護(hù)理管理在骨科壓力性損傷預(yù)防中的應(yīng)用現(xiàn)狀

陳思彤 周秀玲

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長(zhǎng)春130041)

美國(guó)國(guó)家壓瘡專家咨詢組（NPUAP）將壓瘡，即 壓力性潰瘍更名為壓力性損傷，將其定義為：通常發(fā)生在骨隆突處、醫(yī)療或器械造成的皮膚和皮下組織的局限性損傷[1]。骨科患者因骨折或石膏夾板、牽引固定等使身體長(zhǎng)期處于制動(dòng)狀態(tài)，活動(dòng)能力、移動(dòng)能力減退和喪失，使骨科患者成為發(fā)生創(chuàng)傷性損傷的高危人群。壓力性損傷容易影響患者的康復(fù)進(jìn)程，甚至?xí)?duì)患者產(chǎn)生額外的身心痛苦，因此明確壓力性損傷的病因，給予針對(duì)性、個(gè)性化的護(hù)理管理，是預(yù)防壓力性損傷的重要手段。本文通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)國(guó)內(nèi)外護(hù)理管理在骨科壓力性損傷預(yù)防中的應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述。

1 骨折患者預(yù)防壓力性損傷的措施

目前國(guó)際上對(duì)于壓力性損傷預(yù)防的策略主要側(cè)重于減壓支撐面的壓力重新分配、患者皮膚的保護(hù)和患者營(yíng)養(yǎng)狀況的優(yōu)化。

1.1 減壓支撐面的選擇 減壓支撐面通常用于壓力性損傷的預(yù)防。支撐面的選擇主要取決于歸因性風(fēng)險(xiǎn)水平、患者舒適度、患者疾病情況和支撐面材料的可用性。減壓支撐面通過調(diào)控組織負(fù)荷分配和氣體流動(dòng)等因素，對(duì)表面壓力進(jìn)行重新分配，從而減少壓力性損傷的產(chǎn)生。

目前醫(yī)院中常見的三類壓力再分配支撐面分別為：電動(dòng)、交變壓力裝置的高科技支撐面，非電動(dòng)、恒定低壓裝置的低技術(shù)壓力支撐面和其他支撐面(肢體保護(hù)器和手術(shù)臺(tái)臺(tái)面等)。但這三類壓力再分配支撐面對(duì)于壓力性損傷的預(yù)防均無明顯療效[1]。Serraes等[2]對(duì)名為“無動(dòng)力靜態(tài)空氣支撐墊”的新型護(hù)理支撐墊進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)此類型的減壓支撐墊對(duì)于患者的休息睡眠、活動(dòng)能力以及使用支撐墊所產(chǎn)生的疼痛不適感均有明顯改善。因此探索減壓支撐墊在舒適度、安全性及療效等方面的應(yīng)用是預(yù)防壓力性損傷的重要一環(huán)。

1.2 皮膚保護(hù)敷料的應(yīng)用 壓力性損傷的發(fā)生主要由以下3種綜合作用導(dǎo)致：①剪切力對(duì)相應(yīng)組織及其支持的血管結(jié)構(gòu)造成損傷；②摩擦力能夠剝脫皮膚的角質(zhì)層，增強(qiáng)皮膚對(duì)壓力性損傷的敏感性；③皮膚的完整性受損，使抵御微生物入侵的能力及代謝能力發(fā)生障礙[3]。

針對(duì)以上發(fā)病機(jī)制，已有多種敷料被應(yīng)用于壓力性損傷的預(yù)防，如疏水聚合物、疏水細(xì)胞敷料、泡沫敷料，并取得了肯定的治療效果。不同的敷料對(duì)創(chuàng)傷面的保護(hù)作用存在一定差異。有證據(jù)表明，有機(jī)硅膠泡沫敷料可以通過在患者皮膚與床接觸面之間建立小氣候界面，以轉(zhuǎn)移敷料外層的摩擦力、吸收水分并緩解局部剪切力；此外，泡沫敷料可以將受力面壓力負(fù)荷重分配，減小壓力負(fù)荷對(duì)皮膚的損傷[4]。Sanyamaria等[5]發(fā)現(xiàn)多層軟性硅膠泡沫敷料有利于壓力負(fù)荷重新分配并減少了剪切和摩擦所造成的損害，其能夠明顯降低骶骨和足尾部壓力性損傷的發(fā)生率。Call等[6]發(fā)現(xiàn)皮膚保護(hù)敷料可以通過形變等，將作用力轉(zhuǎn)移至皮膚危險(xiǎn)區(qū)域之外，以緩解輸入給患者皮膚的剪切力，且硅膠泡沫敷料及疏水細(xì)胞敷料可以更好的將壓力再分布。同時(shí)，不同地域患者敷料的使用方法也存在差異，應(yīng)予以患者個(gè)性化的護(hù)理管理模式，更加有效的預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生。

1.3 患者營(yíng)養(yǎng)狀況的優(yōu)化 豐富的營(yíng)養(yǎng)支持可以維持皮膚和組織器官的形態(tài)和結(jié)構(gòu)、增加血管和皮膚彈性、修復(fù)損傷的組織細(xì)胞，進(jìn)而利用酶的合成和結(jié)締組織的生成在細(xì)胞增殖中發(fā)揮作用。王艷等[7]指出長(zhǎng)期臥床的老年患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率可達(dá)60%，可導(dǎo)致體內(nèi)出現(xiàn)纖維細(xì)胞生長(zhǎng)受抑制，血管膠原合成減少，肌肉彈性降低，易促進(jìn)壓力性損傷的出現(xiàn)。此外，王琳等[8]認(rèn)為兒童由于皮膚嬌嫩、抵抗力差，容易遭受壓力性損傷的危害，同樣需要予以進(jìn)一步關(guān)注。

因創(chuàng)傷性骨折患者大部分需要長(zhǎng)期臥床，所以這部分患者尤其是老年患者易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致壓力性損傷的出現(xiàn)。Mulholland[9]發(fā)現(xiàn)合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以降低壓力性損傷發(fā)生率，同時(shí)可以促進(jìn)壓力性損傷創(chuàng)面愈合。兩項(xiàng)關(guān)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)壓力性損傷影響的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低壓力性損傷發(fā)生率，對(duì)壓力性損傷具有預(yù)防作用；此外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以促進(jìn)壓力性損傷創(chuàng)面收縮，促進(jìn)創(chuàng)傷性損傷的愈合[10-11]。施曉宇等[12]對(duì)壓力性損傷愈合的相關(guān)影響因素（壓力性損傷深度、營(yíng)養(yǎng)支持、感染程度）進(jìn)行了回歸分析發(fā)現(xiàn)，有效的營(yíng)養(yǎng)支持與壓力性損傷預(yù)后呈正相關(guān)。因此，對(duì)于長(zhǎng)期臥床的患者應(yīng)盡早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估，積極的進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，最大程度的預(yù)防壓力性損傷發(fā)生并促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

2 骨折患者壓力性損傷的護(hù)理管理方法

2.1 PDCA循環(huán)管理法PDCA遵循四項(xiàng)科學(xué)循環(huán)程序，分別是：計(jì)劃(plan)、實(shí)施(do)、檢查(check)、處理(action)，進(jìn)而提升護(hù)理質(zhì)量，近年來大量證據(jù)表明PDCA法適用于壓力性損傷預(yù)防的護(hù)理管理工作[13]。

宋輝等[14]通過建立PDCA循環(huán)管理小組對(duì)術(shù)中壓力性損傷發(fā)生原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，最主要原因?yàn)槭中g(shù)室缺乏術(shù)中急性壓力性損傷的評(píng)估測(cè)量工具，及缺乏術(shù)中專用抗壓力性損傷體位墊。隨后工作組制定相應(yīng)對(duì)策(plan)；設(shè)立急性壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，同時(shí)設(shè)立專用抗壓力性損傷體位墊(do)；隨后進(jìn)入評(píng)估檢查階段(check)；最后進(jìn)入完善整個(gè)護(hù)理管理工作的處理階段(action)。通過PDCA循環(huán)管理法，將術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率由2.23%降至0.95%。袁瑋[15]發(fā)現(xiàn)在日常護(hù)理中使用PDCA循環(huán)管理法，可以促進(jìn)壓力性損傷防護(hù)措施有效落實(shí)，提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)壓力性損傷的預(yù)防及護(hù)理，從而降低壓力性損傷的發(fā)生率。

因此，PDCA管理法可以通過擬定小組計(jì)劃、調(diào)查臨床現(xiàn)狀、搜尋壓力性損傷原因、選擇發(fā)生要因、制定相關(guān)對(duì)策、實(shí)施小組計(jì)劃、進(jìn)行中后期檢查、反復(fù)確認(rèn)效果一系列循環(huán)過程，有效的預(yù)見問題并阻止問題發(fā)生。PDCA循環(huán)管理不單是一項(xiàng)周而復(fù)始的簡(jiǎn)單循環(huán)，而是在每一次循環(huán)中都會(huì)解決一些現(xiàn)有問題并在下一次循環(huán)中有效應(yīng)用。真正的實(shí)現(xiàn)重“結(jié)果”，但更重“過程”，使壓力性損傷護(hù)理管理水平呈螺旋式上升，推進(jìn)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量發(fā)展[16]。

2.2 集束化護(hù)理管理法 集束化護(hù)理理念最先由美國(guó)衛(wèi)生保健質(zhì)量改進(jìn)研究所提出，針對(duì)某種臨床疾病，集合有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)措施應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，且每一項(xiàng)舉措均可優(yōu)化患者結(jié)局，獲得良好療效[17]。趙娜[18]對(duì)集束化護(hù)理理念進(jìn)行了系統(tǒng)補(bǔ)充：從基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù)措施中擇優(yōu)進(jìn)行強(qiáng)化，理論與實(shí)踐共同發(fā)展，完善護(hù)理管理體制，減少盲目性護(hù)理，降低壓力性損傷發(fā)生率。

集束化護(hù)理通過不斷總結(jié)臨床問題，將常規(guī)護(hù)理優(yōu)化至最佳，制定最合理的護(hù)理管理措施方案。特別是下肢骨折術(shù)后患者長(zhǎng)時(shí)間維持制動(dòng)，壓力性損傷發(fā)生率較高。郭曉霞等[19]將集束化護(hù)理與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，壓力性損傷發(fā)生率由5.63%下降至0.00%，患者滿意度由85.92%上升至96.3%。此外，集束化護(hù)理不僅可應(yīng)用于骨科術(shù)后壓力性損傷預(yù)防，在骨科術(shù)中對(duì)壓力性損傷的預(yù)防也卓有成效。王星[20]發(fā)現(xiàn)通過采取集束化護(hù)理的患者骨科術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率由9.39%降至3.41%。

2.3 鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ?戴愛蘭等[21]將鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ絼澐譃橛勺o(hù)士長(zhǎng)、科室護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)理部組成的監(jiān)督類三級(jí)管理鏈和由壓力性損傷各科室管理專員、管理委員會(huì)組成的技術(shù)類傷口小組支持鏈，二者協(xié)同負(fù)責(zé)質(zhì)量控制，將壓力性損傷分為4個(gè)部分，分別是評(píng)估、預(yù)防、監(jiān)控和護(hù)理，及時(shí)向科室護(hù)士長(zhǎng)和科室專員反饋，并制定考核標(biāo)準(zhǔn)，從而提高各科室對(duì)壓力性損傷事件的重視程度，及時(shí)進(jìn)行整改。鏈?zhǔn)焦芾硖岣咦o(hù)理人員對(duì)壓力性損傷的認(rèn)識(shí)和重視程度，三級(jí)管理模式可以加強(qiáng)各環(huán)節(jié)控制，使壓力性損傷管理科學(xué)化、規(guī)范化，保證壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量管控更加有計(jì)劃性和系統(tǒng)性，從而預(yù)防壓力性損傷的發(fā)生[22]。

3 小結(jié)

壓力性損傷是骨科護(hù)理工作中的難點(diǎn)與重點(diǎn)。無論是壓力性損傷的預(yù)防，或是對(duì)壓力性損傷發(fā)生后的護(hù)理管理，均需要依賴準(zhǔn)確的多因素評(píng)估，以實(shí)現(xiàn)患者治療計(jì)劃的個(gè)性化護(hù)理。臨床工作中需加強(qiáng)對(duì)壓力損傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題，采取針對(duì)性的護(hù)理管理，并應(yīng)用多學(xué)科診治模式，最終達(dá)到改善患者生活質(zhì)量，促進(jìn)其身心康復(fù)的目的。