正念療法在青少年2型糖尿病患者行為和心理管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀＊

吳娜蒙連新李爽旗季紅運(yùn)

（1.右江民族醫(yī)學(xué)院，廣西 百色533000；2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）

2型糖尿?。═ype 2 Diabetes,T2DM)是指胰島素抵抗導(dǎo)致胰島素分泌明顯不足的一種糖尿病[1]。近年來(lái)，隨著生活質(zhì)量改善以及飲食多樣化，兒童青少年肥胖率也隨之上升，致使青少年T2DM患病率顯著升高[2]?；加蠺2DM的青少年患飲食失調(diào)的風(fēng)險(xiǎn)增加，更容易出現(xiàn)相關(guān)不受抑制的飲食行為和態(tài)度，如暴飲暴食，青春期也是壓力增加和抑郁癥狀特別突出的一個(gè)時(shí)期，特別是對(duì)超重和肥胖的年輕人[3]。新的研究指出：抑郁癥狀是胰島素抵抗和糖尿病惡化的一個(gè)潛在危險(xiǎn)因素[4]。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者焦慮、抑郁癥狀越嚴(yán)重，其依從性和生活質(zhì)量越低[5]。傳統(tǒng)青少年糖尿病患者抑郁和飲食障礙管理中缺乏具體綜合干預(yù)指導(dǎo)模式[3]，近年有研究表明正念療法(mindfulness-based interventions,MBIs)對(duì)于抑郁和焦慮等心理問(wèn)題有較好效果[6]。故本文旨在對(duì)MBIs在青少年T2DM患者飲食行為和心理管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)青少年糖尿病的綜合管理提供參考。

1 MBIs的概述

“正念”最初是從佛教實(shí)踐中衍生和改編而來(lái)的，但其傳遞是秘密的，以“將患者從不正確和不健康的行為中解放出來(lái)”為核心[7]。隨后在1921年首次被譯為英文“mindfulness”[8]。正念作為一種治療干預(yù)是由Jon KabatZinn博士在1979年開發(fā)的，將“正念”定義為“通過(guò)有目的地、在當(dāng)下、不加判斷地關(guān)注事物”[9]。隨后，越來(lái)越多的研究者對(duì)“正念”進(jìn)行了研究，他們結(jié)合了呼吸技巧和冥想練習(xí)，不去衡量?jī)?nèi)部（例如情緒、思想或感覺(jué)）和外部（例如視覺(jué)和聽覺(jué)）刺激等是重要的還是不重要的、好的還是壞的、愉快的還是不愉快的、正確的還是不正確的，逐漸整合為重要的心理治療概念和技術(shù)。目前的心理學(xué)領(lǐng)域普遍接受正念干預(yù)(mindfulness-based intervention,MBI)方法被定義為：通過(guò)有意識(shí)地覺(jué)察此時(shí)此刻、不加評(píng)判地接受每一刻的體驗(yàn)，來(lái)產(chǎn)生一種意識(shí)[10]。MBI主要包含正念冥想、身體掃描、正念訓(xùn)練以及瑜伽等正念課程，從而培養(yǎng)患者以非評(píng)判的態(tài)度感受和接受當(dāng)下。最初，正念的目的是管理和減輕壓力，特別是對(duì)于焦慮、壓力相關(guān)障礙和抑郁等心理問(wèn)題。隨后，MBIs已成功地用于抑郁癥、焦慮癥、慢性疼痛、心血管疾病、癌癥和其他非傳染性疾病患者的預(yù)防和輔助治療[11]。近年來(lái)，MBI被建議加入糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）患者的管理教育中[12]。

2 MBIs治療青少年2型糖尿病的作用途徑

在神經(jīng)影像學(xué)中的結(jié)構(gòu)和功能磁共振成像的研究表明，正念療法與前額葉皮質(zhì)、后扣帶回和前扣帶回皮質(zhì)、島葉和杏仁核以及海馬的變化有關(guān)[13]。具體而言，在經(jīng)過(guò)正念療法一段時(shí)間后，大腦形態(tài)學(xué)變化有后扣帶回皮質(zhì)和前扣帶回皮質(zhì)及海馬等的皮質(zhì)厚度和密度增加。也有功能研究表明了以上這些區(qū)域活性的增加[14]。除了這些機(jī)制之外，還有更多的機(jī)制正在被探索，以更好地理解和回答大腦中哪些區(qū)域與正念有關(guān)，如注意力調(diào)節(jié)、身體意識(shí)、情緒調(diào)節(jié)和自我觀點(diǎn)的獲取。

2.1 對(duì)青少年T2DM行為 正念的干預(yù)措施對(duì)于不受限制的飲食行為的易感性尤其有用，特別是在有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體中。正念可以有效地限制食物的過(guò)度消耗和身體活動(dòng)的不足：將情緒和身體感覺(jué)視為可以幫助人們?nèi)淌芸释涂朔习a的傳遞事件，無(wú)論是吸煙還是潛在的與糖尿病相關(guān)的其他消費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)，如過(guò)量食用高熱量可口的食物等情緒化飲食行為，又或是久坐不動(dòng)的活動(dòng)，如使用電子屏幕[15]。有研究指出，正念療法可以使患者對(duì)自身身體的注意覺(jué)知增強(qiáng)，患者能對(duì)飽腹及饑餓感的信號(hào)做出無(wú)誤的反應(yīng)，從而人們對(duì)過(guò)度飲食的控制能力得到增強(qiáng)[16]。Woolhouse等[17]在研究中發(fā)現(xiàn)，正念能夠使自我意識(shí)增強(qiáng)，進(jìn)而使患者暴飲暴食的頻率及程度顯著降低，從而患者的不良飲食行為得以減少。Tapper等[18]研究表明正念訓(xùn)練能夠引導(dǎo)患者消除對(duì)誘人食物的自發(fā)接近反應(yīng)。雖然有研究顯示[19]正念在成人暴飲暴食和相關(guān)飲食態(tài)度和行為中有作用，包括已患糖尿病的成人,然而青少年正念和飲食行為或態(tài)度之間的關(guān)系尚缺乏清晰和一致的答案。

2.2 對(duì)青少年T2DM心理 抑郁癥是一種常見的心理障礙[20]，需堅(jiān)持推薦健康的行為。以正念為基礎(chǔ)的干預(yù)措施已被用來(lái)減少抑郁癥復(fù)發(fā)。通過(guò)正念冥想強(qiáng)化訓(xùn)練從而提高對(duì)當(dāng)下時(shí)刻和未來(lái)經(jīng)驗(yàn)的意識(shí)，與自己保持距離并簡(jiǎn)單地見證想法和情緒，有助于個(gè)體識(shí)別習(xí)慣性模式，并將自己的想法視為“離散的心理事件”，而不是定義它們，從而有助于打破消極的自我永存的認(rèn)知習(xí)慣（即與抑郁癥相關(guān)的反芻思維）的循環(huán)。減少自動(dòng)反應(yīng)，減少感知壓力和與壓力相關(guān)的生理反應(yīng)以及健康行為（即吸煙、飲酒、暴飲暴食）[21]。Davidson等[22]研究指出，參與正念冥想訓(xùn)練的患者左側(cè)前額葉腦區(qū)顯著激活，患者的情緒也得到了增強(qiáng)。Tang等[23]研究也表明參與過(guò)正念冥想的人群存在較高水平的額葉-邊緣連接。但現(xiàn)階段無(wú)法確定正念干預(yù)對(duì)抑郁癥狀和胰島素抵抗的可能解釋機(jī)制。

3 MBIs對(duì)青少年T2DM的干預(yù)方法

正念可以通過(guò)各種形式的冥想和心理訓(xùn)練來(lái)實(shí)現(xiàn)，這些冥想和心理訓(xùn)練整合在不同的訓(xùn)練項(xiàng)目中，最著名的是基于正念的減壓（mindfulness-based stress reduction，MBSR）和基于正念的認(rèn)知治療（mindfulness-based cognitive therapy，MBCT），還包括其他干預(yù)形式，如正念飲食療法（mindfulness-based eating awareness training，MB-EAT）及接納承諾療法（acceptance and commitment therapy，ACT）等[24]。青少年T2DM患者正念課程以“學(xué)習(xí)呼吸”為基礎(chǔ)，通過(guò)使用適合發(fā)展的互動(dòng)活動(dòng)和指導(dǎo)性討論來(lái)教授標(biāo)準(zhǔn)的正念技能。教學(xué)時(shí)間為8～10周，每日1次，每次1.5~3.5小時(shí)，每周進(jìn)行小組會(huì)議和每日家庭實(shí)踐練習(xí)30～60分鐘[25]。正念課程包括呼吸覺(jué)知、身體掃描、坐姿冥想、愛(ài)心練習(xí)和正念運(yùn)動(dòng)（瑜伽）等[26-27]。布置簡(jiǎn)短的家庭作業(yè)，幫助青少年練習(xí)技能并將其應(yīng)用到日常生活中。

4 MBIs在青少年T2DM中的應(yīng)用效果

4.1 對(duì)心理健康的影響 在心理結(jié)果方面，正念療法的研究結(jié)果是積極的。與其他慢性疾病的MBIs相似，MBIs能改善壓力、焦慮和抑郁癥狀。Shomaker等[25]研究者通過(guò)將2型糖尿病伴抑郁癥狀風(fēng)險(xiǎn)的少女分為正念意識(shí)訓(xùn)練組和認(rèn)知行為組，均進(jìn)行6周干預(yù)，在干預(yù)后和6個(gè)月時(shí)結(jié)果測(cè)量顯示：青少年表現(xiàn)出的抑郁癥狀有更大程度的減輕和更好的胰島素抵抗。隨后Shomaker等[28]對(duì)以上研究對(duì)象進(jìn)行了1年隨訪，結(jié)果顯示，與隨機(jī)接受認(rèn)知行為療法的青少年相比，患有T2DM并伴有高度抑郁的青少年在接受6次MBI治療1年后抑郁癥狀的下降幅度更大。Dalager等[4]對(duì)具有患T2DM風(fēng)險(xiǎn)的青春期女孩進(jìn)行了為期6周的正念小組活動(dòng)（包括正念呼吸、冥想），研究結(jié)果顯示，患者在正念干預(yù)后正念水平增強(qiáng)和抑郁癥狀減輕，1年后皮質(zhì)醇覺(jué)醒反應(yīng)有所下降。正念技能可為治療患有抑郁癥并具有T2DM風(fēng)險(xiǎn)的患者提供獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。有研究顯示[29]，正念練習(xí)不僅可以提高壓力耐受性和情緒調(diào)節(jié)，還可以提高和調(diào)節(jié)注意力，減少過(guò)度學(xué)習(xí)和消極的行為模式，同時(shí)表現(xiàn)出更有意的、積極的狀態(tài)。董美宏[30]通過(guò)對(duì)患者實(shí)施MBSR（包括身體掃描、靜坐冥想和呼吸訓(xùn)練）干預(yù)，探討MBSR對(duì)患者負(fù)性情緒和生活質(zhì)量的應(yīng)用效果，結(jié)果表明，基于正念理論的MBSR能有效降低患者的負(fù)面情緒。但在Ellis等[29]的研究中一些參與者報(bào)告顯示，正念干預(yù)可能對(duì)處于高壓力的青少年糖尿病患者更有用，他們更希望獲得關(guān)于如何提高糖尿病管理技能的更具體的信息。綜上所述，未來(lái)對(duì)青少年糖尿病患者的研究可能會(huì)受益于心理教育的加入，這將更清楚地解釋壓力管理技能與改善糖尿病護(hù)理行為或糖尿病初始治療期間的健康之間的關(guān)系。

4.2 對(duì)自我管理的影響 暴飲暴食是自我意識(shí)的一種逃避，這一概念的核心理解是一些人試圖通過(guò)暴飲暴食和情緒化進(jìn)食來(lái)調(diào)節(jié)自我的情緒[31]。Pivarunas等[32]在探討T2DM高危少女的傾向性正念與暴飲暴食等相關(guān)飲食態(tài)度和行為的關(guān)系研究中表明：獨(dú)立于身體成分和抑郁癥狀，個(gè)體內(nèi)正念差異與暴飲暴食以及和可能導(dǎo)致肥胖和代謝問(wèn)題風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)態(tài)度和行為有關(guān)。Priya等[33]研究認(rèn)為，正念冥想干預(yù)已被證明會(huì)影響前額葉皮層的區(qū)域，可有效地自我調(diào)節(jié)，以限制過(guò)量的食物消費(fèi)。Annameier等[34]研究者對(duì)107名有T2DM風(fēng)險(xiǎn)的青少年女孩的傾向性正念與實(shí)驗(yàn)室進(jìn)食的關(guān)系進(jìn)行研究，結(jié)果表明，在有T2DM風(fēng)險(xiǎn)的女孩中，正念可在解除飲食限制方面發(fā)揮作用。董美宏[30]對(duì)T2DM患者實(shí)施MBSR干預(yù)，結(jié)果顯示，MBSR能夠加強(qiáng)患者傾向性正念水平，行成有利于疾病的生活習(xí)慣，同時(shí)患者的生活質(zhì)量能夠得到有效改善。綜上所述，正念訓(xùn)練可以幫助參與者發(fā)展健康的生活方式或行為，但需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定正念在青少年糖尿病患者中的不受限制飲食問(wèn)題和相關(guān)體質(zhì)量問(wèn)題的病因和/或維持中的作用程度。

5 小結(jié)與展望

糖尿病作為一種影響身體和精神的疾病，需要相當(dāng)多的生理、情感和心理調(diào)節(jié)和治療。本文回顧了正念療法在青少年T2DM患者行為和心理健康中的應(yīng)用現(xiàn)狀。正念在理論上被認(rèn)為可以從以下幾個(gè)方面影響壓力、抑郁和青少年T2DM之間的關(guān)系：①減少壓力事件和抑郁癥狀之間的聯(lián)系；②減少與壓力相關(guān)的行為，例如過(guò)度進(jìn)食以應(yīng)對(duì)壓力；③減輕壓力相關(guān)的生理反應(yīng)。在正念療法中，個(gè)人被鼓勵(lì)去接受不愉快的感覺(jué)，去控制它們，并且尋找適度的、實(shí)際的、負(fù)責(zé)任的、更適合他們情況的解決方案。對(duì)于嚴(yán)重肥胖、暴飲暴食和抑郁的青少年來(lái)說(shuō)，正念更合適。對(duì)近年國(guó)內(nèi)外的研究進(jìn)行歸納和比較，結(jié)果表明正念療法的干預(yù)可以改變青少年感知和記憶的方式，從而有促進(jìn)精神和身體健康的作用。正念療法作為一種新興的心理治療方法，具有方便快捷、操作方法簡(jiǎn)單、適用范圍廣、療效明顯等特點(diǎn)。雖在國(guó)外的研究十分熱門，但我國(guó)仍然在初步探索階段，尚有不規(guī)范的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、不統(tǒng)一的干預(yù)手段、不同的干預(yù)內(nèi)容以及單一的評(píng)價(jià)指標(biāo)等問(wèn)題。同時(shí)由于對(duì)時(shí)間的多重要求、對(duì)家庭在這一過(guò)程中的投資要求以及同齡人的影響，青少年很難參與干預(yù)工作[35]。然而基于正念的干預(yù)對(duì)行為管理和心理結(jié)果的影響在不同的研究中是不一致的，MBI的證據(jù)缺少總結(jié)。未來(lái)的研究應(yīng)評(píng)估接觸青少年的最佳場(chǎng)所，注重完善實(shí)驗(yàn)方法，進(jìn)一步探索其作用機(jī)理，探索可以考慮與其他方法結(jié)合，將正念計(jì)劃納入現(xiàn)有的糖尿病教育計(jì)劃，從而豐富正念療法，以促進(jìn)正念療法在青少年糖尿病領(lǐng)域有更好的應(yīng)用，為糖尿病患者提供更多有益的干預(yù)策略，為今后的臨床研究提供更多的理論和實(shí)踐依據(jù)。