社區(qū)護士中醫(yī)護理培訓需求和實施現(xiàn)狀＊

沈永紅 陸靜波 孟彩萍 姚蓉

（上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437）

社區(qū)衛(wèi)生服務是以健康為中心，需求為導向，老、弱、病、殘、孕人群為重點，開展預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育等的基層衛(wèi)生服務，是實現(xiàn)“人人享有衛(wèi)生保健”的重要途徑[1]。社區(qū)服務在慢性病管理中占據(jù)重要地位。中醫(yī)護理學是中醫(yī)學的重要組成部分，中醫(yī)護理技術(shù)源于中醫(yī)外治法，以其“簡、便、廉、驗、效”的特點在社區(qū)居家慢性病護理中發(fā)揮著重要作用。《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）》[2]提出積極開展中醫(yī)護理人才培養(yǎng)，提升中醫(yī)護士能力，推動中醫(yī)護理技術(shù)的推廣和應用，充分發(fā)揮中醫(yī)護理在慢性病管理中的作用。目前，中醫(yī)護理技術(shù)在中醫(yī)醫(yī)院已得到普遍而廣泛地應用，中醫(yī)護理技術(shù)在特色護理門診、信息技術(shù)平臺助力下適用范圍不斷擴大[3]。但是，調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)護理應用則相對較少，本文就社區(qū)護士的中醫(yī)護理培訓情況進行綜述。

1 社區(qū)護士中醫(yī)護理培訓需求現(xiàn)狀

1.1 社區(qū)護士中醫(yī)護理理論知識培訓需求 社區(qū)護士多由醫(yī)院西醫(yī)護士轉(zhuǎn)崗而來，缺乏中醫(yī)護理教育背景，掌握的中醫(yī)護理知識較少，多數(shù)護士從網(wǎng)絡和書籍上獲取片段的中醫(yī)知識[4]。系統(tǒng)的中醫(yī)護理理論知識相對較枯燥、難懂，能夠快速高效實現(xiàn)較好的培訓效果難度較大。因此在理論培訓方面，可根據(jù)社區(qū)護士的需求進行培訓，同時對社區(qū)護士的學習能力進行評估，盡可能將難懂的中醫(yī)理論知識用通俗易懂的言語進行表述。也可采用多媒體等手段，使社區(qū)護士的學習興趣最大化，從而快速高效掌握中醫(yī)護理知識。

調(diào)查研究顯示，社區(qū)護士對中醫(yī)護理知識需求大，學習態(tài)度積極，其中希望參加中醫(yī)護理培訓的社區(qū)護士達83.41%[5]。結(jié)合社區(qū)護理工作現(xiàn)狀及居民對中醫(yī)護理的需求，社區(qū)護士希望培訓的中醫(yī)護理理論知識主要包括中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)養(yǎng)生知識、中醫(yī)飲食調(diào)護，中藥使用安全等[5-7]。也有部分社區(qū)護士希望培訓常見各系統(tǒng)疾病的中醫(yī)護理方案，作為中醫(yī)護理臨床實踐的理論指導[6]。趙琦等[6]的研究結(jié)果顯示社區(qū)護士中醫(yī)理論知識培訓需求最大的是中醫(yī)基礎理論，其次為中醫(yī)養(yǎng)生和中藥用藥相關(guān)知識。程夢慧等[7]的調(diào)查結(jié)果也顯示在理論知識方面社區(qū)護士對中醫(yī)食療相關(guān)知識的培訓需求最大，其次為中醫(yī)護理操作技能和中醫(yī)護理基礎知識。

李冬莉[4]的研究顯示中醫(yī)康復護理、中醫(yī)常見病癥護理、中醫(yī)飲食護理、中醫(yī)用藥護理及中醫(yī)護理科研培訓需求排名前5位，而中醫(yī)辨證以及氣血津液等理論知識的需求相對較小。陸旭亞等[8]的研究指出，社區(qū)護士對中醫(yī)養(yǎng)生保健知識和技能的認知需求最高，對中醫(yī)辨證施護需求較低。社區(qū)護士缺乏系統(tǒng)的中醫(yī)護理知識培訓，在臨床實踐過程中也以中醫(yī)養(yǎng)生保健為主，無法更深入地進行辨證施護。中醫(yī)辨證及氣血津液是中醫(yī)護理理論知識中的重要內(nèi)容，尤其在臨床辨證施護過程中起指導作用。盡管在調(diào)查研究中該方面知識的需求相對較小，分析其原因可能是社區(qū)護士對中醫(yī)護理知識缺乏深入的認識，辨證施護知識難懂，需要掌握不同病證的臨床表現(xiàn)及不同證型的鑒別要點，同時結(jié)合臨床實踐，觀察患者的舌苔脈象等進行靈活的辨證，從而給出相應的護理措施，實現(xiàn)個性化的護理。因此，中醫(yī)辨證及氣血津液理論也應作為社區(qū)護士中醫(yī)護理理論知識培訓的重點內(nèi)容。

1.2 社區(qū)護士中醫(yī)護理操作技能培訓需求 目前三級醫(yī)院的中醫(yī)護理技術(shù)開展已相對成熟，而其在社區(qū)開展還處于起步階段。中醫(yī)護理技術(shù)以其“簡、便、廉、驗、效”的特點在慢性病中廣泛應用，社區(qū)居民對中醫(yī)護理技術(shù)有較大的需求，而社區(qū)醫(yī)院尚不能滿足。不少患者排隊到三級醫(yī)院進行中醫(yī)治療，耗時較長，因此對社區(qū)護士進行中醫(yī)護理操作技能培訓，推動社區(qū)開展中醫(yī)護理可為社區(qū)居民提供便利。

調(diào)查研究顯示，社區(qū)護士中醫(yī)護理技術(shù)培訓需求排名較前的是拔罐、艾灸、刮痧、推拿、耳穴壓豆、穴位敷貼、中藥熏洗、中藥冷敷、濕熱敷等。程夢慧等[7]的研究結(jié)果顯示80.6%的護士希望學習拔罐法、76.9%的護士希望學習艾灸法、73.1%的護士希望學習刮痧法、73.1%的護士希望學習推拿按摩。倪衡如等[9]的研究也顯示拔罐、刮痧護理技術(shù)培訓需求最大。黃雪燕等[10]的調(diào)查顯示社區(qū)護士對刮痧、中藥冷敷、中藥濕熱敷、熏蒸法及拔罐法等中醫(yī)護理技術(shù)培訓需求較高。中醫(yī)護理技術(shù)多為非侵入性的操作，舒適度高，社區(qū)居民認可度高，而調(diào)查顯示拔罐、灸法、推拿及耳穴貼壓是社區(qū)居民需求較高的中醫(yī)護理技術(shù)。在郭素云等[11]的調(diào)查中護師以上職稱護理人員表示對易操作、耗時短的灸法、拔罐法、刮痧法、按摩法和耳穴壓豆法技術(shù)的知識需求高。李冬莉等[4]調(diào)查中社區(qū)護士培訓需求最高的中醫(yī)護理技術(shù)項目也是中醫(yī)院臨床中常用的項目，尤其針刺、推拿按摩、艾灸等中醫(yī)護理技術(shù)也是社區(qū)居民普遍需求的項目。

中醫(yī)護理技術(shù)操作簡單，社區(qū)護士學習掌握較快，大部分社區(qū)護士可以進行常見項目的操作，但其辨證施護的思維尚不成熟，社區(qū)護士對中醫(yī)護理知識及技能仍需進一步提升。因此，在培訓的過程中，要加強辨證施護的培訓，將理論和技術(shù)相互融合，理論指導實踐，并結(jié)合案例分析，使其更靈活的將中醫(yī)護理技術(shù)應用于臨床護理工作中。在《社區(qū)中醫(yī)藥服務工作指南》中也提出要開展中醫(yī)辨證施護繼續(xù)教育培訓[12]，鑒于社區(qū)環(huán)境、服務宗旨、崗位職責和社區(qū)護士的特殊性，社區(qū)護士的中醫(yī)護理培訓內(nèi)容應更具實用性和針對性，需要學者進一步對基礎知識、操作技能和臨床實踐的內(nèi)容及比重進行深入探索。

2 社區(qū)護士中醫(yī)護理培訓實施現(xiàn)狀

2.1 “互聯(lián)網(wǎng)+移動平臺”進行中醫(yī)護理培訓 隨著網(wǎng)絡技術(shù)的不斷發(fā)展，有學者將“互聯(lián)網(wǎng)+移動平臺”應用于社區(qū)護士中醫(yī)護理培訓中，借助互聯(lián)網(wǎng)的高效、便捷、實時共享等特點，提高社區(qū)護士對中醫(yī)護理的學習興趣。其次，應用“互聯(lián)網(wǎng)+移動平臺”不僅可以使枯燥難懂的中醫(yī)知識以圖片、動畫及視頻的形式展現(xiàn)更加生動形象化。尤其在中醫(yī)護理操作技能培訓方面，可以通過反復觀看操作視頻以及講解，不僅學得快，還可以隨時隨地復習鞏固。劉曉穎等[13]將互聯(lián)網(wǎng)+的移動化學習平臺應用于社區(qū)護士中醫(yī)護理培訓中，其將中醫(yī)護理理論知識制作成動畫版的教學內(nèi)容上傳到平臺，參加培訓的社區(qū)護士通過下載APP移動化學習軟件到手機終端上，通過不同模塊的設置針對性的對學員進行培訓，提高了90%的社區(qū)護士對中醫(yī)護理知識的掌握程度，也激發(fā)了社區(qū)護士對中醫(yī)護理學習的積極性。但“互聯(lián)網(wǎng)+移動平臺“的培訓模式仍存在一些不足，首先其開發(fā)成本高，技術(shù)難度大，需要專業(yè)技術(shù)人員進行合作完成，其次，對平臺監(jiān)督管理以及學習資源的更新制度仍需要完善。

2.2 通過構(gòu)建社區(qū)護士中醫(yī)護理技術(shù)培訓方案進行培訓 中醫(yī)護理主要由理論知識和操作技能兩部分組成，中醫(yī)護理培訓不僅要培訓理論還要進行操作訓練培訓，鑒于社區(qū)護理環(huán)境、服務、職責等特殊性，社區(qū)護士的中醫(yī)護理培訓內(nèi)容應更具實用性和針對性，需要進一步對中醫(yī)護理基礎知識、操作技能和臨床實踐的內(nèi)容及比重進行研究。黃雪燕等[14]構(gòu)建了社區(qū)護士中醫(yī)護理技術(shù)培訓方案，并基于柯氏模型評估其培訓效果，其培訓內(nèi)容主要包括中醫(yī)護理概述、中醫(yī)基本理論、中醫(yī)護理基本知識以及10種中醫(yī)護理技術(shù)，如灸法、拔罐、穴位貼敷、耳穴貼壓、成人經(jīng)穴推拿、小兒推拿、中藥泡洗、中藥熏蒸和刮痧，以及社區(qū)中醫(yī)護理常規(guī)、臨床實踐，研究結(jié)果顯示參加培訓的社區(qū)護士均達到了正性的培訓效果體驗。但學員在辨證施護和復雜病例的中醫(yī)護理上仍然存在困惑，期望繼續(xù)學習，尤其是臨床實習需要加強。因此，通過構(gòu)建中醫(yī)護理培訓方案對社區(qū)護士的培訓是一種較靈活的方法，可以通過不斷的實踐，不斷的調(diào)整方案中不同培訓內(nèi)容的比重，比如可以加重臨床實習內(nèi)容，增加臨床案例的討論，從而提高社區(qū)護士對辨證施護和疑難病例的學習效果，更好的應用于實踐。

2.3 采用醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動模式進行培訓 目前，社區(qū)中醫(yī)護理還在起步階段，而三級醫(yī)院中醫(yī)護理開展相對成熟，在國家政策鼓勵三甲醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源下沉的背景下，施雁等[15]主持開展的區(qū)域聯(lián)動優(yōu)質(zhì)資源向基層醫(yī)院輻射的項目取得較好的效果，開展不同護理專題培訓共136次，136所基層醫(yī)院參與培訓，共有3 149名護士完成培訓與考核。其中在中醫(yī)護理專題方面，陸靜波等[16]對上海市960名社區(qū)護士進行了中醫(yī)護理培訓，培訓內(nèi)容以中醫(yī)護理基礎理論和常用中醫(yī)護理技術(shù)為主，培訓方式主要通過建立師資培訓班以及APP客戶端進行線上結(jié)合線下的方式進行，此次培訓網(wǎng)絡教學模式主要由三級甲等中醫(yī)醫(yī)院牽頭向社區(qū)醫(yī)院發(fā)揮輻射效應，有效提高社區(qū)護理人員對中醫(yī)藥護理理論知識及中醫(yī)護理技術(shù)的認知，促進社區(qū)中醫(yī)護理人才培養(yǎng)。周文琴等[17]的研究中采用醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動模式對社區(qū)護士進行培訓，將耳穴埋豆、拔罐、手指點穴、刮痧、穴位貼敷、艾灸、中藥涂藥、中藥熏洗等8項中醫(yī)護理技術(shù)推廣到社區(qū)，結(jié)果顯示開展聯(lián)動后，提高了社區(qū)護士在中醫(yī)相關(guān)理論、技能、個案書寫及護理查房的業(yè)務能力。此外，也有研究將中醫(yī)護理技術(shù)應用于社區(qū)康復中心，提高了社區(qū)醫(yī)護人員對中醫(yī)的認識，擴大了其服務范圍，治療患者數(shù)量也顯著增加[18]。對三級甲等中醫(yī)院及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進行就近原則的優(yōu)質(zhì)資源下沉，實施區(qū)域聯(lián)動，不僅可以帶動社區(qū)醫(yī)院中醫(yī)護理的發(fā)展，有利于中醫(yī)護理的實施和推廣，使中醫(yī)護理資源的應用最大化。

3 展望

3.1 加強社區(qū)中醫(yī)護理理論體系的構(gòu)建 隨著中醫(yī)護理在社區(qū)的應用和推廣需求，對于大部分缺乏中醫(yī)護理教育背景社區(qū)護士，均需要進行中醫(yī)護理相關(guān)培訓。在大學本、?？谱o生的教學中，中醫(yī)護理學已有相對完整的理論體系。而針對專門的社區(qū)中醫(yī)護理學，尚未形成成熟的中醫(yī)護理理論培訓體系。目前，社區(qū)護士人員緊缺、工作繁忙，若對社區(qū)護士進行中醫(yī)護理學系統(tǒng)培訓，內(nèi)容多，耗時長，效率低，而且社區(qū)多以老年病以及慢性病為常見。因此，鑒于社區(qū)環(huán)境、服務和社區(qū)護士等的特殊性，應針對社區(qū)護理特點，結(jié)合《社區(qū)中醫(yī)藥服務工作指南》構(gòu)建更有實用性和針對性的中醫(yī)護理理論體系，從而達到更加專業(yè)、高效的社區(qū)護士中醫(yī)護理繼續(xù)教育培訓的目的。

3.2 進一步深化社區(qū)中醫(yī)護士人才培養(yǎng) 社區(qū)護士有一定的中醫(yī)護理培訓基礎，調(diào)查研究顯示，社區(qū)護士中醫(yī)知識知曉率達到67.42%[19]，說明具備一定的中醫(yī)知識但仍待加強。在目前已有的培訓項目中，培訓內(nèi)容均以中醫(yī)護理基礎理論知識、中醫(yī)護理技術(shù)以及中醫(yī)養(yǎng)生保健等為主，尤其中醫(yī)護理技術(shù)因其操作簡便，通過短期的培訓，即可掌握其操作步驟，并進行應用[20]。而辨證施護作為中醫(yī)護理的核心內(nèi)容，相對較難理解，從而導致“重實踐、輕理論”和“重操作、輕分析”的現(xiàn)象。中醫(yī)護理注重整體觀，在辨證施護時應對患者進行全面的護理評估，積極運用中醫(yī)辨證的理論，制定個性化的中醫(yī)護理方案，并根據(jù)病情進行調(diào)整，確保能夠達到較好護理效果。因此，在目前現(xiàn)有培訓的基礎上，可以選擇前期培訓的優(yōu)秀學員，進行點對點的強化培訓，培養(yǎng)其辨證施護的能力和思維，使其在臨床護理過程中能夠理論結(jié)合實踐，更好的為患者提供相應的中醫(yī)護理服務。同時，鼓勵優(yōu)秀學員帶動學員進行深入學習，達到以點帶面的培訓效果。

3.3 基于互聯(lián)網(wǎng)+，加強三級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的區(qū)域聯(lián)動 伴隨互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展以及5G時代的到來，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”模式已成為備受關(guān)注的熱點之一，互聯(lián)網(wǎng)使城市與城市之間、醫(yī)院與醫(yī)院之間、科室與科室之間、患者與醫(yī)院之間打破了時間與空間的限制，搭建起了互聯(lián)互通的橋梁。目前，我國優(yōu)質(zhì)中醫(yī)護理資源主要集中在三級甲等中醫(yī)院及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院[15]，《關(guān)于促進護理服務業(yè)改革與發(fā)展的指導意見》[21]中提出通過組建醫(yī)聯(lián)體進行區(qū)域聯(lián)動，鼓勵三級醫(yī)院帶動社區(qū)醫(yī)院，將優(yōu)質(zhì)護理資源輻射到基層，從而提升基層護理服務能力。在“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”不斷發(fā)展過程中，將三級甲等中醫(yī)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)中醫(yī)護理資源下沉到社區(qū)延續(xù)護理和居家護理中，充分發(fā)揮區(qū)域聯(lián)動效應，并以“老年”“慢性病”為切入點，實施更切實可行、安全有效的知識及技能專項培訓，進一步提升社區(qū)護理人員對中醫(yī)藥護理知識及技能的臨床運用能力，為基層醫(yī)療單位培訓具備優(yōu)秀中醫(yī)藥護理服務能力的人才隊伍提供參考模式，而培養(yǎng)具有辨證思維和臨證施護能力的基層中醫(yī)護理人才勢在必行。