3例狼瘡性腎炎患者應(yīng)用貝利尤單抗治療的護(hù)理

薛志杰 康莉 延紅 賈雪敬

（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津300211）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus,SLE）是一種自身免疫反應(yīng)介導(dǎo)的、以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的多系統(tǒng)損害的慢性自身免疫性疾病，目前發(fā)病機制尚不明確，可能是外來抗原引起人體B細(xì)胞活化，B細(xì)胞通過交叉反應(yīng)與模擬外來抗原的自身抗原相結(jié)合，將抗原呈遞給T細(xì)胞，使其活化，在T細(xì)胞活化刺激下B細(xì)胞產(chǎn)生不同類型的自身抗體，造成大量組織損傷。狼瘡性腎炎是SLE合并雙腎不同病理類型的免疫性損害，除SLE全身表現(xiàn)外，伴有血尿、蛋白尿、腎功能不全。臨床應(yīng)用環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、來氟米特等藥物治療狼瘡性腎炎的效果已經(jīng)被證實。但不容忽視它們的不良反應(yīng)，如環(huán)孢素會導(dǎo)致牙齦增生、血壓升高，環(huán)磷酰胺能夠使白細(xì)胞減少，與糖皮質(zhì)激素聯(lián)用對保護(hù)腎功能只是部分有效，卻有可能導(dǎo)致卵巢衰竭、感染和膀胱毒性反應(yīng)[1]。貝利尤單抗是一種人源化單克隆抗體，可選擇性識別、阻止血清中游離的B細(xì)胞刺激因子，與傳統(tǒng)治療方案相比不良反應(yīng)小，能夠降低疾病復(fù)發(fā)率[2]，因此近年被推薦用于自身抗體陽性，難治性及輕、中度活動的SLE的治療[3]。但目前貝利尤應(yīng)用于狼瘡性腎炎治療的證據(jù)不充分，缺乏相關(guān)報道。我科2020年5月至2021年5月，收治SLE且合并狼瘡性腎炎3例，給予貝利尤單抗治療，經(jīng)過1個療程8次用藥，2例患者抗核抗體轉(zhuǎn)陰，1例患者抗Sm抗體轉(zhuǎn)陰。現(xiàn)將治療過程中的護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組3例SLE患者，女2例，男1例。

患者1，女，25歲。4年前無明顯誘因出現(xiàn)日曬后面部紅斑，無明顯瘙癢，3年前無明顯誘因出現(xiàn)周身關(guān)節(jié)疼痛，伴口腔潰瘍、脫發(fā)。白蛋白23.5 g/L，肌酐112 umol/L,尿酸566.4 umol/L，腦利鈉肽（BNP）7 950 ng/L,心臟射血分?jǐn)?shù)51 %?？筺RNP抗體、抗Sm抗體、抗SSA抗體、抗SSB抗體、抗核糖體P蛋白抗體均為陽性，抗雙鏈DNA抗體滴度1：100，抗核抗體包漿型1：1 000組蛋白抗體（+），尿潛血（+++），尿蛋白（+++），尿白細(xì)胞（+++），24 h尿蛋白定量1.35 g，腎穿刺病理提示局灶增生性狼瘡性腎炎，臨床診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴局灶增生性狼瘡性腎炎?；颊哂?019年2月2日至6日行激素500 mg沖擊治療，給予甲潑尼龍、嗎替麥考酚酯、他克莫司口服調(diào)節(jié)免疫治療。出院3個月后患者病情再次進(jìn)展，24 h尿蛋白定量8.18 g。由于應(yīng)用免疫抑制劑治療效果不佳，在取得患者及家屬知情同意后，于2020年6月9日給予貝利尤單抗600 mg靜脈輸注，甲潑尼龍用量調(diào)整為16 mg每日1次，嗎替麥考酚酯0.5 g、他克莫司1 mg、羥氯喹0.1 g每日2次口服。患者前2次每隔14天輸注貝利尤單抗600 mg 1次，后6次每隔1個月輸注貝利尤單抗600 mg 1次。經(jīng)過1個療程8次貝利尤單抗用藥，患者抗核抗體轉(zhuǎn)陰，病情穩(wěn)定出院。

患者2，男，34歲。因“發(fā)現(xiàn)蛋白尿1年，間斷肌酐升高1年余”入院，24 h尿蛋白定量9.25 g，肌酐130 umol/L，抗Ro-52、抗U1RNP/Sm抗體、抗核抗體、抗Sm抗體陽性，腎穿刺病理示彌漫增生性狼瘡性腎炎（Ⅲ型），臨床診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡伴彌漫增生性狼瘡性腎炎?；颊呖诜诐娔猃垺⒘u氯喹、嗎替麥考酚酯、他克莫司調(diào)節(jié)免疫治療。半年后患者因肌酐升高再次入院，外周血B淋巴細(xì)胞（CD3-、CD19+），B細(xì)胞/B淋巴細(xì)胞44 %。于2020年5月19日給予貝利尤單抗720 mg靜脈輸注，聯(lián)合甲潑尼龍48 mg每日1次，羥氯喹0.1 g、嗎替麥考酚酯0.5 g，他克莫司1 mg每日2次口服?；颊咔?次每隔14天輸注貝利尤單抗720 mg 1次，后6次每隔1個月輸注貝利尤單抗720 mg 1次。2020年11月13日復(fù)查肌酐55.5 umol/L，抗核抗體、抗Sm抗體轉(zhuǎn)陰，24 h尿蛋白定量0.581 g。

患者3，女，45歲。因“下肢水腫2周，加重1周”入院，右側(cè)股骨骨折。白蛋白24.4 g/L，肌酐77 umol/L，尿酸464.5 umol/L,抗核抗體1:320,抗Sm、抗SSA、抗Ro-52、抗U1RNP/Sm抗體均為陽性，24 h尿蛋白定量1 971 mg。結(jié)合腎穿刺病理結(jié)果，臨床診斷為膜性狼瘡性腎炎（Ⅴ型）伴急性腎小管間質(zhì)腎炎。為防止患者對傳統(tǒng)治療方法出現(xiàn)不耐受，在征求患者及家屬意見下，于2020年11月2日開始應(yīng)用貝利尤單抗，前2次每隔14天輸注貝利尤單抗720 mg 1次，后6次每隔1個月輸注貝利尤單抗720 mg 1次，同時給于曲安西龍24 mg每日1次，嗎替麥考酚酯0.5 g、羥氯喹0.1 g、他克莫司1 mg每日2次口服調(diào)節(jié)免疫治療。經(jīng)過1個療程用藥后，患者復(fù)查尿酸386.1 umol/L，白蛋白31.4 g/L，抗核抗體滴度降至1：100，水腫減輕。

2 貝利尤單抗配置方法

貝利尤單抗是一種蛋白質(zhì)，高溫、光照及劇烈震蕩會使蛋白質(zhì)變性，影響藥效，因此藥物須在2～8℃冰箱冷藏。配置時動作輕柔避免震蕩，配液前在室溫放置10～15 min，使藥物恢復(fù)到室溫。用無菌注射用水配置，一支藥物使用1.5 mL注射用水，配藥時沿著瓶壁緩慢注入，防止泡沫產(chǎn)生，使藥物充分溶解，靜置30 min，直至泡沫消失，輕轉(zhuǎn)瓶身不可搖晃，以免破壞藥效。然后從生理鹽水中抽出等量溶液，將藥物注入生理鹽水中，注意動作要緩慢。

3 藥物輸入方法

為防止異源蛋白導(dǎo)致機體發(fā)生過敏反應(yīng)，在給藥前遵醫(yī)囑給予免疫抑制劑。本組3例患者均給予生理鹽水100 mL+注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg靜脈點滴。糖皮質(zhì)激素類藥物對胃腸道有一定刺激[4]，根據(jù)患者自身情況給予胃黏膜保護(hù)劑，2例患者在輸注激素前給予生理鹽水100 mL+泮托拉唑40 mg靜脈點滴。激素輸注完畢后用生理鹽水沖洗輸液管路，同時給予苯海拉明20 mg肌內(nèi)注射、地塞米松5 mg靜脈入壺預(yù)防過敏反應(yīng)。為避免光照降低貝利尤單抗藥效，輸入時均采用避光輸液器，并用輸液泵控制輸液速度。本組2例患者輸液速度控制在40滴/分，1 h內(nèi)輸完。1例患者用藥時出現(xiàn)低熱，體溫37.4℃，輸液速度控制在20滴/分，2 h內(nèi)輸完。用藥時每15 min巡視1次，密切觀察患者生命體征及其他不適癥狀。

4 護(hù)理

4.1 保證靜脈通路通暢 輸液前建立靜脈通路。由于貝利尤單抗對血管具有刺激性，3例患者均采用靜脈留置針輸入，輸入貝利尤單抗前檢查靜脈情況。3例患者靜脈留置針回血情況良好，穿刺處皮膚無紅腫、滲血滲液。在穿刺點上方沿靜脈走行方向用50%硫酸鎂紗布濕敷，保護(hù)患者血管和皮膚。在藥物輸入過程中觀察患者穿刺點有無紅腫疼痛、滲血、滲液。3例患者在用藥期間均未發(fā)生藥物外滲、未發(fā)生靜脈炎。

4.2 密切觀察不良反應(yīng)

4.2.1 胃腸道反應(yīng) 惡心、嘔吐是常見的不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護(hù)劑。1例患者在首次用藥時出現(xiàn)惡心癥狀，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予維生素B6100 mg肌內(nèi)注射，患者癥狀緩解。囑患者少量多餐，避免食用辛辣刺激的食物。在隨后7次用藥前給予生理鹽水100 mL+泮托拉唑40 mg靜脈輸注，用藥過程中患者未再發(fā)生惡心嘔吐癥狀。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素類藥物要警惕消化道出血，每天詢問患者大便顏色及有無腹痛癥狀。入院當(dāng)天和用藥結(jié)束當(dāng)天分別留取糞便標(biāo)本。3例患者均未出現(xiàn)柏油樣便、無腹痛癥狀，便潛血陰性。

4.2.2 全身反應(yīng) 輸注貝利尤單抗過程中給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征。1例患者合并心功能不全，用藥過程中給予低流量吸氧，氧流量2 L/min。1例患者開始用藥時血壓98/72 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），無不適癥狀，15 min后測血壓102/77 mmHg，隨后每1 h監(jiān)測1次血壓直至用藥結(jié)束，患者 收 縮 壓 維 持 在98～113 mmHg，舒 張 壓70～86 mmHg。藥物輸注后可能引起發(fā)熱，責(zé)任護(hù)士每日2次監(jiān)測患者體溫。1例患者用藥30 min后測體溫37.4℃，無畏寒寒戰(zhàn)，立即通知醫(yī)生，輸注速度降至20滴/分，用溫水擦拭腋下、后背及腘窩處。30 min后測體溫36.8℃。

4.2.3 過敏反應(yīng) 用藥過程要警惕過敏反應(yīng)的發(fā)生。本組3例患者在藥物輸注前均先準(zhǔn)備好搶救車和搶救物品，用藥開始前15 min巡視病房，觀察患者意識、周身皮膚黏膜及呼吸情況。3例患者均意識清楚，周身皮膚無皮疹、未出現(xiàn)喉頭水腫、呼吸困難的癥狀，用藥過程未出現(xiàn)過敏反應(yīng)。

4.2.4 感染 常發(fā)生在用藥之后，由于貝利尤單抗對人體免疫細(xì)胞的抑制作用，導(dǎo)致人體免疫功能下降，易發(fā)生支氣管炎、尿路感染。本組1例患者在第1療程第3次用藥時出現(xiàn)肺部感染，發(fā)熱伴咳嗽咳痰，最高體溫38.2℃。遵醫(yī)囑給予洛索洛芬鈉退熱處理，冰袋物理降溫，1 h后患者體溫降至36.8℃。同時遵醫(yī)囑給予生理鹽水100 mL+頭孢地嗪2 g，每日2次靜脈輸注。抗感染治療3天后患者發(fā)熱癥狀消失，7天后行X線檢查示肺部感染得到控制，順利出院。本組1例患者第6次用藥時，腰部出現(xiàn)帶狀皰疹，訴疼痛難忍、夜不能眠，遵醫(yī)囑給予鹽酸布桂嗪注射液50 mg肌內(nèi)注射止痛治療，疼痛減輕。每日給予阿昔洛韋軟膏涂抹患處。保持皮膚清潔干燥，穿著寬松的衣服，減少摩擦，避免水泡破裂傳染他人。囑患者注意休息，避免過度勞累。忌辛辣刺激食物及牛羊肉、海鮮等?？共《局委?周后皰疹明顯消退。

5 健康教育

5.1 規(guī)律用藥、定期復(fù)查

5.1.1 糖皮質(zhì)激素 貝利尤單抗常與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用，因此應(yīng)告知患者服用激素類藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，出院前指導(dǎo)患者每天上午固定時間服藥，且不宜空腹、不可私自減藥或停藥，注意監(jiān)測血壓、血糖，注意鈣的補充。前3次貝利尤治療結(jié)束后每2周復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能及免疫全項等指標(biāo)，隨后每4周復(fù)查1次，只有在各項指標(biāo)符合要求時，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，才能進(jìn)行下一次貝利尤單抗的輸注。本組3例患者出院后均給予碳酸鈣600 mg口服補鈣治療。1例患者有慢性胃潰瘍病史，給予雷貝拉唑40 mg口服。經(jīng)過1個療程治療，3例患者糖皮質(zhì)激素劑量分別由16 mg、24 mg、24 mg，減量至4 mg、12 mg、12 mg。

5.1.2 羥氯喹 羥氯喹會導(dǎo)致睫狀體調(diào)節(jié)障礙、角膜沉積，因此囑患者嚴(yán)格按照處方劑量服藥，每3個月行眼部檢查。1例患者在用藥2個月后出現(xiàn)視物模糊，眼底檢查未見異常。遵醫(yī)囑立即停止服藥，給予玻璃酸鈉滴眼液滴眼，1天5～6次，1次1滴。教會患者正確使用滴眼液。眼藥水滴在眼睛內(nèi)側(cè)或外側(cè)，避免滴在角膜上，滴眼藥水后閉目休息3 min，待藥水與眼球充分接觸。避免眨動雙眼以免藥水經(jīng)鼻淚管排泄。避免眼部疲勞，不宜長時間看手機、電腦等電子產(chǎn)品。禁忌開車、高空作業(yè)，如病情進(jìn)展須及時就醫(yī)。停藥1個月后患者視物模糊癥狀好轉(zhuǎn)，眼底檢查未見異常。

5.2 避孕 育齡患者用藥期間應(yīng)該采取避孕措施，提倡工具避孕。當(dāng)病情穩(wěn)定、腎功能正常時，在醫(yī)生的指導(dǎo)下再考慮妊娠。

5.3 預(yù)防感染 在貝利尤單抗和糖皮質(zhì)激素共同作用下，患者免疫力降低。因此在生活中患者應(yīng)該注重對自己的保護(hù)。室內(nèi)定期開窗通風(fēng)，減少人員探視，少去人多的場所，戴好口罩。如有發(fā)熱、咳嗽、尿頻、尿急、尿痛等癥狀，要及時就醫(yī)。

5.4 飲食指導(dǎo) 本組3例患者均伴有不同程度腎功能損傷，飲食要低鹽低蛋白，宜食用優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、牛奶、魚、瘦肉等。少食用植物性蛋白，如谷類，以免增加腎臟負(fù)擔(dān)。1例患者有慢性胃潰瘍史，避免暴飲暴食，少吃生冷、刺激性食物。

6 心理護(hù)理

SLE患者大部分是青年人，正處于人生最重要的階段，在疾病發(fā)生后不僅會影響患者的生活和工作，對心理的影響也是不可忽視的。本組1例25歲女性患者，入院后不愿與他人交談、經(jīng)常暗自哭泣，責(zé)任護(hù)士及時給予患者心理安慰，創(chuàng)造單獨安靜的環(huán)境與患者進(jìn)行交談，患者表示：“不知道能不能治好”“會不會留下后遺癥，以后會不會長期吃藥”“感覺人生沒有了希望”，責(zé)任護(hù)士耐心向患者講解狼瘡性腎炎的治療過程及預(yù)后，列舉治療成功的案例，鼓勵患者積極治療，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。交談過后患者低落的情緒得到緩解，能夠主動與病友交流感受，并且能夠積極配合治療和護(hù)理工作。

7 小結(jié)

狼瘡性腎炎是一種累及腎臟的自身性免疫性疾病，貝利尤單抗在SLE患者的治療中具有較高的有效性和安全性。在臨床治療過程中護(hù)理人員應(yīng)掌握藥物的配置方法、常見的不良反應(yīng)及注意事項，同時也要做好患者的用藥護(hù)理和心理護(hù)理。本組3例狼瘡性腎炎患者在應(yīng)用貝利尤單抗治療過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，但要注意藥物的免疫抑制作用，患者出院前做好健康宣教，警惕免疫功能降低造成的感染，定期復(fù)查血象。