后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療腰椎爆裂骨折的療效研究進(jìn)展

（廣西防城港上思縣人民醫(yī)院，廣西 防城港 535500）

0 引言

腰椎爆裂性骨折是受到巨大的外力作用而引起的嚴(yán)重創(chuàng)傷，脊柱的前、中、后三柱均可發(fā)生骨折，腰椎劇烈疼痛，活動(dòng)明顯受限。影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)椎體有明顯的形態(tài)改變，椎管內(nèi)有骨折碎片進(jìn)入，使管腔明顯狹窄。常常引起脊髓、神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損傷的并發(fā)癥，造成損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)障礙以及括約肌功能障礙，神經(jīng)反射異常。需要進(jìn)行手術(shù)治療，恢復(fù)椎體的高度，并用椎弓根釘進(jìn)行固定支撐[1]。椎管狹窄合并神經(jīng)損傷的需要進(jìn)行椎管減壓，解除對(duì)神經(jīng)的壓迫。椎體復(fù)位后骨缺損的部分，需要植入自體的松質(zhì)骨進(jìn)行填充。后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)是應(yīng)用于脊柱的一種內(nèi)固定技術(shù)。通過近30年來的發(fā)展，椎弓根螺釘技術(shù)已完全成熟。通過手術(shù)將椎弓根螺釘經(jīng)椎體椎弓根置入，因?yàn)樽倒葆斂梢詮淖刁w后方貫穿到椎體前方，達(dá)到椎體三柱固定，故這種固定穩(wěn)定性極佳。一般手術(shù)顯露后，于椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)與椎體橫突中線相交處置入椎弓根螺釘。手術(shù)方法安全可靠，廣泛應(yīng)用于脊柱骨折，矯形，及頸腰椎退變性疾病的手術(shù)治療[2]。在這樣的前提下，后路椎弓根螺釘手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腰椎爆裂骨折患者的治療中，并取得了價(jià)高的臨床價(jià)值，下面對(duì)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行敘述。

1 后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的概念及意義

后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的方式是近年來國際上廣泛應(yīng)用于治療腰椎滑脫癥、腰椎屈曲癥、胸腰椎骨折等各類脊柱疾病的先進(jìn)手術(shù)方式，具有較高的臨床作用價(jià)值[3]。后路椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)主要適用于治療腰椎不穩(wěn)等病癥。該類手術(shù)可使椎間盤融合，幫助穩(wěn)定患者腰椎，緩解由于骨折對(duì)患者患處交感神經(jīng)等的刺激，達(dá)到預(yù)期的治療效果。后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，其最重要的作用就是固定椎體。當(dāng)椎體發(fā)生骨折的時(shí)候，需要作切開復(fù)位內(nèi)固定，因此需要應(yīng)用椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)。椎弓根釘內(nèi)固定可有效固定住椎體，幫助骨折部位按時(shí)愈合，恢復(fù)到原本的高度。另外，由于在患者出現(xiàn)腰椎爆裂骨折后可能會(huì)引起患者腰椎不穩(wěn)，同樣需要做椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，幫助患者腰椎得以矯正并且做牢靠的固定[4]。后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)具有穩(wěn)定性高（三柱固定）、固定節(jié)段少、影響脊柱活動(dòng)度小等優(yōu)點(diǎn)。據(jù)有關(guān)學(xué)者研究表明，傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法在患者治療后，容易出現(xiàn)較高的術(shù)后并發(fā)癥，且患者手術(shù)所需作的手術(shù)切口較大，患者術(shù)后不易恢復(fù)，對(duì)患者術(shù)后康復(fù)而言均可能造成嚴(yán)重程度不同的影響[5]。后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)相較于傳統(tǒng)手術(shù)治療方式，其具有手術(shù)中切口小，創(chuàng)傷出血少等優(yōu)勢，另外，該種手術(shù)可不用將韌帶等軟組織進(jìn)行切除，在一定程度上降低了由于手術(shù)切除對(duì)患者肌肉剝離造成的脊柱不穩(wěn)定狀態(tài)[6]。此外，由于手術(shù)所用的切口小，因此患者在手術(shù)后普遍恢復(fù)快，可進(jìn)行早期離床活動(dòng)，相較于傳統(tǒng)的治療手術(shù)更有利于患者術(shù)后康復(fù)[7]。由此可見，后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療在臨床治療腰椎爆裂骨折患者中有著尤為重要的手術(shù)價(jià)值[8]。

2 后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的方法和進(jìn)展

正是由于后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療的方式具有手術(shù)創(chuàng)口小，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢，因此，目前在臨床治療腰椎爆裂骨折患者中得到了較高的應(yīng)用價(jià)值。

2.1 后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的方法

以腰2棘突為中心，取腰正中長約15 cm縱行切口，切開皮膚、淺筋膜、腰背筋膜，緊貼腰1-3棘突兩側(cè)向前向外切斷剝離骶棘肌。將患者腰部的雙側(cè)椎板等充分顯露出后，在C型臂的輔助下進(jìn)行定位，進(jìn)針點(diǎn)選擇在患者腰部的橫突中點(diǎn)連線與上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣切線交點(diǎn)，隨后將定位針置入，利用C臂機(jī)觀察進(jìn)針位置是否準(zhǔn)確，確定后將定位針抽出。開口、擴(kuò)孔、觸探孔壁，將椎弓根螺釘4置入，利用C臂機(jī)觀察螺釘位置以及深度是否正確，將螺母擰緊，再次利用C臂機(jī)觀察患者椎體以及椎間隙是否修復(fù)正常。充分減壓，將患者硬膜充分顯露出來后，使用生理鹽水將患者創(chuàng)口進(jìn)行清洗，縫合傷口，放置引流管，固定引流管，手術(shù)完成，患者安返病房，回房測血壓[8]。

2.2 后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療的優(yōu)缺點(diǎn)

由于腰椎爆裂骨折患者多數(shù)是由于遭受到巨大外力所引起的椎體嚴(yán)重創(chuàng)傷，因此，該類患者治療的首選方式為手術(shù)治療，其主要目的在于幫助修復(fù)患者脊柱斷裂部位，重新建立其穩(wěn)定性，以此糾正患者脊柱畸形現(xiàn)象。后路椎弓跟螺釘內(nèi)固定手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括患者在院治療時(shí)間明顯縮短，減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也可幫助改善患者神經(jīng)功能，更有利于患者術(shù)后康復(fù)，降低畸形發(fā)生率[9]。幫助恢復(fù)患者損傷椎體的原本高度，并充分有效地對(duì)患者進(jìn)行椎管減壓，另外后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手操作較為簡單，可適用于治療各類關(guān)節(jié)損傷癥狀，同時(shí)能夠幫助恢復(fù)患者脊髓或者馬尾神經(jīng)功能，改善患者預(yù)后，對(duì)骨折患者進(jìn)行安全有效的復(fù)位手術(shù)。但后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療由于需要在患者體內(nèi)植入修復(fù)定位釘?shù)?，因此，在手術(shù)后患者恢復(fù)遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)體內(nèi)斷釘?shù)痊F(xiàn)象，以及骨折椎體高度丟失、退釘、后凸畸形、斷棒等風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者手術(shù)后康復(fù)[10]。

2.3 后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)減壓

爆裂骨折的主要手術(shù)指征是不完全性神經(jīng)損傷。因此，盡早將患者受到壓力的脊髓等部位進(jìn)行減壓可在一定程度上改善患者神經(jīng)功能，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)調(diào)查顯示，在患者骨折后的幾個(gè)小時(shí)之內(nèi)，如采取及時(shí)有效的減壓措施能夠?qū)⑸窠?jīng)功能恢復(fù)程度最大限度地加大，這主要是由于壓迫引起的神經(jīng)組織機(jī)械變形和脊髓血供的損害大多屬于可逆性神經(jīng)損害，此外如患者承受的壓力超過本身所能承受的壓力值，則亦可為不可逆性。間接減壓是通過后路器械使骨折復(fù)位和恢復(fù)椎管形態(tài)來完成的[11]。這種方式主要依靠將前方骨折塊進(jìn)行復(fù)位后，前縱韌帶張力復(fù)原，幫助使受傷的椎節(jié)復(fù)位。直接減壓是通過前方入路從椎節(jié)內(nèi)取出骨塊和椎間盤來完成的。此種方法可以在直視下完成減壓而不需要牽拉操縱硬脊膜囊來觀察解剖[12]。但手術(shù)過程較為復(fù)雜，應(yīng)在患者被確實(shí)固定的狀態(tài)下進(jìn)行。對(duì)完全性截癱的患者不應(yīng)該立即手術(shù)，而以等到脊髓休克期恢復(fù)以后施術(shù)為妥。急診手術(shù)主要目的是為了使不全性的神經(jīng)不遭受到進(jìn)一步的損害，并通過影像學(xué)證明患者體內(nèi)確實(shí)存在致壓物，幫助臨床更好地治療患者[13]。

2.4 后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療注意事項(xiàng)

在該類患者手術(shù)治療中，應(yīng)保證機(jī)械對(duì)患者患處準(zhǔn)確定位，另外，由于部分骨折較為嚴(yán)重的患者多數(shù)伴有神經(jīng)損傷等癥狀出現(xiàn)，因此，需對(duì)患者采取有效的減壓方法，有效幫助恢復(fù)患者神經(jīng)功能。同時(shí)，手術(shù)一般情況下選擇突入椎管的骨折塊>1cm時(shí)撐開復(fù)位較為容易，在一定程度上降低脊髓以及神經(jīng)等處的損傷，可更有利于患者手術(shù)后康復(fù)[14]。另外后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療的方式可幫助醫(yī)師手術(shù)治療建立一個(gè)更大的手術(shù)操作空間，極大程度地降低了硬脊膜破裂的可能，減少神經(jīng)根損傷的出現(xiàn)。在該類患者手術(shù)治療過程中，如患者患處骨折復(fù)位進(jìn)行不順利的情況下，應(yīng)適當(dāng)選擇采取前路減壓的方式進(jìn)行[15]。

3 結(jié)論

據(jù)相關(guān)臨床調(diào)查表明，腰椎爆裂骨折主要是由于車禍以及墜傷所致，患者患病后表現(xiàn)為患處疼痛劇烈，不敢活動(dòng)，同時(shí)出現(xiàn)傳導(dǎo)叩痛陽性，并伴有嚴(yán)重程度不同的癱瘓。腰椎爆裂骨折患者的手術(shù)治療方案主要是建立在固定的基礎(chǔ)上，幫助修復(fù)患者椎體穩(wěn)定性，保護(hù)神經(jīng)組織免受異?；顒?dòng)，減少畸形，恢復(fù)相應(yīng)的三維空間結(jié)構(gòu)，恢復(fù)相應(yīng)的生物力學(xué)狀態(tài)，對(duì)骨折節(jié)段進(jìn)行力學(xué)支持，直到骨折愈合，盡量減少融合長度，防止矯正的后期丟失。后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)在一定程度上幫助擴(kuò)大手術(shù)視野，具有創(chuàng)口小、出血量少、操作簡單且治療療效高等優(yōu)勢，相較于傳統(tǒng)的治療方式更有利于腰椎爆裂骨折患者的康復(fù)，具有較高的椎體穩(wěn)定性，修復(fù)患者神經(jīng)等功能損傷，減少手術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。而在日后的研究中，我們將對(duì)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)的實(shí)施方法進(jìn)行更加深入的研究和分析，找出效果更好、安全性更高的后路椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)實(shí)施方法。