1例高齡患者置入無(wú)導(dǎo)線起搏器的護(hù)理

金凡 李玲慧

（天津市第一中心醫(yī)院，天津300192）

心臟起搏器植入是緩慢型心律失?；颊叩某Ｓ弥委煼椒?，其中大多數(shù)為傳統(tǒng)的起搏器。傳統(tǒng)起搏器須經(jīng)靜脈植入電極導(dǎo)線連接植入皮下的起搏器脈沖發(fā)生器，對(duì)于高齡、消瘦、上腔靜脈受損、血液透析、免疫力低下患者其急性期及遠(yuǎn)期易發(fā)生多種并發(fā)癥而影響手術(shù)的成功率。無(wú)導(dǎo)線起搏器是將脈沖發(fā)生器、起搏電極導(dǎo)線、電池、感受器集于一身被金屬包裹成微縮膠囊狀，通過(guò)特制的精密遞送系統(tǒng)送入右心室，并將膠囊起搏器前端的金屬尖叉通過(guò)自膨脹技術(shù)固定在右心室間隔部或右心室心尖部[1]，測(cè)試安全后撤出遞送系統(tǒng)完成無(wú)導(dǎo)線起搏器的植入。無(wú)線起搏器較傳統(tǒng)起搏器體積小、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后無(wú)需嚴(yán)格限制患者上肢活動(dòng)，避免了因起搏器電極導(dǎo)線、囊袋所致的并發(fā)癥，且患者恢復(fù)快、同時(shí)還可以兼容1.5 T和3.0 T核磁共振掃描[2]等優(yōu)點(diǎn)。2020年6月我院為1例91歲Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯患者成功實(shí)施了無(wú)導(dǎo)線起搏器植入術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者女，91歲，體型消瘦。2020年6月7日入院前3小時(shí)無(wú)明顯誘因突發(fā)暈厥伴四肢抽搐，小便失禁，遂呼叫120就診于我院急診。心電圖示Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，予異丙腎上腺素提升心率后以“心律失常”收入我科。患者既往發(fā)現(xiàn)心率慢1年余，高血壓病史30余年。入院查體：體溫36.3℃，心率55次/分，呼吸17次/分，血壓146/54 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心電圖示：心律失常Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯，V1~V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1～0.3 mv。入院完善相關(guān)化驗(yàn)，其中心肌酶回報(bào)肌酸激酶同工酶2.00 ng/mL，肌鈣蛋白0.04 ng/mL，8小時(shí)后復(fù)查相關(guān)心肌酶化驗(yàn)指標(biāo)無(wú)異常。主治醫(yī)生告知家屬：患者高齡，應(yīng)用異丙腎上腺素提升心率的同時(shí)易發(fā)生室性惡性心律失常，建議先安裝臨時(shí)起搏器治療，擇期安裝永久起搏器，患者家屬拒絕安裝臨時(shí)起搏器，繼續(xù)予以異丙腎上腺素靜脈泵入提升心率治療?；颊呷朐旱?日16:02心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)長(zhǎng)RR間期，時(shí)長(zhǎng)約7秒鐘，患者自述頭暈。主管醫(yī)生再次與家屬商議后于18:00在導(dǎo)管室于局麻下行臨時(shí)起搏器置入術(shù)。入院第3日進(jìn)一步完善輔助檢查，心臟彩超示：右心室起搏器安裝術(shù)后，左心室室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常（室間隔心尖段、左室前壁變薄，運(yùn)動(dòng)幅度減低甚至消失），左心房輕度增大，左心功能減低，二尖瓣、三尖瓣返流（輕～中度），左心室射血分?jǐn)?shù)46%。下肢血管彩色超聲示：右側(cè)股總靜脈內(nèi)徑6.0 mm，右側(cè)髂遠(yuǎn)靜脈內(nèi)徑6.2 mm。家屬商議后選擇安裝無(wú)線起搏器。于入院第4日在導(dǎo)管室于局麻下行無(wú)導(dǎo)線心臟起搏器植入術(shù)。術(shù)后12小時(shí)患者下地輕微活動(dòng)后無(wú)不適癥狀，于術(shù)后第2日轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室，術(shù)后第7日順利出院。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 特殊藥物的護(hù)理

2.1.1 患者高齡，使用異丙腎上腺素靜脈泵入提升心率治療。異丙腎上腺素增強(qiáng)心肌收縮力，加快心率和促進(jìn)傳導(dǎo)，但也有嚴(yán)重的致心律失常作用。異丙腎上腺素遇酸堿破壞，忌與氧化物和堿性物質(zhì)配伍[3]，否則療效降低。因此使用異丙腎上腺素時(shí)選擇粗直的靜脈并單獨(dú)使用，避免與其他藥物配伍，以免降低藥物作用。嚴(yán)格控制給藥劑量，配藥準(zhǔn)確。遵醫(yī)囑給予生理鹽水50 mL+鹽酸異丙腎上腺素1 mg配比，靜脈泵入1 mL/h，控制患者心室率在50～55次/分，并根據(jù)心率隨時(shí)調(diào)整藥物泵入速度。

2.1.2 使用異丙腎上腺素前需保證患者充足的血容量，給予患者持續(xù)的心電、血壓監(jiān)測(cè)，同時(shí)注意患者有無(wú)口咽發(fā)干、心悸不安、頭暈、面潮紅、惡心、多汗、乏力等不良反應(yīng)。使用異丙腎上腺素期間每日1次監(jiān)測(cè)患者的血鉀濃度，防止血鉀過(guò)低或過(guò)高而增加異丙腎上腺素對(duì)心臟的興奮性，從而引發(fā)快速的惡性心律失常。根據(jù)患者的心率血壓治療的目標(biāo)值給予患者個(gè)性化心電血壓報(bào)警設(shè)置，減少無(wú)效報(bào)警對(duì)醫(yī)護(hù)人員的干擾及報(bào)警疲勞。

2.2 臨時(shí)起搏器的護(hù)理 患者左側(cè)股靜脈為臨時(shí)起搏器導(dǎo)管入路，保持患者左下肢平直，避免屈膝屈髖，以免引起電極移位導(dǎo)致起搏器觸發(fā)不良。同時(shí)責(zé)任護(hù)士隨時(shí)觀察起搏器的起搏頻率、起搏電壓、靈敏度等各項(xiàng)參數(shù)有無(wú)變化，持續(xù)給予患者心電監(jiān)護(hù)并詳細(xì)記錄各項(xiàng)參數(shù)。該患者未發(fā)現(xiàn)起搏器感知功能、起搏功能異常。

2.3 心理護(hù)理 患者91歲高齡且體型偏瘦，經(jīng)評(píng)估植入傳統(tǒng)起搏器的弊端過(guò)多，更易出現(xiàn)起搏器囊袋的皮下血腫、感染、導(dǎo)線移位等并發(fā)癥而導(dǎo)致手術(shù)失敗?；颊呒凹覍賹?duì)無(wú)導(dǎo)線起搏器均存在一定的顧慮，責(zé)任護(hù)士陪同主管醫(yī)生共同為家屬及患者講解安裝永久起搏器的必要性，并同時(shí)向他們?cè)敿?xì)介紹永久起搏器的功能、特點(diǎn)、手術(shù)方法、使用期限、術(shù)后注意事項(xiàng)及對(duì)于患者的利弊，最終患者及家屬消除顧慮，選擇安裝無(wú)導(dǎo)線起搏器。

3 術(shù)中配合

3.1 物品準(zhǔn)備 檢查各類(lèi)搶救儀器處于完好備用狀態(tài)，合理安排擺放位置利于術(shù)者操作。配制3 000 mL 1:1肝素鹽水（每500 mL生理鹽水+6 250 U肝素鈉）備用，根據(jù)患者身高備好多功能造影導(dǎo)管，0.035加硬導(dǎo)絲，6 F、12 F、18 F的穿刺鞘管套裝，無(wú)導(dǎo)線起搏器及其傳送系統(tǒng)，本例患者使用的Micra經(jīng)導(dǎo)管起搏系統(tǒng)（transcatheter pacing system，TPS）。

3.2 護(hù)理配合 巡回護(hù)士密切配合術(shù)者，注意患者的心率、心律、血壓的變化，在無(wú)導(dǎo)線起搏器4個(gè)尖叉固定于右心室時(shí)，易引起室性心律失常，要密切觀察并備好利多卡因、胺碘酮、腎上腺素、異丙腎上腺素及阿托品等搶救藥物?；颊咴谄鸩鞫ㄎ粫r(shí)出現(xiàn)短陣室速，立即告知術(shù)者，即刻更換起搏器固定點(diǎn)位后室速消失，經(jīng)造影確認(rèn)遞送系統(tǒng)在右心室中間隔部且未有室性心律失常出現(xiàn)，遂將Micra釋放經(jīng)牽拉繩確認(rèn)4個(gè)尖叉通過(guò)自膨脹技術(shù)已固定于心肌內(nèi)，測(cè)試起搏閾值0.5 V,感知10 mv，阻抗1 010 Ω，剪斷并緩慢抽出遞送系統(tǒng)掛繩，影像確認(rèn)Micra無(wú)移位，撤除遞送系統(tǒng)及傳遞鞘管并予以“8”字縫合。同時(shí)關(guān)閉臨時(shí)起搏器并撤除左股靜脈處的臨時(shí)起搏器電極，穿刺點(diǎn)壓迫20分鐘，觀察雙側(cè)股靜脈穿刺處均無(wú)明顯出血后以無(wú)菌紗布覆蓋彈力繃帶加壓包扎?；颊唧w型消瘦，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)75分鐘，密切觀察肩胛、骶尾、足跟等處皮膚均未見(jiàn)壓力性損傷，返回病房。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 病情觀察 無(wú)導(dǎo)線起搏器的嚴(yán)重并發(fā)癥有心臟穿孔引起的心包填塞、起搏器脫落。心包填塞臨床表現(xiàn)為心包填塞三聯(lián)征，即血壓下降、心音遙遠(yuǎn)、頸靜脈怒張。起搏器脫落表現(xiàn)為心電監(jiān)護(hù)出現(xiàn)起搏器信號(hào)突然消失。因此患者返回病房后繼續(xù)給予心電、血壓、血氧飽和度、呼吸監(jiān)測(cè)，注意患者的心率、心律的變化，觀察患者有無(wú)胸悶憋氣主訴，有無(wú)心率增快、血壓降低、頸靜脈怒張，并聽(tīng)診患者的心音及起搏信號(hào)等癥狀體征。每30分鐘記錄1次，連續(xù)記錄4小時(shí)，生命體征平穩(wěn)無(wú)異常后改為每小時(shí)記錄1次，連續(xù)監(jiān)測(cè)20小時(shí)無(wú)異常改為8小時(shí)監(jiān)測(cè)1次直至患者出院。該患者至出院時(shí)未有頭暈、黑曚、胸悶等不適主訴。心電示波為起搏心律，心電圖示無(wú)導(dǎo)線起搏器起搏和感知功能正常。

4.2 傷口的護(hù)理 因無(wú)導(dǎo)線起搏器術(shù)式的改變，患者無(wú)需制作起搏器囊袋，避免了因囊袋出現(xiàn)的皮下血腫、感染等風(fēng)險(xiǎn)[4]，但無(wú)導(dǎo)線起搏器需經(jīng)27 F的鞘管植入，患者右股靜脈的傷口需要縫合且因本患者高齡消瘦，須嚴(yán)密觀察患者的傷口情況?；颊哂覀?cè)股靜脈傷口在使用彈力繃帶加壓包扎后遵醫(yī)囑用0.5 kg沙袋壓迫2小時(shí)，撤除沙袋后傷口處未見(jiàn)皮下血腫及滲血滲液，左側(cè)股靜脈僅以彈力繃帶加壓包扎均未見(jiàn)滲血滲液。觀察雙下肢皮膚溫度、皮膚顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)的情況，關(guān)注患者有無(wú)雙下肢疼痛、麻木的主訴。該患者雙側(cè)傷口愈合良好，未有并發(fā)癥發(fā)生。

4.3 活動(dòng)的指導(dǎo) 本例患者為91歲高齡，入院前可自主活動(dòng)，無(wú)肢體活動(dòng)功能障礙，術(shù)后返回病房。6小時(shí)內(nèi)每小時(shí)指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行足趾及足背的屈曲運(yùn)動(dòng)1次，之后6小時(shí)觀察傷口無(wú)滲血滲液及皮下血腫，協(xié)助患者每小時(shí)床上行屈膝屈髖運(yùn)動(dòng)1次。經(jīng)上述活動(dòng)后傷口仍干燥無(wú)異常，協(xié)助患者緩慢坐起活動(dòng)，未有不適主訴，再逐漸協(xié)助患者床旁短時(shí)間坐、立，循序漸進(jìn)活動(dòng)。患者出院時(shí)可在床旁活動(dòng)，無(wú)心前區(qū)及雙側(cè)傷口的不適主訴，未出現(xiàn)下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥。

5 出院指導(dǎo)

告知患者及家屬出院后可進(jìn)行簡(jiǎn)單的日?；顒?dòng)，患者高齡雖可自主活動(dòng)但也要注意防止跌倒等意外損傷，一旦患者出現(xiàn)頭暈、胸悶、黑曚、暈厥等不適癥狀時(shí)，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。出院后1、3、6個(gè)月到醫(yī)院復(fù)查，按時(shí)服藥不可自行減量或停藥。飲食要清淡，少食多餐不可過(guò)飽，保持大便通暢。無(wú)導(dǎo)線起搏器雖可以兼容1.5 T和3.0 T的核磁共振掃描，但是患者也要盡量避開(kāi)高電量強(qiáng)磁場(chǎng)環(huán)境。出門(mén)時(shí)應(yīng)攜帶起搏器卡，就醫(yī)時(shí)主動(dòng)告知診療醫(yī)生有安裝無(wú)導(dǎo)線起搏器?；颊叱鲈汉?周電話隨訪，患者按時(shí)服用藥物并可自行如廁、穿衣、進(jìn)餐，且無(wú)大便干燥，家屬陪同在室內(nèi)散步后無(wú)頭暈、胸悶、心悸等不適癥狀。囑患者活動(dòng)循序漸進(jìn)，不可洗浴時(shí)間過(guò)長(zhǎng)并在洗浴過(guò)程中注意防燙傷、防跌倒，繼續(xù)按時(shí)服藥，患者及家屬表示理解配合。

6 小結(jié)

無(wú)導(dǎo)線起搏器植入方法比較簡(jiǎn)單，對(duì)于心臟結(jié)構(gòu)基本正常的患者，植入的成功率較高[5]。避免了因電極導(dǎo)線、起搏器囊袋而引發(fā)的一系列并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)患者上肢無(wú)須制動(dòng)而增加了患者的舒適度。針對(duì)該例高齡患者，護(hù)士做好跌到墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，實(shí)施針對(duì)性的護(hù)理措施。術(shù)前要特別關(guān)注患者的情緒，安撫患者解除患者及家屬的顧慮和疑問(wèn)。術(shù)后注意觀察患者有無(wú)心包填塞及起搏器脫落等嚴(yán)重并發(fā)癥，協(xié)助患者循序漸進(jìn)的進(jìn)行肢體活動(dòng)，防止下肢靜脈血栓形成。鼓勵(lì)患者術(shù)后早活動(dòng)，并在臥床期間予以水膠體敷料貼敷骨隆突處。出院前給予患者個(gè)性化的出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者家屬為患者制作就醫(yī)信息提示卡（除記錄患者一般信息外，還要注明患者起搏器的植入日期、起搏器型號(hào)及各項(xiàng)參數(shù)、手術(shù)醫(yī)院名稱(chēng)、緊急聯(lián)系電話等），保證患者治療的順利。