胃癌手術治療的研究進展

馬永偉，李玉民

(1.蘭州大學，蘭州 730000； 2.蘭州大學第二醫(yī)院普外科，蘭州 730030； 3.甘肅省消化系腫瘤重點實驗室，蘭州 730030)

胃癌是消化道腫瘤中的常見腫瘤，據(jù)2020年最新數(shù)據(jù)顯示，全球胃癌發(fā)病人數(shù)為109萬，死亡人數(shù)為77萬[1]。而在中國，胃癌死亡人數(shù)為37萬，占癌癥死亡病例的12.4%[1]，其中男性胃癌發(fā)病率居惡性腫瘤第2位，死亡率居第3位；女性胃癌發(fā)病率居第5位，死亡率居第3位，對我國居民的生命健康造成巨大威脅[1]。盡管對胃癌各方面的研究一直在不斷深入，但外科手術或內(nèi)鏡下切除仍是治療胃癌的主要方式。目前，早期胃癌的治療以內(nèi)鏡下切除為主。進展期胃癌中尚未發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者可采用手術治療方式，而發(fā)生轉(zhuǎn)移的胃癌患者則施行姑息性手術并輔以化療或放療。然而，雖然放療、化療和免疫治療發(fā)展迅速，但手術切除仍是胃癌治療的核心手段，且早期采取手術治療甚至是胃癌根治的唯一方式[2-3]。以往圍繞胃癌手術一直存在兩方面的爭議：①淋巴結切除術的最佳范圍；②基于屏幕的介入技術在胃癌治療中的嘗試?，F(xiàn)就胃癌手術治療的研究進展予以綜述。

1 內(nèi)鏡切除術

早期胃癌是指浸潤深度不超過黏膜下層的浸潤性胃癌，不論有無淋巴結轉(zhuǎn)移[4]。研究表明，在不同地區(qū)、民族中早期胃癌的發(fā)病率不同，且在胃癌中所占比例也存在差異[5]。近年來，早期胃癌的治療方式一直存在爭議，但主要仍是圍繞內(nèi)鏡治療及外科手術治療。內(nèi)鏡下切除術(endoscopic resection，ER)是指通過內(nèi)鏡方式切除黏膜及黏膜下腫瘤性病變和黏膜內(nèi)癌，其主要包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection,EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)。其中，EMR是指使用高頻率的電切技術對異型增生部位的病變進行套扎切除；ESD是指運用內(nèi)鏡器械將病變與黏膜下層剝離。自20世紀80年代以來，EMR被廣泛應用，日本胃癌治療指南第三版認為其是早期胃癌的標準治療方法[6]。20世紀90年代，ESD首次被報道，其在日本、韓國等亞洲國家被廣泛應用，主要用于早期胃癌的治療[7]。目前，ER已被確定為大多數(shù)早期胃癌的早期治療方法。隨著ER在胃癌診斷與治療中的應用，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)在胃癌指南中建議：ER可作為早期胃癌的首選治療方案；同時其也因成本低、恢復快、患者生活質(zhì)量較高等優(yōu)點而被廣泛接受[8]。早期胃癌在進行ER時，一般可以進行整體切除或較高比例的根治性切除，從而減少了局部復發(fā)情況；且內(nèi)鏡治療還可以更好地保留患者器官的解剖和功能，具有創(chuàng)傷小、時間短、并發(fā)癥少等優(yōu)勢。亞洲和歐洲指南推薦將內(nèi)鏡下胃癌切除術作為早期胃癌的首選方法[9-10]。

近年來，ESD治療早期胃癌在我國被廣泛應用，并逐漸成為早期胃癌的主要治療方式。日本胃癌治療指南第五版[11]根據(jù)證據(jù)的強度，將內(nèi)鏡手術切除的適應證分為3類：①絕對適應證，無潰瘍性表現(xiàn)的分化型腺癌，浸潤深度臨床診斷為T1a期，直徑≤2 cm。其中，ESD的絕對適應證為：a.無潰瘍性表現(xiàn)的分化型腺癌，浸潤深度臨床診斷為T1a期，直徑>2 cm。b.潰瘍型腺癌，浸潤深度臨床診斷為T1a期，直徑≤3 cm。②擴大適應證，未分化型腺癌，無潰瘍性發(fā)現(xiàn)，浸潤深度臨床診斷為T1a期，直徑≤2 cm。由于缺乏足夠的長期結果證據(jù)，這一類別的病變目前被排除在絕對適應證外。③相對適應證，對于有嚴重合并癥的老年人和高手術風險患者，只要在解釋了殘留疾病的風險(可能是淋巴結轉(zhuǎn)移的形式)后征得患者的同意，就可以進行內(nèi)鏡切除。因此，當臨床情況復雜且不能手術時，ER可以是胃癌治療的一種選擇。

目前，ESD絕對適應證的療效已被廣泛接受，但符合擴大適應證的患者在接受ESD治療后的療效在各項研究間仍不一致。如果患者選擇得當，擴大適應證也可作為早期胃癌的合理治療方式。Mejía等[12]對96例早期胃癌患者進行研究發(fā)現(xiàn)，ESD術后總生存率為97%，腫瘤疾病特異性生存率為100%，無復發(fā)生存率為97%。同樣，Choi等[13]的研究表明，早期胃癌ESD絕對適應證與擴大適應證的整體切除率相似，但治愈切除率和局部復發(fā)率優(yōu)于擴大適應證。而Kosaka等[14]的單中心研究表明，不管是整體切除率，還是治愈切除率和局部復發(fā)率，絕對適應證均優(yōu)于擴大適應證。Peng等[15]的Meta分析也證實了這一點，他們在對13項研究進行整理分析后發(fā)現(xiàn)，盡管擴大適應證組與更不利的短期結果相關，但擴大適應證組的長期死亡率與絕對適應證組差異無統(tǒng)計學意義。綜上可知，ESD治療早期胃癌的整體療效比較理想，但其絕對適應證對較擴大適應證的療效優(yōu)勢仍有待進一步研究。

在預后方面，ESD治療早期胃癌后患者的5年生存率高。Kim等[16]對257例早期胃癌患者采用ESD進行治療發(fā)現(xiàn)，患者的5年總生存率和無復發(fā)生存率分別為97.0%和94.8%。Suzuki等[17]的研究還發(fā)現(xiàn)，在5年特異性生存率方面，ESD的絕對適應證和擴大適應證之間并無明顯差別?？梢姡珽SD在早期胃癌的根治性切除后顯示了良好的預后，可能是符合根治性內(nèi)鏡切除標準的早期胃癌的一種可接受的治療選擇。

2 胃切除術

2.1根治性手術 對于臨床分期為cT1期且存在淋巴結轉(zhuǎn)移(N+)的胃癌和無論有無淋巴結轉(zhuǎn)移的T2～T4a期，以及不存在遠處轉(zhuǎn)移的胃癌，其主要治療方式為手術切除，且在圍手術期前后或新輔助化療術中進行適當?shù)牧馨徒Y切除術和(或)輔助化療。

外科手術是為了對胃癌患者進行局部根治性胃切除，日本胃癌治療指南[7，11]指出，根治性的胃切除術包括標準胃切除術、非標準胃切除術。標準胃切除術為遠端胃切除術(包括切除至少2/3的胃，進行D2淋巴結清掃并將近端胃與小腸吻合)或食管與小腸吻合的全胃切除術。非標準胃切除術中，胃切除和(或)淋巴結切除術的范圍根據(jù)腫瘤分期而改變，它包括改良根治術和擴大根治術。與標準胃切除術相比，改良根治術的胃切除和(或)淋巴結切除范圍減小(D1、D1+等)，而擴大根治術的切除范圍包括：①胃切除聯(lián)合鄰近受累器官切除；②胃切除術伴淋巴結切除術超過D2。

在根治性胃癌手術中，關于網(wǎng)膜是否切除一直存在爭議。日本胃癌治療指南[11]指出，對于T3期或更深層的腫瘤，切除大網(wǎng)膜通常需與標準的根治性胃切除術相結合；對于T1/T2期腫瘤，可保留距胃網(wǎng)膜動脈3 cm以上的大網(wǎng)膜；而對穿透后胃壁漿膜的胃癌必須要行黏液囊切除術，其目的是清除大網(wǎng)膜腔內(nèi)的顯微腫瘤殘余。Fujita等[18]在對210例cT2～T3期胃腺癌患者進行研究后發(fā)現(xiàn)，切除組與未切除組的總發(fā)病率和死亡率相同，但兩組患者的3年總生存率比較差異有統(tǒng)計學意義；且與切除組相比，未切除組有更多的腹膜復發(fā)。因此，他們認為網(wǎng)膜切除術可以提高生存率，在未獲得更明確的高質(zhì)量數(shù)據(jù)之前，不應將其作為無效手術而放棄。然而，Kurokawa等[19]對日本57家醫(yī)院的1 204例患者進行隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，未切除組和切除組患者的5年總生存率相似，但兩組患者的3～4級手術并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比較差異有統(tǒng)計學意義。所以，他們建議對于可切除的cT3～T4a期胃癌，D2切除+網(wǎng)膜切除術應作為標準術式。

2.2非根治性手術 對于晚期伴有轉(zhuǎn)移的胃癌患者，在不能進行根治手術的情況下，可行非根治性手術。根據(jù)手術目的不同，可分為姑息性手術和減容手術。對于晚期/轉(zhuǎn)移性胃癌患者考慮可能出現(xiàn)出血或梗阻等嚴重癥狀，可以采用手術緩解癥狀，根據(jù)原發(fā)腫瘤的可切除性和(或)手術風險選擇姑息性胃切除術或胃空腸吻合術。但對于晚期轉(zhuǎn)移性胃癌患者能否從姑息性手術中獲益仍存在爭議。Liang等[20]的研究表明，化療聯(lián)合胃癌姑息切除術可能是治療轉(zhuǎn)移性胃癌更有效的方法。Ptok等[21]對國際抗癌聯(lián)盟在2007—2009年發(fā)表的687例轉(zhuǎn)移性胃癌數(shù)據(jù)進行分析發(fā)現(xiàn)，姑息性手術切除對轉(zhuǎn)移性胃癌患者預后有明顯益處。Chang等[22]的回顧性研究也表明，采用姑息性手術切除聯(lián)合化療治療轉(zhuǎn)移性胃癌可提高生存率，特別是當轉(zhuǎn)移僅局限于一個部位時。然而，F(xiàn)ranciosi等[23]的研究證明姑息治療在改善晚期胃癌患者3個月生活質(zhì)量方面并無明顯益處。同樣Thrumurthy等[24]也發(fā)現(xiàn)，盡管在各種非隨機研究中，姑息性手術均顯示出顯著的生存和生活質(zhì)量獲益，但相對伴或不伴靶向藥物的姑息化療，目前尚無高質(zhì)量的數(shù)據(jù)證明姑息性手術可以作為不可治愈胃癌的一線治療標準。

減容手術是指當患者有無法手術切除的肝轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移等不可治愈因素，但無出血、梗阻等腫瘤相關危險時可以進行的胃切除術。它的目的是通過減小腫瘤體積來延長生存期或延遲癥狀的出現(xiàn)。吳濤[25]的研究表明，胃減容術并不能給轉(zhuǎn)移性胃癌患者帶來任何生存獲益。Fujitani等[26]的研究也強調(diào)，減容手術并不能給晚期轉(zhuǎn)移性胃癌患者的生存帶來益處。因此，日本胃癌治療指南第5版強烈建議外科醫(yī)師不要再進行這類手術[11]。

3 淋巴結切除術

盡管以全胃切除術或遠端胃切除術的形式對胃的發(fā)病部位進行完整的外科切除很常見，但是對于最合適的淋巴結清掃范圍存在爭議。東南亞(包括日韓)和我國的外科醫(yī)師贊成擴大淋巴結切除術，因為可以更好地控制疾病的局部進展。然而，西方國家的外科醫(yī)師認為擴大的淋巴結切除術與顯著的發(fā)病率和死亡率有關，且不能獲得顯著的生存益處[11]。

3.1胃區(qū)域淋巴結定義及淋巴結D切除的范圍 根據(jù)日本胃癌治療指南第3版[27]，胃的淋巴是通過淋巴管進行引流，并通過區(qū)域淋巴結進行過濾。胃的周圍淋巴結包括1～20組和110、111和112三組，其中1～12組和14v組淋巴結(腸系膜上靜脈根部淋巴結)被認為是為區(qū)域淋巴結，其余組均被認為是遠處淋巴結。但19、20、110、111組淋巴結在腫瘤侵犯食管時被認為是區(qū)域淋巴結。為了確定胃周淋巴結狀態(tài)，需要記錄每個淋巴結組的淋巴結總數(shù)和受累淋巴結數(shù)。當在原發(fā)性腫瘤的淋巴引流區(qū)域發(fā)現(xiàn)有淋巴結轉(zhuǎn)移時，在N分期中將其記錄為轉(zhuǎn)移性淋巴結。淋巴結轉(zhuǎn)移(N分期)的分期如下：①NX期，不能評估區(qū)域淋巴結；②N0期，無區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移；③N1期，1～2枚區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移；④N2期，3～6枚區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移；⑤N3期，7枚及以上區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移；⑥N3a期，7～15枚區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移；⑦N3b期，16枚及以上區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移。

基于上述淋巴結的分組與分期，日本胃癌協(xié)會于2018年發(fā)布了日本胃癌治療指南[11]的最新版(第5版)，其中根據(jù)胃切除術的類型提供了淋巴結切除的具體范圍。

3.2淋巴結清掃的適應證 對于不符合內(nèi)鏡治療絕對適應證和擴大適應證的cT1a期早期胃癌，和cT1bN0期分化型及病變直徑在1.5 cm及以下的早期胃癌，需行D1淋巴結切除術。除上述情況外，cT1N0期的其他早期胃癌需行D1+淋巴結切除術[11]。

目前認為，對于大多數(shù)進展期胃癌，最合適的治療方法是根治性切除+淋巴結切除術，對于有根治可能的cT2～T4期和cT1N+期胃癌，D2淋巴結切除術是可行的[11]。然而，對于D2切除的必要性，國際上仍存在廣泛爭議。一項多中心隨機試驗對711例接受D1或D2切除術的患者進行長達15年的隨訪研究后發(fā)現(xiàn)，D1組的胃癌相關死亡率顯著高于D2組，而其他原因?qū)е碌乃劳雎蕛山M差異無統(tǒng)計學意義[28]。然而，Cuschieri等[29]的前瞻性隨機對照試驗表明，與標準D1胃切除術相比，D2淋巴結清掃術會出現(xiàn)更高的術后院內(nèi)死亡率和總體發(fā)病率。同樣，另一項由Cuschieri等[30]進行的研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者的5年總生存率、無復發(fā)生存率相似，施行D2切除術的胃癌患者并未較D1切除術胃癌患者表現(xiàn)出生存優(yōu)勢。Seevaratnam等[31]對5項隨機試驗，共1 642例患者進行Meta分析發(fā)現(xiàn)，未行脾臟、胰腺切除術的D2患者及T3/T4期腫瘤患者的生存率均有升高趨勢。Jiang等[32]的Meta分析也表明，接受D2清掃但不切除脾臟或胰腺的患者胃癌相關死亡率降低。

D2+淋巴結切除術是指胃切除術伴有D2以外的擴大淋巴結切除術，為非標準的胃切除術，但D2+的切除標準仍存在爭議，主要為以下三組淋巴結的清掃：①對于侵犯大彎側(cè)的近端胃癌，切除10組淋巴結(脾門淋巴結)，伴或不伴脾切除術 (D2+10組)。晚期近端胃癌行全胃切除術時，如果腫瘤未累及大彎側(cè)，應保留脾臟。腫瘤侵犯大彎側(cè)淋巴結時，脾切除術的作用尚不明確[11]。2020年，中國抗癌協(xié)會臨床腫瘤學協(xié)作中心(Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO)胃癌治療指南也表示，針對T1、T2期的胃癌患者不需要特意進行脾門淋巴結的清掃，而對于TNM分期晚、腫瘤直徑>6 cm，且位于大彎側(cè)的胃癌患者，因脾門淋巴結轉(zhuǎn)移率較高，所以可以行脾門淋巴結清掃[33]。但不推薦以清掃淋巴結為目的的預防性脾切除，因為聯(lián)合脾切除的胃癌根治術并不能導致更好的遠期生存率，且會增加術后病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率。2020年的NCCN指南也表示，除非發(fā)現(xiàn)脾臟受累或廣泛的脾門淋巴結轉(zhuǎn)移，否則不需要常規(guī)脾切除術[8]。②14v組淋巴結(腸系膜上靜脈淋巴結)切除可用于治療遠端并轉(zhuǎn)移至6組淋巴結的胃癌(D2+14v組淋巴結)。但2020年的CSCO胃癌治療指南[33]認為，盡管日本胃癌診治指南已經(jīng)不再將14v組淋巴結清掃作為常規(guī)D2清掃的范圍，但仍有研究人員觀察到14v組淋巴結轉(zhuǎn)移患者因D2+14v組淋巴結清掃術而獲益，因此不能否認14v組淋巴結清掃的作用。梁月祥等[34]研究發(fā)現(xiàn)，14v組淋巴結轉(zhuǎn)移和未轉(zhuǎn)移患者的5年生存率分別為8.3%(2/24)和37.8%(40/107)；多因素分析顯示，14v組淋巴結轉(zhuǎn)移是進展期胃癌D2淋巴結清掃術后的獨立預后因素。Liang和Deng[35]的研究也表明，對于有明顯轉(zhuǎn)移到6組淋巴結的胃癌，D2+14v組淋巴結切除術可能是一種可行的選擇，這與胃癌患者的生存顯著相關。此外，Eom等[36]的研究發(fā)現(xiàn)，14v組淋巴結轉(zhuǎn)移發(fā)生率為5.0%(83/1 661)，14vD+組和14vD-組的發(fā)病率和死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義，而14vD-組患者的局部復發(fā)率較高。而魯偉群等[37]的研究表明，14v組淋巴結清掃并不能改善局部進展期遠端胃癌患者的整體生存。張偉國等[38]也認為，分期較晚患者行14v組淋巴結清掃難以獲得較滿意的預后。③對于存在淋巴結廣泛轉(zhuǎn)移的胃癌患者，在接受新輔助化療后，行D2+16組淋巴結(腹主動脈淋巴結)清掃很有必要[11]。但2020年的CSCO胃癌治療指南指出，對于進展期胃癌患者，進行預防性的腹主動脈旁淋巴結清掃并不能提高患者的遠期生存率[33]。上述觀點與Sasako等[39]的研究結果一致。同時，何曉生等[40]的Meta分析也顯示，腹主動脈旁淋巴結清掃術后并發(fā)癥總發(fā)生率升高，且不能降低術后復發(fā)率、提高生存率。但王昕宇等[41]的研究發(fā)現(xiàn)，僅對腹主動脈旁淋巴結轉(zhuǎn)移可能性高的進展期胃癌患者，腹主動脈旁淋巴結清掃術會是一個好的選擇。趙德玲[42]的研究也表明，D2+16組淋巴結(腹主動脈旁淋巴結)清掃術在治療進展期胃癌時效果顯著，且手術時間短，淋巴結清掃個數(shù)多，生存率和無瘤生存率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。

4 腹腔鏡與機器人手術

為了減少胃癌術后并發(fā)癥發(fā)生和加速患者術后恢復，人們一直在進行著不懈的努力和探索。目前，腹腔鏡胃切除術已成為一種除傳統(tǒng)開腹胃切除術外的新選擇。與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡手術具有術中出血量少、患者術后疼痛輕、術后恢復快、腸道功能恢復早、住院時間縮短等優(yōu)勢[43]。

日本胃癌治療指南認為，腹腔鏡手術可作為通過遠端胃切除術切除治療的早期胃癌的一種選擇[11]。同樣，CSCO指南[33]和NCCN指南[8]也認為與開腹手術相比，采用腹腔鏡下遠端胃切除術治療cT1N0期和cT1N1期胃癌，其安全性和長期預后無明顯優(yōu)勢。對于有淋巴結轉(zhuǎn)移危險因素的早期胃癌的研究表明，與開放遠端胃切除術相比，腹腔鏡下遠端胃切除術患者的總生存率提高，且創(chuàng)面并發(fā)癥更少[44]。與Katai等[45]的Ⅲ期臨床試驗結論相同。

目前，關于腹腔鏡下全胃或近端胃切除術治療早期胃癌的療效尚缺乏大型前瞻性研究證據(jù)支持。Hyung等[46]的多中心前瞻性Ⅱ期臨床研究發(fā)現(xiàn)，開放全胃切除術與腹腔鏡術的發(fā)病率比較差異無統(tǒng)計學意義。Katai等[47]也研究顯示，腹腔鏡全胃切除術和近端胃切除術治療早期胃癌的安全性與開放手術相當。但目前關于對早期胃癌進行腹腔鏡近端或全胃切除的遠期療效尚未證實，需進一步探索。

對于局部進展期(T2～T4a期)胃癌，CSCO指南[33]和NCCN指南[8]的觀點相同，且傳統(tǒng)開放手術與腹腔鏡下遠端胃切除術的長期預后相似。Lee等[48]研究發(fā)現(xiàn)，與開放手術相比，局部進展期胃癌患者施行腹腔鏡下遠端胃切除聯(lián)合D2淋巴結切除術具有并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復快、疼痛少等優(yōu)點，并認為腹腔鏡手術對于進展期胃癌患者是安全且技術上可行的方法。Malczak等[49]的Meta分析發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術與開放手術在手術持續(xù)時間、吻合口瘺、手術部位感染、心臟并發(fā)癥、肺部并發(fā)癥或淋巴結清掃數(shù)量方面比較差異無統(tǒng)計學意義，且腹腔鏡D2全胃切除術不會增加發(fā)病率，有更短的住院時間。一項大規(guī)模病例對照和病例匹配的多中心研究也表明，除接受腹腔鏡手術的ⅠA期胃癌患者的總生存率增加外，其余各個分期胃癌患者的總生存率、無復發(fā)生存率和疾病特異性生存率無明顯差異；在使用傾向評分系統(tǒng)進行匹配后，各期胃癌患者的總生存率、疾病特異性生存率和無復發(fā)生存率比較差異均無統(tǒng)計學意義[50]。因此，他們認為腹腔鏡胃癌切除術與開放胃癌切除術的長期預后相當。Pisarska等[51]也認為，腹腔鏡切除與術后增強恢復聯(lián)合應用于胃癌患者是可行的，并可獲得良好的臨床效果。一項回顧性研究表明，腹腔鏡和開腹手術患者在生存率、復發(fā)率等方面差異無統(tǒng)計學意義[52]。然而，大多數(shù)研究的觀察時間均不足5年，且前瞻性研究規(guī)模較小，因此腹腔鏡與開放手術的遠期療效仍需進一步驗證。

機器人腹腔鏡胃切除術，因增強了靈活性和三維高分辨率視覺，越來越受廣大外科醫(yī)師的歡迎，但截至目前尚未有研究發(fā)現(xiàn)機器人手術療效優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術。Hoshino等[53]研究發(fā)現(xiàn)，與腹腔鏡手術相比，機器人手術后患者恢復進食的時間短，但機器人手術并沒有縮短腸道功能的恢復時間和住院時間，也沒有降低中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生率、癌癥復發(fā)率和術后并發(fā)癥發(fā)生率；此外，機器人手術也沒有提高總生存率或無病生存率。Shin等[54]的傾向性匹配研究也表明，接受機器人與腹腔鏡手術治療患者的5年總生存率和5年無復發(fā)生存率比較差異均無統(tǒng)計學意義。因此，機器人手術的優(yōu)勢和價值還需更多研究探索。

5 結 語

雖然胃癌的治療方式越來越多樣化，但手術治療仍是胃癌的主要治療方式。早期胃癌在進行治療方式選擇時，應該根據(jù)具體的淋巴結轉(zhuǎn)移情況而定，對于沒有淋巴結轉(zhuǎn)移且符合內(nèi)鏡治療的絕對適應證和擴大適應證的早期胃癌患者,內(nèi)鏡治療是一個很好的選擇；而當發(fā)生淋巴結轉(zhuǎn)移，或不符合內(nèi)鏡治療的絕對和擴大適應證時，外科醫(yī)師應該根據(jù)患者的實際情況選擇開腹手術或者腹腔鏡手術。關于進展期胃癌患者治療爭議的焦點主要為淋巴結清掃范圍以及網(wǎng)膜切除與否，盡管胃切除術+D1、D2淋巴結清掃術的優(yōu)勢已經(jīng)被廣泛認可，但外科醫(yī)師仍需根據(jù)患者的實際情況選擇最佳的治療方式，而關于D2+手術的利弊還需更多臨床研究進一步探索。腹腔鏡手術和機器人手術是新興的胃癌手術方式，相對于開放手術，腹腔鏡手術在短期療效方面的優(yōu)勢已被認可，但長期療效及預后還需要進一步驗證。相信隨著技術的不斷進步，未來胃癌手術的方式將會越來越完善，從而極大地改善胃癌治療效果。