1例食管型頸椎病患者手術(shù)前后的護(hù)理

周曉辰 尹會 李云 王志鋼

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津300052）

食管型頸椎病是以頸椎椎體前緣骨質(zhì)增生，形成骨贅，壓迫咽部和食管，造成以咽部異物感或吞咽困難為特點(diǎn)的一種特殊類型頸椎病。該病臨床少見，其發(fā)病率約占頸椎病的2%[1]，頸3～6節(jié)段是主要發(fā)病區(qū)域，特別是頸4和頸5椎體[2]。食管型頸椎病的治療包括保守治療及手術(shù)治療，對于骨贅壓迫明顯引起呼吸或吞咽困難者建議行手術(shù)治療[3]。由于上頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)危險(xiǎn)性大，術(shù)后并發(fā)癥多，因此對手術(shù)前后的護(hù)理要求較高。我科曾收治1例頸1～頸7椎體前緣骨贅生長的食管型頸椎病患者，在全面評估的基礎(chǔ)上實(shí)施手術(shù)治療。通過手術(shù)前后精心護(hù)理，患者順利恢復(fù)，治愈出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者女，57歲（身高165 cm，體質(zhì)量65 kg），主因進(jìn)行性吞咽困難2月余、呼吸困難半月余、體質(zhì)量減輕6 kg就診于我院。否認(rèn)吸煙和飲酒史，否認(rèn)手術(shù)史、外傷史。查體：咽后壁前突，頸椎生理曲度存在，活動(dòng)度正常，四肢肌力V級，感覺正常，生理反射存在，病理反射未引出，頸椎活動(dòng)時(shí)無頸部疼痛。側(cè)位X線顯示頸椎生理曲度消失，頸1~頸7水平前方骨贅形成。頸部CT證實(shí)前縱韌帶骨化和咽-食管段的機(jī)械壓迫。此外，頸部MRI顯示沒有明顯的脊髓壓迫，電子胃鏡檢查未見明顯異常，纖維喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)咽喉部有突出物。于入院第3天在全麻下行頸椎前路骨贅切除術(shù)?；颊呷榍逍押蠹锤械胶粑щy癥狀有所緩解。術(shù)后第1天拔除引流條。術(shù)后第3天復(fù)查頸椎側(cè)位X線片和CT，頸椎前表面光滑，吞咽不暢和呼吸困難癥狀明顯改善。術(shù)后第5天，患者借助頸托起床活動(dòng)。術(shù)后第7天出院。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，患者吞咽不暢和呼吸困難癥狀完全消失，體質(zhì)量增加2 kg。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 該患者確診前因吞咽困難，一直認(rèn)為自己是消化系統(tǒng)疾病，對頸椎疾病了解較少，患者及家屬存在焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)效果和預(yù)后。護(hù)理人員為其介紹疾病相關(guān)知識、手術(shù)方法和治療過程中常見并發(fā)癥及相應(yīng)處理措施，介紹手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平，耐心與其溝通?；颊呒凹覍俳箲]不安情緒明顯緩解，表現(xiàn)出對治療和護(hù)理的依從。

2.1.2 飲食護(hù)理 患者入院前體質(zhì)量減輕6 kg，因吞咽困難僅能進(jìn)流質(zhì)飲食。囑患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、低纖維的流質(zhì)飲食，在此基礎(chǔ)上遵醫(yī)囑加用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液口服，1 000 mL/d，少量多次，保證能量及蛋白質(zhì)的攝入，滿足機(jī)體營養(yǎng)需求?；颊卟荒芙邮苣c內(nèi)營養(yǎng)混懸液的口感，反復(fù)多次強(qiáng)調(diào)服用的必要性，提高依從性。告知患者需將營養(yǎng)液倒入杯中服用，不可直接對瓶口飲用，避免污染，服用前加熱至38℃左右。指導(dǎo)患者進(jìn)食時(shí)采取端坐位，利用重力的作用使食物下咽，小口進(jìn)食，避免食物過多積聚在咽部，有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咝g(shù)前白蛋白42 g/L，血紅蛋白127 g/L。

2.1.3 去枕仰臥練習(xí) 術(shù)前1天嘗試去枕仰臥，以適應(yīng)手術(shù)體位。患者去枕仰臥，肩后墊薄枕，頸部后仰，充分暴露頸前部，該患者首次堅(jiān)持10 min左右，無不適主訴。

2.1.4 呼吸功能鍛煉 該患者入院時(shí)存在呼吸困難癥狀，主訴吸氣費(fèi)力、呼氣不足，入院后測血氧飽和度波動(dòng)在96%～99%，動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪O289 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），PCO242 mmHg，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入2 L/min。該患者手術(shù)涉及節(jié)段多、需要暴露范圍大，麻醉插管、手術(shù)刺激均可能引起呼吸道分泌物增多，且術(shù)前已有呼吸困難、吞咽困難的癥狀，極易發(fā)生誤吸，導(dǎo)致墜積性肺炎，鼓勵(lì)患者于餐后進(jìn)行腹式呼吸、有效咳嗽，以增加肺活量，促進(jìn)痰液排出。腹式呼吸訓(xùn)練：取坐位，囑患者經(jīng)鼻腔緩慢深吸氣，達(dá)到最大量后屏氣2～5 s，然后經(jīng)口腔緩慢呼氣，腹肌收縮。每天反復(fù)訓(xùn)練數(shù)次，每次20 min，屏氣時(shí)間逐漸延長至8～10 s。有效咳嗽：囑患者調(diào)整呼吸，先大口呼氣，待痰液聚集在咽喉部位后用力咳出[4]。該患者能夠用力咳痰。

2.1.5 取消氣管推移訓(xùn)練 頸椎前路手術(shù)術(shù)中為暴露椎體前緣，需牽拉食管、氣管和甲狀腺，為適應(yīng)術(shù)中牽拉造成的不適，氣管推移訓(xùn)練一直以來都是術(shù)前常規(guī)護(hù)理項(xiàng)目。但該患者骨贅前凸，已壓迫食管和氣管，進(jìn)行氣管推移訓(xùn)練會加重呼吸困難癥狀，患者難以耐受；且推移食管、氣管與骨贅產(chǎn)生摩擦，更易導(dǎo)致喉頭水腫。因此，在與主管醫(yī)生協(xié)商討論后，該患者取消此項(xiàng)練習(xí)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 體位護(hù)理 手術(shù)結(jié)束回到病房后，采用3人搬運(yùn)法，由專人負(fù)責(zé)保護(hù)患者頭頸部，將患者移至病床上。取平臥位，頸下及頭頸部兩側(cè)以毛巾固定，避免頸后方懸空并防止頭頸旋轉(zhuǎn)。平臥6 h后，采用軸線翻身法，每2 h翻身1次。囑患者盡量不要自主翻身，不能頻繁翻身，避免頸部不正當(dāng)用力。患者遵醫(yī)行為良好，能夠配合護(hù)士按時(shí)翻身。

2.2.2 病情觀察 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)和氧氣吸入2 L/min。密切觀察患者的呼吸情況，注意血氧飽和度的變化，觀察手術(shù)切口情況?；颊呶词龊粑贿m，血氧飽和度波動(dòng)在98%～100%，頸部無腫脹。該患者術(shù)中放置引流條，術(shù)后第1天，傷口敷料少量滲血，予以傷口換藥并拔除引流條，切口無紅腫。出院時(shí)患者傷口愈合良好。

2.2.3 呼吸道護(hù)理 術(shù)后患者痰液較多，遵醫(yī)囑給予異丙托溴銨霧化吸入，每次20 min，3次/天。術(shù)后第2天患者主訴痰液量增多，且不易咳出，囑患者增加飲水量稀釋痰液，為患者拍背松動(dòng)痰液利于咳出。遵醫(yī)囑霧化液中加用糜蛋白酶及布地奈德，術(shù)后第3天患者主訴癥狀緩解。

2.2.4 飲食護(hù)理 術(shù)后6 h麻醉完全清醒后，試飲少量溫水，無不適后先給予流質(zhì)，逐漸過渡到正常飲食，禁食辛辣刺激性和較硬食物。

2.2.5 功能鍛煉 術(shù)后當(dāng)天開始功能鍛煉，護(hù)士指導(dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)、雙膝屈曲、直腿抬高及屈膝抬臀運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第5天，患者能夠借助頸托起床活動(dòng)。

2.2.6 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.2.6.1 喉上、喉返神經(jīng)損傷 喉上神經(jīng)損傷表現(xiàn)為患者飲水或流質(zhì)飲食時(shí)發(fā)生嗆咳，一旦出現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑增加輸液量，根據(jù)情況給予固體飲食，囑患者細(xì)嚼慢咽。喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)為患者聲音嘶啞、憋氣，如確定為喉返神經(jīng)損傷者，告知患者喉返神經(jīng)損傷一般為暫時(shí)性，可逐步恢復(fù)。該患者未出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀。

2.2.6.2 窒息 床旁備氣管切開包、吸痰裝置。當(dāng)患者出現(xiàn)頸部增粗、呼吸困難、紫紺、血氧飽和度下降等癥狀時(shí)，立即通知醫(yī)生，馬上行氣管切開或切口開放引流。該患者未發(fā)生窒息情況。

2.2.7 出院指導(dǎo) 告知患者出院1周后可以沐浴。出院后繼續(xù)佩戴頸托3個(gè)月，臥床期間可以摘掉，坐起、站立或行走時(shí)必須佩戴。術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查，病情允許情況下停止佩戴頸托，可以參加非體力勞動(dòng)性工作。頸椎術(shù)后的功能鍛煉推薦步行，有助于頸椎力線的排列和頸椎間盤的營養(yǎng)。不建議單獨(dú)活動(dòng)頸椎，長期低頭、久坐或長途駕車等不利于維持頸椎的穩(wěn)定性和頸椎的生理曲度。囑患者出院后如出現(xiàn)肌肉力量減弱、運(yùn)動(dòng)靈活性降低、感覺清晰程度減退等癥狀應(yīng)及時(shí)來院就醫(yī)。

3 小結(jié)

通過本例手術(shù)的順利實(shí)施，對多節(jié)段食管型頸椎病患者手術(shù)前后的護(hù)理進(jìn)行了探索，術(shù)前加強(qiáng)心理護(hù)理、飲食護(hù)理及功能鍛煉，術(shù)后注意體位、加強(qiáng)病情觀察、關(guān)注呼吸道護(hù)理、飲食護(hù)理及指導(dǎo)功能鍛煉，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，做好出院指導(dǎo)。保證患者的順利康復(fù)。