老年髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的分型及手術(shù)治療策略

祝豐成，龐佳寧，李海欣，付樂(lè)良，吳志雄

（昆明市第二人民醫(yī)院骨科，云南 昆明 650202）

髖部骨折是高齡患者的常見(jiàn)病。此病主要是由骨質(zhì)疏松、低能量損傷所致，具備手術(shù)條件時(shí)多選擇關(guān)節(jié)置換術(shù)或股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。但有調(diào)查顯示，隨著上述手術(shù)的廣泛應(yīng)用，近年來(lái)老年髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的發(fā)病率呈逐漸增高的趨勢(shì)。此病患者具有年齡大、基礎(chǔ)疾病多、骨量減少、骨折多為粉碎性等特點(diǎn)，對(duì)其進(jìn)行治療的難度較大。目前，臨床上關(guān)于治療老年髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的研究多集中在內(nèi)固定物的選擇、是否需要進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或假體翻修、是否需要植骨等方面。但無(wú)論如何，臨床上都應(yīng)積極地嘗試對(duì)此病患者進(jìn)行外科手術(shù)治療，以恢復(fù)其活動(dòng)能力，降低其死亡率。對(duì)于這一觀點(diǎn)，臨床上已達(dá)成廣泛的共識(shí)[1]。有研究指出，治療老年髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的主要原則是減少創(chuàng)傷、加強(qiáng)固定、恢復(fù)下肢長(zhǎng)度及力線、必要時(shí)增加骨量、促進(jìn)骨折愈合等[2]。本文主要是介紹老年髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的分型及手術(shù)治療策略。

1 髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的臨床分型

科學(xué)合理的骨折分型方法對(duì)骨折的外科手術(shù)治療具有指導(dǎo)意義。Duncan及其團(tuán)隊(duì)[3]提出的髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折溫哥華分型法是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的一種髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折分型法。此分型方法的可操作性較強(qiáng)，其主要是將髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折分為轉(zhuǎn)子區(qū)及以上型（A型）、股骨干上半部型（B型）和股骨假體遠(yuǎn)端型（C型）。A型髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折又可分為小轉(zhuǎn)子骨折型和大轉(zhuǎn)子骨折型。根據(jù)骨折后假體的穩(wěn)定性和骨量丟失多少，最復(fù)雜的B型髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折又可分為假體尚穩(wěn)定型（B1型）、假體存在松動(dòng)但無(wú)明顯骨量缺失型（B2型）及假體松動(dòng)伴嚴(yán)重骨量缺失型（B3型）。學(xué)者Brady等[4]的研究結(jié)果表明，上述骨折分型方法具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2 髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的治療原則

相關(guān)的研究指出，在為髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折患者制定治療方案時(shí)應(yīng)考慮到的因素主要包括：1）骨折發(fā)生的部位，骨量損失及相關(guān)支持作用；2）假體的固定方式，假體是否穩(wěn)定；3）是否需要實(shí)施假體翻修[5]。治療各類型髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的具體策略如下。

2.1 A型髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的治療策略

對(duì)于A型髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折患者，臨床上通常選擇對(duì)其進(jìn)行保守治療。在使用支具對(duì)其骨折部位進(jìn)行4周的固定后，開(kāi)始指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)于骨折部位為大轉(zhuǎn)子的患者，若其骨折端未出現(xiàn)移位或移位的距離小于5 mm、成角小于15°，仍可對(duì)其進(jìn)行保守治療。但若其骨折端移位的距離較大（考慮到盡量避免力學(xué)不穩(wěn)定及外展力的削弱），常需要采用克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)或空心釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療。對(duì)于骨折部位為小轉(zhuǎn)子的患者，可不對(duì)其骨折端進(jìn)行固定，僅對(duì)其進(jìn)行保守治療即可。

2.2 B1型髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的治療策略

B1型髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折屬于穩(wěn)定性骨折。治療此類骨折的傳統(tǒng)方法是直接暴露骨折區(qū)域，對(duì)骨折端進(jìn)行解剖復(fù)位，使用傳統(tǒng)接骨板對(duì)骨折端進(jìn)行固定，并輔以外固定，盡量使骨折一期愈合。近年來(lái)，鎖定加壓接骨板在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。與傳統(tǒng)接骨板相比，鎖定加壓接骨板的固定效果、軸向穩(wěn)定性及支撐作用均較好。大量的研究表明，用鎖定加壓接骨板內(nèi)固定術(shù)治療B1型髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的效果較好。在進(jìn)行傳統(tǒng)的接骨板內(nèi)固定術(shù)時(shí)，無(wú)論是進(jìn)行單層骨皮質(zhì)固定還是雙層骨皮質(zhì)固定，都需要進(jìn)行骨折端的切開(kāi)復(fù)位，其造成的創(chuàng)傷較大，患者術(shù)后下床活動(dòng)的時(shí)間及痊愈的時(shí)間較長(zhǎng)。近年來(lái)，微創(chuàng)接骨板技術(shù)在治療B1型髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折方面得到了廣泛的應(yīng)用，并顯現(xiàn)出令人滿意的效果。

2.3 B2型髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的治療策略

B2型髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折是累及假體柄周圍或假體遠(yuǎn)端股骨柄的髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折。由于此病患者常存在假體松動(dòng)的情況，其通常不具備采用單純內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療的條件，常需要對(duì)其進(jìn)行假體翻修手術(shù)（取出松動(dòng)假體，重新置入假體并加強(qiáng)固定）。此類手術(shù)操作復(fù)雜，創(chuàng)傷性較大，術(shù)中出血較多，且術(shù)前需充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)骨折區(qū)血運(yùn)，避免減少骨量，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行植骨處理。但也有研究者認(rèn)為，僅采用鎖定加壓接骨板內(nèi)固定術(shù)或橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)手術(shù)治療B2型髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折即可取得較好的臨床療效。

2.4 B3型髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的治療策略

B3型髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折患者的病情較為復(fù)雜，其多存在高能量損傷、假體松動(dòng)、骨量嚴(yán)重丟失等情況。因此，其常不具備采用單純內(nèi)固定手術(shù)進(jìn)行治療的條件。Saad等[6]認(rèn)為，大多數(shù)B3型髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折患者都需要取出原假體，然后置入錐形或長(zhǎng)柄股骨假體。近年來(lái)，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)和結(jié)構(gòu)性植骨在治療B3型髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折方面均得到了廣泛的應(yīng)用，且均顯現(xiàn)出良好的效果[7]。

2.5 C型髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的治療策略

C型髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折是指發(fā)生于假體柄遠(yuǎn)端股骨的骨折。此類型骨折的發(fā)病率較高。通常情況下，髖關(guān)節(jié)假體遠(yuǎn)端骨干或干骺端骨折不需要處理股骨柄。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)，則應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況在復(fù)位骨折的同時(shí)進(jìn)行假體翻修[8]。

3 小結(jié)

近年來(lái)，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后假體周圍骨折的發(fā)病率呈逐漸升高的趨勢(shì)。相對(duì)于其他骨折而言，髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折的固定難度更大。對(duì)于此病患者，臨床醫(yī)生在改進(jìn)手術(shù)方式、全面評(píng)估其骨折情況、做好術(shù)前準(zhǔn)備的同時(shí)，也要做好其術(shù)后的隨訪工作并對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的處理，從而不斷提高其臨床療效。有研究指出，用橋接組合內(nèi)固定系統(tǒng)手術(shù)治療B型、C型髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折均可取得較好的臨床療效。最新的研究表明，混合現(xiàn)實(shí)技術(shù)在治療髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折中的應(yīng)用價(jià)值較高。利用此項(xiàng)技術(shù)可以對(duì)假體端進(jìn)行偏向性雙皮質(zhì)固定，這在增加內(nèi)固定穩(wěn)定性的同時(shí)降低了手術(shù)的復(fù)雜性，并可有效縮短手術(shù)時(shí)間及患者術(shù)后康復(fù)的時(shí)間，但其應(yīng)用推廣尚待進(jìn)一步的研究。