急性心肌梗死優(yōu)化介入再灌注治療的研究進展

陳 雷

（玉林市第一人民醫(yī)院心內科，廣西 玉林 537000）

急性心肌梗死的發(fā)病機制在于冠狀動脈急性閉塞或痙攣造成血流供應減少，進而導致心肌缺血而發(fā)生壞死。經皮冠狀動脈介入治療是冠狀動脈微循環(huán)獲得開通的主要方法，可幫助患者迅速恢復冠狀動脈的血流供應，改善血管微循環(huán)，保證心肌獲得良好的灌注[1]。冠狀動脈微循環(huán)開通的具體標準為：心肌灌注呈色分級（MBG）3級，且心肌梗死溶栓試驗血流分級（TIMI）心肌灌注分級（TMPG）3級[2]。在介入再灌注治療下，壞死、受損的心肌獲得良好修復，進而減少心室重構現(xiàn)象，降低猝死率；同時，冠狀動脈支架可提升心肌再灌注的效果，促使患者疾病轉歸。但童雨田等[3]學者的研究指出，介入治療或支架治療后患者的再灌注療效尚未達到70%，部分患者的預后效果不佳。因此，臨床需要不斷找尋更有效的方法優(yōu)化介入再灌注效果。本研究就急性心肌梗死優(yōu)化介入再灌注治療的研究進展展開分析，現(xiàn)綜述如下。

1 經皮冠狀動脈介入治療與抗凝劑的聯(lián)合治療

在經皮冠狀動脈介入治療中進行抗凝治療能幫助急性心肌梗死患者重建血運、協(xié)調大腦血運，從而有效減少出血、缺血事件的發(fā)生，降低病死率或者心源性死亡率。常見的抗凝劑藥物包括普通肝素、依諾肝素、比伐盧定等。普通肝素可有效調節(jié)急性心肌梗死患者的活化凝血時間（ACT），提高介入再灌注治療的效果，但需要在經皮冠狀動脈介入治療前盡早進行靜脈注射治療，否則難以發(fā)揮其藥效。王海燕等[4]研究結果表明，當患者確診為急性心肌梗死后立即給予5 000 U的普通肝素靜脈注射治療，則患者的術前ACT顯著延長，血栓負荷率有所降低，TMPG 3級發(fā)生率顯著升高，且心肌損傷標志物肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值、心肌灌注缺損面積均有所降低?？梢姡M早給予急性心肌梗死患者普通肝素治療，再行經皮冠狀動脈介入治療，可顯著提高治療效果，改善心肌灌注。

但張輝鋒等[5]研究指出，建議使用依諾肝素、比伐盧定藥物對急性心肌梗死患者進行抗凝治療，不建議將普通肝素作為一線藥物使用。陶智軍[6]研究結果顯示，急性心肌梗死患者進行依諾肝素聯(lián)合介入術治療可明顯改善心肌梗死指標肌鈣蛋白I（cTNI）、肌鈣蛋白T（cTNT）水平，進而降低再發(fā)心梗、再發(fā)心絞痛、心源性休克等不良事件的發(fā)生風險，且各項指標均優(yōu)于應用普通肝素的治療效果。馮玲等[7]研究結果表明，急性心肌梗死患者進行經皮冠狀動脈介入治療時，給予0.75 mg/kg負荷劑量的比伐盧定一次性注射治療，之后再維持1.75 mg/（kg·h）劑量持續(xù)靜脈滴注，10 min之后若患者的ACT ＜ 225 s則追加劑量0.3 mg/kg，最終臨床總有效率為85.45%，顯著高于應用普通肝素治療患者的60.78%；另外，患者的TIMI顯著提升，且輕度出血發(fā)生率、不良事件發(fā)生率均低于應用普通肝素治療的患者。

2 經皮冠狀動脈介入治療與冠狀動脈內注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑聯(lián)合治療

糖蛋白Ⅱb/Ⅲ a 受體拮抗劑包括替羅非班、阿西單抗等藥物，抗栓作用良好，于冠狀動脈中注射可迅速抑制血小板聚集，打通血管通路，促使循環(huán)改善。靳海斌[8]學者的研究指出，糖蛋白Ⅱb/Ⅲ a 受體拮抗劑對心肌、心外膜灌注及病灶血栓改善十分有益，其可顯著緩解介入治療后無復流與冠狀動脈血流緩慢的現(xiàn)象，進而降低血栓負荷，減少梗死面積，提升短期和長期療效，對急性心肌梗死患者的預后具有積極意義。美國心臟病學會/美國心臟協(xié)會（ACC/AHA）指南指出，急性心肌梗死患者經過經皮冠狀動脈介入治療后，可將糖蛋白Ⅱb/Ⅲ a 受體拮抗劑作為緊急救助治療藥物使用，但該藥物的最佳獲益僅限于發(fā)病早期，即76 min以內[9]。因此，為優(yōu)化急性心肌梗死患者介入再灌注治療的效果，臨床可在早期聯(lián)合經皮冠狀動脈介入治療與糖蛋白Ⅱb/Ⅲ a 受體拮抗劑共同治療，以減少微血管阻塞和心肌梗死面積，提高患者的左心室射血分數(shù)，改善心肌灌注，從而促進疾病轉歸。

楊冠蕊等[10]在相關研究中指出，急性心肌梗死患者實施經皮冠狀動脈介入治療后，在其冠狀動脈內注射10 μg/kg 的替羅非班可降低患者術后冠狀動脈校正后的TIMI幀數(shù)（CTFC）、TIMI心肌灌注幀數(shù)（TMPFC）、CK-MB及氨基末端腦利鈉肽前體峰值，提高其心電圖回落率，并認為糖蛋白Ⅱb/Ⅲ a 受體拮抗劑可阻止血小板聚集和交聯(lián)，進而保護心肌細胞，改善心肌灌注，防止血管異常痙攣、收縮，在預防無復流方面發(fā)揮顯著功效。缐海英等[11]研究也指出，糖蛋白Ⅱb/Ⅲ a 受體拮抗劑可在急性心肌梗死患者進行介入治療時預防冠狀動脈閉塞等不良心血管事件的發(fā)生，若患者在入院前便實施替羅非班治療，之后再進行介入手術治療，則死亡率與術后發(fā)生再灌注性心律失常的概率均低至1.19%，且術后TIMI血流3級的發(fā)生率為88.10%，顯著優(yōu)于未實施糖蛋白Ⅱb/Ⅲ a 受體拮抗劑治療的患者。可見，經皮冠狀動脈介入治療與冠狀動脈內注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲ a 受體拮抗劑聯(lián)合治療可降低血栓形成風險，并抑制血小板聚集，提高心肌再灌注效果，實現(xiàn)優(yōu)化介入再灌注治療效果的目的，促使患者疾病轉歸。

3 冠狀動脈內注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑與血栓抽吸聯(lián)合治療

無復流、慢血流屬于急性心肌梗死患者進行經皮冠狀動脈介入治療時常見的并發(fā)癥，其發(fā)生原因主要在于血栓負荷過大進而造成冠狀動脈遠端血栓栓塞，可嚴重擴大患者心肌梗死的面積[12]。因此，臨床需要使用有效的方法減輕血栓負荷，減少血栓栓塞，而聯(lián)合冠狀動脈內注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲ a 受體拮抗劑與血栓抽吸可達到上述效果，改善患者心肌灌注現(xiàn)象[13]。

血栓抽吸屬于急性心肌梗死患者介入治療時廣泛使用的常規(guī)方法，朱建中等[14]在相關研究中指出，在急性心肌梗死患者行經皮冠狀動脈介入治療前，先進行血栓抽吸技術處理，術中給予替羅非班注射，可使患者的血清N-末端前體腦鈉肽（NT-ProBNP）水平和左心室射血分數(shù)值得到提升，且患者的TIMI血流3級發(fā)生率為100.00%，顯著高于實施常規(guī)治療患者的72.73%；其還認為，血栓抽吸可利用物理作用迅速去除血管遠端的局部血栓，從根本上減輕血栓負荷，既不會增加心血管不良事件的發(fā)生風險，又能起到類似于藥物抗栓的功效，具有良好的臨床應用安全性，對于無復流、慢血流的預防具有積極影響。梁冰等[15]的相關研究認為，急性心肌梗死患者在進行介入治療時，給予血栓抽吸、替羅非班注射，血流恢復率可高達90.00%，高于單純介入治療和介入治療結合血栓抽吸的患者（76.7%、86.7%）；該研究還指出，血栓抽吸術、替羅非班聯(lián)合應用于急性心肌梗死患者的介入治療，可有效提升患者的血流動力學指標，減小梗死面積，緩解炎癥，增加冠狀動脈的血液灌注量，進一步減少無復流、慢血流的現(xiàn)象發(fā)生，對患者的預后具有改善作用。盧志紅等[16]學者的研究也指出，急性心肌梗死患者的血管難以出現(xiàn)前向血流，而靜脈給藥也無法有效提升靶血管的藥物濃度，更無法確保藥物的有效劑量。因此，在介入治療前，給予替羅非班注射與血栓抽吸可幫助患者的冠狀動脈恢復正常的血運，改善微循環(huán)障礙，降低血栓負荷，并及時清除遠端的血栓，預防無復流、慢血流出現(xiàn)；在兩種方法的共同輔助治療下，患者的ST段恢復率為74.50%，MBG 3級發(fā)生率為92.15%，血流TIMI 3級發(fā)生率為94.11%，均顯著高于替羅非班單一治療的41.17%、62.74%、72.54%（均P＜0.05）?？梢姡诠跔顒用}內注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲ a 受體拮抗劑并聯(lián)合血栓抽吸治療，可減少患者血管內皮功能的損傷，緩解冠狀動脈遠端的栓塞，有助于及時清除血栓，恢復血運，改善微循環(huán)，治療效果遠超單一進行冠狀動脈內注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲ a 受體拮抗劑的患者，能促使患者疾病轉歸。

4 冠狀動脈內注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑及改善微循環(huán)藥物聯(lián)合血栓抽吸治療

雖然冠狀動脈內注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲ a 受體拮抗劑與血栓抽吸聯(lián)合治療急性心肌梗死患者能優(yōu)化介入再灌注的效果，減輕經皮冠狀動脈介入治療過程中的血栓負荷，使大部分患者的心肌灌注得到改善，但仍然存在不足，部分患者仍有較大概率出現(xiàn)無復流、慢血流現(xiàn)象，主要原因在于患者的冠狀動脈微循環(huán)出現(xiàn)障礙，常見的現(xiàn)象包括微循環(huán)血栓、炎癥、水腫、痙攣等[17]。因此，臨床可在冠狀動脈內注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲ a 受體拮抗劑與血栓抽吸聯(lián)合治療的基礎上，給予患者改善微循環(huán)藥物處理，消除冠狀動脈微循環(huán)障礙，打通血流通路，以優(yōu)化介入治療的效果，改善患者預后。

林文果[18]在相關研究中指出，急性心肌梗死患者進行介入治療后，輔助血栓抽吸、替羅非班與硝普鈉藥物冠狀動脈內注射治療，則患者的血流TIMI 3級發(fā)生率為86.96%、TIMI心肌灌注3級發(fā)生率為76.09%、ST段完全回落率為71.74%，均顯著高于介入治療聯(lián)合替羅非班注射治療患者的63.04%、52.17%、45.65%；該研究還認為，將3種方法共同應用于介入治療中，可改善急性心肌梗死患者的心肌再灌注狀態(tài)，預防無復流、慢血流的發(fā)生，有助于減少再灌注損傷，改善患者的心功能，有利于疾病的快速轉歸。金驍琦等[19]的相關研究也認為，硝普鈉屬于一種血管直接擴張劑，可不斷釋放一氧化氮（NO），激活鳥苷酸環(huán)化酶，進而改善冠狀動脈內的微循環(huán)；替羅非班不僅可提升患者體內的NO水平，還能幫助血管內皮恢復自身的生理功能，將藥物注入冠狀動脈內可快速增加局部的血藥濃度，保證藥物利用率，從而提升療效；更重要的是，在介入治療前先進行血栓抽吸，能及時減輕血栓負荷，防止擴張器、球囊損傷血管內膜，進而可有效避免冠狀動脈遠端血管栓塞的發(fā)生，最大程度優(yōu)化介入再灌注的臨床效果。

除了硝普鈉，常見的改善微循環(huán)藥物還包括腺苷，李志龍等[20]在相關研究中指出，給予急性心肌梗死患者介入治療時，在冠狀動脈內注射三磷酸腺苷與替羅非班，并結合血栓抽吸，可有效校正患者的心肌梗死溶栓實驗血流計幀（CTFC）分級，且患者的MBG 3級占比（88.9%）顯著高于單獨血栓抽吸及血栓抽吸與替羅非班注射治療的患者（70.4%、72.2%）；與此同時，患者術后心電圖ST段回落發(fā)生率僅為7.4%，顯著優(yōu)于另外兩組的25.9%、24.1%；該研究還認為，腺苷屬于一種內源性核苷，其可直接參與心肌代謝，進而擴張冠狀動脈血管，并增加機體血流量，改善微循環(huán)，從而保證內皮的完整性，在預防和治療無復流方面具有顯著功效，該藥物與血栓抽吸、糖蛋白Ⅱb/Ⅲ a 受體拮抗劑聯(lián)合治療，可使患者的疾病得到多重改善，起到保護血管微循環(huán)、減少再灌注損傷的作用?？梢?，優(yōu)化介入再灌注治療效果需幫助患者及時改善冠狀動脈微循環(huán)障礙，采用多種方式聯(lián)合經皮冠狀動脈介入治療不僅能夠改善血管微循環(huán)，提升心肌再灌注水平，還可改善患者的短期預后。

5 小結與展望

綜上，經皮冠狀動脈介入治療是臨床治療急性心肌梗死患者的有效方法，其可改善患者的血液循環(huán)，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，改善臨床預后，但仍有部分患者術后會發(fā)生慢血流、無復流等并發(fā)癥，影響療效和預后。而慢血流、無復流的發(fā)生機制過于復雜，多與冠狀動脈微循環(huán)障礙相關聯(lián)，只有采用多方式聯(lián)合經皮冠狀動脈介入治療才可有效預防。將糖蛋白Ⅱb/Ⅲ a 受體抑制劑注射于冠狀動脈內再聯(lián)合血栓抽吸技術可顯著降低血栓負荷，提高心肌再灌注水平，改善血管微循環(huán)，進而改善患者的短期預后，但關于其長期預后的臨床研究較少。隨著抽吸經驗與藥物聯(lián)合技術的不斷累積、成熟，更多微循環(huán)改善藥物、強效抗血小板藥物逐漸應用于急性心肌梗死患者的治療，其可進一步改善患者預后。但目前，臨床針對優(yōu)化再灌注治療急性心肌梗死患者長期預后的研究報道較少，可能與病例組成或者技術限制有一定的關聯(lián)，后期仍需加大研究力度，探究多種方法聯(lián)合治療對患者長期預后的具體影響。