可明確胸壁竇道的位置，避免竇道被遺漏，還可減少胸壁內血管、神經組織的損傷，且術中不需要向切口內填塞肌瓣，具有患者的創(chuàng)傷小、痛苦少、術后胸廓美觀、無明顯外形改變等優(yōu)點。仲毅[13]研究分析影響胸壁結核患者術后切口愈合的相關因素，發(fā)現(xiàn)患者術前合并有低蛋白血癥、糖尿病、活動性肺結核、體質指數(shù)≥27、術前竇道形成、術中未放置引流管是導致胸壁結核患者術后創(chuàng)面愈合不良的危險因素。有研究發(fā)現(xiàn)，術后對胸壁結核患者進行負壓封閉引流可促進其創(chuàng)面的愈合，降低其術后病情的復發(fā)率[14]。對胸壁結核患者進行全身性抗結核治療的原則一般是早期、全程、規(guī)律、聯(lián)合、適量給藥。通常情況下術前應對胸壁結核患者進行2 周的抗結核治療，術后需持續(xù)為其應用抗結核藥物6 ～12 個月[15]。周雨等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在對胸壁結核患者進行手術及術后常規(guī)抗結核治療的基礎上，為其應用胸腺五肽可有效地降低其術后創(chuàng)面中結核分枝桿菌的濃度，提高其免疫力，促進其創(chuàng)面的愈合，降低其病情的復發(fā)率。有報道稱，采用超聲電導藥物透入技術（是一種將超聲波、電、離子導入等技術相結合的治療手段）對胸壁結核患者進行治療可促使藥物穿透皮膚直達病灶部位，提高患者的療效[17]。這種給藥方法可避免藥物在胃腸道中被滅活及出現(xiàn)首過效應，進而可提高患者的療效，減少其藥物不良反應。Han 等[18]研究證實，采用超聲電導藥物透入技術治療胸壁結核的效果與手術的療效無明顯差別。張旭等[19]對23 例胸壁結核患者進行超聲引導下經皮穿刺治療（方法是：在超聲下定位病灶，明確其大小，在超聲下穿刺至膿腔，吸凈膿液后注入配制好的抗結核藥物），結果顯示，用該方法治療胸壁結核的效果顯著，患者的治愈率較高。此外，對胸壁結核患者進行中西醫(yī)結合治療也可取得良好的療效。中醫(yī)多主張采用補益肝腎、益氣補血、降火、溫陽、化痰之法治療此病。胡欣春等[20]在對胸壁結核患者進行西醫(yī)內外科治療的基礎上，讓其口服中藥方劑（香貝養(yǎng)榮湯合陽和湯），取得了良好的效果。張曉萍[21]對100 例胸壁結核患者進行外科手術后，采用提毒散、加味朱紅膏紗條充填其膿腫腔。治療后，患者的療效較好。

綜上所述，臨床醫(yī)生應全面掌握胸壁結核的特點，通過多種手段相結合的方式診斷此病，以減少誤診的發(fā)生。在治療此病時應根據(jù)患者的病情及實際情況，為其制定科學的治療方案，最大限度地提高其療效。