顆粒脂肪聯(lián)合納米脂肪移植技術(shù)矯正局限性硬皮病

陳 波，葉 倩

（1.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院整形燒傷科，廣東 深圳 518000 ；2.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院康復(fù)科，廣東 深圳 518000 ）

硬皮病是一種以皮膚和組織器官膠原纖維進(jìn)行性硬化為特征的膠原性疾病，分為系統(tǒng)性硬皮病和局限性硬皮病，局限性硬皮病病變主要位于皮膚[1]。自體脂肪移植是目前治療局限性硬皮病引起的凹陷畸形最常用的手術(shù)方法。但傳統(tǒng)方法抽取的顆粒脂肪直徑較大，局限性硬皮病病變部位纖維化嚴(yán)重，注射針難以進(jìn)入病變部位真皮層進(jìn)行注射。納米脂肪[2]中的顆粒脂肪被破壞，主要含有多種細(xì)胞因子成分和脂肪干細(xì)胞，顆粒小，可通過細(xì)的注射針進(jìn)行真皮層注射而改善局限性硬皮病患者的皮膚質(zhì)地。我們選用深層顆粒脂肪填充+淺層納米脂肪填充的方法治療局限性硬皮病，取得了良好的效果。

1 資料和方法

1.1 病例資料

2017年6月至2021年6月，共10 例局限性硬皮病患者，男性4 例，女性6 例，年齡18-35 歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：局限性硬皮病患者局部病變穩(wěn)定，不處于病情進(jìn)展期，近期未口服藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①系統(tǒng)性硬皮病患者;②半年內(nèi)口服藥物治療控制；③對(duì)手術(shù)期望值過高。

1.2 手術(shù)方法

1．2．1 顆粒脂肪的制備

供脂區(qū)選用腹部或者大腿內(nèi)側(cè)，配置腫脹液：500mL 生理鹽水+2%利多卡因20 mL+ 腎上腺素1 mL 行局部腫脹麻醉，進(jìn)行多層次腫脹液腫脹麻醉。腫脹麻醉完成后，采用2.5mm 鈍性抽吸針連接注射器進(jìn)行抽吸，呈扇形抽吸，避免局部過度抽吸導(dǎo)致凹陷。抽吸完畢后，將抽取脂肪用冰鹽水清洗，并靜置30 min，去除下層的血水及表面的油脂。

1．2．1 納米脂肪脂肪的制備

將靜置后的脂肪用納米脂肪切割器接20ml 注射器后，來回推送30 次左右，見注射器捏顆粒脂肪逐漸變成乳糜狀，即得到富含脂肪干細(xì)胞和細(xì)胞生長因子的納米脂肪。

1．2．3 脂肪及納米脂肪注射

常規(guī)消毒鋪巾后，病變部位行局部麻醉使凹陷平整，根據(jù)利多卡因局麻藥用量評(píng)估顆粒脂肪填充量。注射前用小針刀或小鏟刀在皮下進(jìn)行分離，松解皮下粘連及真皮的纖維組織，充分松解粘連后，皮下及真皮深層行顆粒脂肪填充，真皮淺層行納米脂肪填充，將制備的納米脂肪用5ml 針頭進(jìn)行真皮層注射?？紤]到脂肪存活率，可適當(dāng)超量填充，一般自體脂肪移植的注射量可超過凹陷評(píng)估量的20%左右，注射時(shí)應(yīng)采用多層次、多隧道、多點(diǎn)注射的方法，宜邊退針邊填充，注射時(shí)候避免暴力推注，注意預(yù)防脂肪栓塞。

1．2．4 術(shù)后護(hù)理

吸脂區(qū)手術(shù)后3 天加壓包扎，并穿彈力衣3月。注射區(qū)域避免按壓及熱敷，進(jìn)針口可紅霉素軟膏外擦。一般不需應(yīng)用抗菌藥物，傷口3 天內(nèi)注意消毒，保持傷口清潔。

2 結(jié)果

本組10 例患者術(shù)后隨訪6～12 個(gè)月，脂肪存活良好，病變部位形態(tài)較前明顯改善，皮膚色澤晦暗程度有所改善。手術(shù)安全，術(shù)后未發(fā)生感染、脂肪栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后進(jìn)行效果隨訪，非常滿意7 例（70%），滿意3 例（30%），不滿意0例（0%）。

3 典型病例

患者，男性，26 歲，15 歲出現(xiàn)面部右側(cè)進(jìn)行性萎縮，未經(jīng)內(nèi)科治療，近5年未出現(xiàn)皮膚進(jìn)行性萎縮，病情處于穩(wěn)定期，額部正中凹陷明顯，顏色晦暗。我科行顆粒脂肪填充12ml 加納米脂肪2ml 填充,術(shù)后1年隨訪，脂肪存活良好，面部形態(tài)及膚色明顯改善。

4 討論

硬皮病是一種以皮膚和組織器官膠原纖維進(jìn)行性硬化為特征的膠原性疾病，分為系統(tǒng)性硬皮病和局限性硬皮病，局限性硬皮病病變主要位于皮膚。硬皮病的早期治療一般以免疫抑制、免疫調(diào)節(jié)等為主，通過改善血循環(huán)和減少纖維化控制病變進(jìn)展。局限性常硬皮病后期遺留皮膚硬化、皮下脂肪萎縮、局部凹陷等畸形，常常需要整形手術(shù)改善[3]。自體脂肪移植方法創(chuàng)傷小，供區(qū)損傷輕，瘢痕不明顯，同時(shí)脂肪來源豐富，是目前治療局限性硬皮病引起的凹陷畸形最常用的手術(shù)方法，尤其適用于輕中度的局限性硬皮病患者[4]。但單純脂肪顆粒移植適合容量填充，局限性硬皮病病變區(qū)域纖維化明顯，皮下組織粘連重，顆粒脂肪很難注射到真皮層，即使采用小針刀松解粘連，也無法做到多層次多點(diǎn)注射，脂肪存活率差，效果欠佳，對(duì)病變區(qū)域的皮膚質(zhì)地如顏色及柔軟度等改善不明顯。

2001年，Zuk[5]等團(tuán)隊(duì)首次發(fā)現(xiàn)了脂肪干細(xì)胞ADSCs，可以通過脂肪組織中分離得到，并具有多向分化潛能。脂肪干細(xì)胞可分化為脂肪細(xì)胞、成骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞等多種細(xì)胞,同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)脂肪干細(xì)胞具有旁分泌功能，可分泌多種生長因子調(diào)節(jié)局部微環(huán)境[6]。為了提高脂肪移植的存活率，Yoshimura[7]等首先提出了應(yīng)用脂肪干細(xì)胞輔助的脂肪移植技術(shù)（CAL），該技術(shù)通過在移植脂肪中加入富含ADSCs 的血管基質(zhì)成分SVF，使移植脂肪中脂肪干細(xì)胞濃度升高，研究顯示SVF 輔助移植的脂肪存活率要大于單純脂肪移植組。Guy Magalon[8]發(fā)現(xiàn)ADSCs 輔助脂肪移植可改善硬皮病裸鼠模型的皮膚厚度，同時(shí)將SVF 應(yīng)用于臨床，臨床效果滿意，患者的皮膚硬化程度、張口度、干燥綜合癥等局限性硬皮病皮膚癥狀都明顯改善。研究顯示ADSCs 有抑制纖維化的功能，能夠抑制硬皮病小鼠皮損部位成纖維細(xì)胞的活性并減輕膠原沉積癥狀[9]。這些研究都顯示ADSCs 可提高脂肪存活率，并且ADSCs 可通過旁分泌各種細(xì)胞因子改善硬皮病的纖維化癥狀。

但脂肪干細(xì)胞的研究目前還處在基礎(chǔ)研究階段，涉及到倫理及干細(xì)胞安全性等問題，使脂肪干細(xì)胞離臨床應(yīng)用還有很大的距離，目前臨床應(yīng)用的大部分是自體富含ADSCs 的血管基質(zhì)成分SVF。2013年Tonnard[2]首次提出了納米脂肪的概念，將抽吸得到的脂肪用納米脂肪切割器接20ml 注射器后，來回推送30 次左右，見注射器捏顆粒脂肪逐漸變成乳糜狀，即得到富含脂肪干細(xì)胞和細(xì)胞生長因子的納米脂肪。納米脂肪的具體成分還未明確，納米脂肪中的顆粒脂肪被破壞[10]，目前大多數(shù)研究認(rèn)為其主要成分為多種細(xì)胞因子和脂肪干細(xì)胞，可通過細(xì)的注射針進(jìn)行真皮層注射而改善局限性硬皮病患者的皮膚質(zhì)地。由于硬皮病病變組織纖維化程度重，質(zhì)地堅(jiān)韌，顆粒脂肪難以注射到病變部位。有研究將納米脂肪注射到瘢痕內(nèi)，結(jié)果顯示納米脂肪注射可有效改善瘢痕癥狀[11-12]。因此，我們嘗試應(yīng)用顆粒脂肪聯(lián)合納米脂肪移植技術(shù)治療局限性硬皮病，結(jié)果顯示此方法效果明顯，可明顯改善患者的局部凹陷正在，并有改善皮膚質(zhì)地的作用。

5 結(jié)論

結(jié)論顆粒脂肪聯(lián)合納米脂肪移植技術(shù)除具有填充凹陷的效果外，納米脂肪中的脂肪干細(xì)胞和細(xì)胞生長因子還可更好的改善硬皮病患者的皮膚質(zhì)地，值得臨床推廣應(yīng)用。