桂枝湯及其類方、合方治療自身免疫病的研究進(jìn)展

黃菁,王仕奇,湯小虎

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院 云南省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床研究中心，昆明 650118； 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210023；3.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，昆明 650500； 4.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕病科，昆明 650021)

據(jù)統(tǒng)計，自身免疫病(autoimmune disease，AID)的發(fā)病率占世界人口的3%～5%[1]。目前大多數(shù)AID的病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚，疾病異質(zhì)性強(qiáng)，早期表現(xiàn)缺乏特異性，早診早治困難，部分AID造成嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致殘疾甚至危及生命。西醫(yī)治療以免疫抑制劑、細(xì)胞毒藥物、非甾體抗炎藥為主，但是存在長期用藥導(dǎo)致不可避免的不良反應(yīng)問題。盡管自2005年以來全球范圍內(nèi)主要以細(xì)胞因子和細(xì)胞表面分子為靶點的生物制劑的使用在一定程度上改善了部分AID患者的預(yù)后，降低了死亡率和致殘率[2]，但面臨著高昂的治療費用和藥物本身增加機(jī)會性感染等風(fēng)險。中醫(yī)認(rèn)為，AID屬于人體陰陽失衡的范疇，而整體觀念和辨證論治是中醫(yī)學(xué)的核心理論體系，中醫(yī)治療AID切合了AID病機(jī)復(fù)雜、表現(xiàn)多樣、病勢綿長的發(fā)病特點，在治療方面頗具優(yōu)勢。桂枝湯及其類方、合方通過發(fā)揮補偏救弊、平衡陰陽的功效在臨床被廣泛用于AID的治療。其組方靈活，標(biāo)本同治，無難以耐受的不良反應(yīng)，彌補了西藥治療的不足?，F(xiàn)就桂枝湯及其類方、合方治療AID的研究進(jìn)展予以綜述。

1 桂枝湯及其類方、合方概述

桂枝湯為張仲景《傷寒論》的開篇首方，為營衛(wèi)不和之太陽中風(fēng)表虛證而立。方中桂枝辛溫，善通達(dá)而和衛(wèi)氣，外可解肌祛風(fēng)、內(nèi)可化氣溫陽；芍藥酸寒，入陰而益營；桂芍相配，外可益營柔筋以和營、內(nèi)可養(yǎng)陰柔肝以和陰；兩者一陰一陽、一動一靜、相反相成。桂枝、甘草、生姜合用，辛甘化陽；芍藥、大棗、甘草相合，酸甘化陰；大棗、生姜、甘草三者健脾培中以滋化源。全方滋陰和陽、調(diào)和營衛(wèi)，衛(wèi)氣營血源于脾胃，營為陰，衛(wèi)為陽，調(diào)和營衛(wèi)即調(diào)和氣血、調(diào)和陰陽。故凡機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂之證均可用桂枝湯化裁治療[3]，補益中焦、調(diào)和營衛(wèi)、溝通表里、協(xié)調(diào)臟腑功能而恢復(fù)人體陰陽平衡?？v觀《傷寒論》全篇113首方劑，以桂枝湯加減化裁的衍化方共22首，或從六經(jīng)辨證，或從臟腑辨證，治療榮衛(wèi)失和、腠理疏松之自汗；里陽虛兼有表證之身痛；脾虛不運、胃失和降之妊娠作嘔；產(chǎn)后失血傷津、陰損及陽之中風(fēng)諸癥等內(nèi)傷雜病。清代大醫(yī)尤怡謂：“桂枝湯外證得之，解肌調(diào)營衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣和陰陽”，此為桂枝湯被臨床廣泛用于調(diào)整陰陽、氣血、營衛(wèi)和臟腑功能失調(diào)諸疾的理論基礎(chǔ)。

2 桂枝湯及其類方、合方在AID中的應(yīng)用

AID的病因主要涉及自身抗原的釋放和改變、機(jī)體免疫調(diào)節(jié)異常、抗原交叉反應(yīng)、遺傳等因素。該病具有家族傾向性、女性多于男性、患者血液中存在高滴度自身抗體和(或)能與自身組織成分起反應(yīng)的致敏淋巴細(xì)胞、疾病反復(fù)發(fā)作和慢性遷延等特點。AID主要包括系統(tǒng)性AID[系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,SLE)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)、混合性結(jié)締組織病、甲狀腺AID等]和器官特異性AID(慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化等)?！端貑栃C(jī)原病式》云：“陰陽以平為和，而偏為疾”，表明陰陽動態(tài)平衡是健康之本，陰陽失衡則成疾病。人體免疫系統(tǒng)也處于動態(tài)陰陽平衡中，而AID代表了機(jī)體免疫耐受和免疫激活的失衡，是人體陰陽失衡的一種表現(xiàn)。桂枝湯作為中醫(yī)“和方之祖”，“和者”乃“陰陽調(diào)”，陰陽調(diào)則能使人體恢復(fù)和維持健康狀態(tài)，故桂枝湯以調(diào)和陰陽而調(diào)節(jié)失衡的免疫環(huán)境,從而治療AID。

桂枝湯原方可用于治療證屬營衛(wèi)不和的AID。其類方以桂枝芍藥知母湯(桂芍知母湯)、黃芪桂枝五物湯、桂枝附子湯、桂枝茯苓丸、當(dāng)歸四逆湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝干姜湯等方劑運用最為廣泛。以方測證，AID病程綿延，經(jīng)久不愈，由起病時的營衛(wèi)不和、氣血不暢、病勢表淺逐漸演化為寒熱錯雜、寒濕痹阻、血分受累、表里同病、五臟受侵的兼夾證。故在調(diào)和營衛(wèi)的基礎(chǔ)上，針對復(fù)雜病機(jī)聯(lián)合兼清郁熱、溫陽散寒、活血祛瘀、通絡(luò)止痛、通行三焦等治法，緊扣病機(jī)扶正與祛邪并舉，邪去而正安，使人體失調(diào)之氣血、陰陽、營衛(wèi)功能得以恢復(fù)。在合方的運用方面主要基于AID在不同病程階段病機(jī)各有偏重的特點。如疾病初起多病在膚表和肌肉關(guān)節(jié)，邪盛而正未衰，病勢輕淺，可合小柴胡湯、羌活勝濕湯驅(qū)邪外出。病久則入血入絡(luò)，濕邪入里夾寒夾熱，寒凝血瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，濕邪和瘀血互結(jié)而難以驟除，形成內(nèi)生性致病因素，加重氣機(jī)不利而旁生諸癥，故合血府逐瘀湯活血化瘀、行氣止痛，合四妙丸清熱利濕。疾病晚期累及臟腑，邪未除而正已傷，而見內(nèi)傷諸證，可合補中益氣湯補益中氣、扶正固本，合當(dāng)歸飲子養(yǎng)血活血、益氣脫毒等。

2.1RA RA是病因不明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統(tǒng)性疾病[4-5]。常表現(xiàn)為對稱性雙手、腕等小關(guān)節(jié)腫痛、畸形，關(guān)節(jié)腫脹、疼痛持續(xù)數(shù)月或更久，至少有3個或以上關(guān)節(jié)區(qū)受累，反復(fù)發(fā)作可引起關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導(dǎo)致殘疾。中西醫(yī)結(jié)合治療RA優(yōu)勢明顯，可針對疾病不同階段，控制病情進(jìn)展，緩解臨床癥狀，并減少長期使用西藥導(dǎo)致的不良反應(yīng)。針對早期RA(濕熱證)以濕熱痹阻為主的病機(jī)，李東[6]采用桂芍知母湯聯(lián)合來氟米特治療，取該方溫經(jīng)散寒、調(diào)和陰陽、除濕清熱、化瘀止痛之功，可以明顯改善關(guān)節(jié)疼痛。鄭美思等[7]運用生物信息學(xué)方法探究桂芍知母湯治療RA的潛在作用機(jī)制，結(jié)果顯示桂芍知母湯的藥物靶點和RA的疾病靶點在生物學(xué)過程和功能方面均與免疫及炎癥反應(yīng)、細(xì)胞信號轉(zhuǎn)導(dǎo)、細(xì)胞增殖與凋亡相關(guān)；共享了白細(xì)胞介素-2、致癌基因HRAS、白細(xì)胞介素-6、CD14、CD40等37個靶點和Toll樣受體、核因子κB、促分裂原活化的蛋白激酶、腫瘤壞死因子、NOD樣受體等多條信號通路，說明該方劑可能通過調(diào)控多靶點、多條通路治療RA。張青等[8]在網(wǎng)絡(luò)藥理分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步利用分子對接技術(shù)對桂芍知母湯治療RA的靶點和途徑富集后發(fā)現(xiàn)，其作用與骨吸收、破骨細(xì)胞分化有關(guān)。汪悅教授臨床亦善用經(jīng)方治療RA，分別以桂芍知母湯、烏頭湯加減治療寒熱錯雜及風(fēng)寒痹阻型RA；針對痹證“風(fēng)易祛、寒易散、熱易除，但與濕合則纏綿難愈”的特點，以寒熱并用之桂芍知母湯表里并治、陰陽并調(diào)[9]。田昱平等[10]觀察了單用桂枝附子湯加味(桂枝20 g、熟附片30 g、赤芍15 g、大棗15 g、透骨草15 g等)(對照組)及聯(lián)合西藥(注射用重組人Ⅱ型腫瘤壞死因子受體抗體融合蛋白皮下注射、阿法骨化醇片和維D鈣咀嚼片口服)(治療組)治療寒濕阻絡(luò)型RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松的臨床療效。結(jié)果顯示，治療12周后兩組患者的腰椎、股骨頸骨密度均明顯升高，且治療組的總有效率明顯高于對照組。表明桂枝附子湯加味聯(lián)合西藥治療寒濕阻絡(luò)型RA繼發(fā)骨質(zhì)疏松癥可有效改善關(guān)節(jié)功能，提高骨密度。

2.2強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS) AS是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點炎癥為主要表現(xiàn)的疾病。免疫介導(dǎo)的關(guān)節(jié)損傷被公認(rèn)為AS的發(fā)病機(jī)制[11]。該病從骶髂關(guān)節(jié)向上，沿髖關(guān)節(jié)和中軸關(guān)節(jié)侵犯性發(fā)展，最終可因脊柱強(qiáng)直畸形而導(dǎo)致殘疾。AS病因不明，西醫(yī)無根治方法，早期診斷、合理治療可以控制癥狀并改善預(yù)后。中醫(yī)以補腎強(qiáng)督、滋補肝腎、扶正祛邪為治療大法?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分杏涊d：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂……”，指出腎虛督寒是AS的根本病機(jī)。時文才等[12]對黃芪桂枝五物湯合血府逐瘀湯聯(lián)合針灸辨治早期AS的療效進(jìn)行觀察。其中，對照組予以柳氮磺胺吡啶片治療；中藥組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合黃芪桂枝五物湯合血府逐瘀湯加減(黃芪60 g，赤芍、桂枝、生姜、紅花各12 g，地龍10 g，白芍15 g，全蝎5 g，蜈蚣1條，大棗6枚等)；聯(lián)合組則在中藥組的基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸治療。結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組的總有效率均高于中藥組和對照組，脊柱活動度、胸廓活動度均優(yōu)于中藥組和對照組，疾病活動指數(shù)和療效評價指數(shù)等均低于中藥組和對照組。表明黃芪桂枝五物湯合血府逐瘀湯聯(lián)合針灸治療早期AS可明顯提高臨床療效，顯著減少不良反應(yīng)發(fā)生。謝國倩等[13]在腎虛督寒的基礎(chǔ)上提出AS發(fā)病的關(guān)鍵為脾濕內(nèi)盛，制訂從腎-脾軸論治AS的思路，以溫腎強(qiáng)督、健脾祛濕為治法，自擬溫腎健脾定脊湯(鹿角片、桂枝、巴戟天、白芍等)治療AS。方中以鹿角片、巴戟天、桂枝為君藥，溫腎強(qiáng)督、通陽止痛。白芍為臣藥，養(yǎng)陰柔筋，制約溫陽藥之燥熱。劉波等[14]觀察了補腎通陽法對AS患者炎癥因子和疾病活動指數(shù)的影響，其中對照組予以柳氮磺吡啶，治療組予以桂芍知母湯合補腎通陽、祛風(fēng)除濕中藥(桂枝10 g、赤芍10 g、白芍10 g、知母20 g、骨碎補15 g、鹿角膠10 g等)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組的總有效率明顯高于對照組；且中醫(yī)證候積分、疾病活動指數(shù)、相關(guān)血清指標(biāo)水平等均明顯低于對照組。表明中藥補腎通陽法治療AS可有效改善患者臨床癥狀，緩解脊柱強(qiáng)直。

2.3干燥綜合征 干燥綜合征病因不明，學(xué)者認(rèn)為其是遺傳、病毒感染、雌激素等多種病因互相作用的結(jié)果，是主要累及外分泌腺體的慢性炎癥性AID[15]。臨床主要表現(xiàn)為口干、眼干、眼部異物感、畏光、皮膚干燥、鼻黏膜干燥、充血、外陰黏膜干燥和瘙癢等癥狀。在輔助性T細(xì)胞的作用下，機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫發(fā)生異常反應(yīng)使B淋巴細(xì)胞功能異常，介導(dǎo)組織損傷。西醫(yī)無根治方法，主要為替代和對癥治療。中醫(yī)以甘寒滋潤治其本，以清熱、行滯、通絡(luò)之法治其標(biāo)，但針對病久傷津耗氣、氣虛陽衰、蒸騰無力、氣血津液生化輸布不利的患者需隨證治之，陰陽并治、益氣溫陽。黃海珍和高永翔[16]基于桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、滋陰和陽的功效，以桂枝湯加減方(桂枝12 g、芍藥15 g、甘草6 g、生姜9 g、大棗4枚、葛根15 g、玄參20 g、生地黃20 g、黃芪20 g等)調(diào)和陰陽治療證屬氣陰兩虛之干燥綜合征。該方取桂枝湯中芍藥養(yǎng)血滋陰斂陰，芍藥甘草配伍酸甘化陰，加葛根、麥冬、地黃等生津潤燥，使陰精充足而諸癥悉除。韓景波和徐發(fā)飛[17]以桂芍知母湯加減辨治風(fēng)寒濕痹、營衛(wèi)失和型干燥綜合征，全方通陽行痹、祛風(fēng)逐濕、和營止痛。

2.4銀屑病 銀屑病是一種慢性炎癥性皮膚病，病程較長，易復(fù)發(fā)，有的患者可能終生不愈。臨床表現(xiàn)以紅斑、鱗屑為主，全身均可發(fā)病，以頭皮、四肢伸側(cè)較為常見。該病與T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫調(diào)節(jié)異常相關(guān)[18]。西醫(yī)多使用免疫抑制劑、非甾體抗炎藥等延緩關(guān)節(jié)破壞、減輕皮損和緩解疼痛，但長期用藥會對患者脾胃功能、肝腎功能造成不同程度損傷。中醫(yī)認(rèn)為銀屑病以濕熱痹阻為常見證型，因患者感邪后易從陽化熱，或易感受風(fēng)濕熱邪，導(dǎo)致濕熱痹阻于關(guān)節(jié)，局部皮膚溫度高、皮損鮮紅，兼見口渴、汗出、舌紅苔黃等表現(xiàn)。黃煌教授常用經(jīng)方桂枝茯苓丸、小柴胡合當(dāng)歸芍藥散、薏苡附子敗醬散治療銀屑病[19]。其中，桂枝茯苓丸通過降低血液黏度、降脂、改善微循環(huán)來治療以少腹急結(jié)、肌膚甲錯為特征的瘀血型銀屑病。該方的運用體現(xiàn)了黃煌教授靈活運用“方證相應(yīng)學(xué)說”和“經(jīng)方體質(zhì)學(xué)說”的學(xué)術(shù)思想。王姍姍等[20]分析了桂枝茯苓丸、桂芍知母湯等經(jīng)方治療銀屑病的現(xiàn)代藥理及中醫(yī)理論淵源，指出銀屑病存在瘀阻血脈、久則生變的病機(jī)，故雖與RA為異病但仍可同治而獲效。周定華等[21]觀察了桂芍知母湯加減聯(lián)合西藥(美洛昔康加甲氨蝶呤)治療寒熱錯雜型銀屑病關(guān)節(jié)炎的臨床療效，其中對照組給予西藥治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上予桂芍知母湯加減(寒重加細(xì)辛；熱重加忍冬藤；濕重加薏苡仁；陰虛加生地；氣虛加黃芪；血瘀加川芎)治療。結(jié)果顯示，治療8周后治療組的總有效率高于對照組，患者的壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、視覺模擬評分法評分、炎癥指標(biāo)均優(yōu)于對照組。陳朝霞等[22]總結(jié)了李萍教授以六經(jīng)為綱，結(jié)合局部皮損辨證，以調(diào)肝、健脾、補腎為原則，扶補陽氣，配合除濕、解毒、潤燥等中藥治療銀屑病的經(jīng)驗，以桂枝湯合當(dāng)歸飲子加減治療營衛(wèi)不和、兼見陰虛內(nèi)熱之銀屑病，并進(jìn)一步證實桂芍等量合用，可并治衛(wèi)強(qiáng)與營弱，使表邪解而營衛(wèi)調(diào)。李娜[23]對溫陽和營、涼血化瘀法配合復(fù)方甘草酸苷注射液治療尋常型銀屑病的療效及對血清腫瘤壞死因子-α的影響進(jìn)行了研究，其中對照組予復(fù)方甘草酸苷注射液靜脈滴注，配合維A酸乳膏+0.05%卡泊三醇軟膏外涂。試驗組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合溫陽和營、涼血化瘀法(方選黃芪桂枝五物湯加減)。結(jié)果顯示，治療4周后試驗組的總有效率明顯高于對照組；銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)評分和血清腫瘤壞死因子-α水平明顯低于對照組。提示溫陽和營兼涼血化瘀能有效緩解患者臨床癥狀，同時可有效降低血清腫瘤壞死因子-α水平。陶相宜等[24]以桂芍知母湯加減治療體虛歷節(jié)、風(fēng)濕阻絡(luò)型關(guān)節(jié)病型銀屑病患者，結(jié)果顯示祛風(fēng)除濕、通陽散寒方藥可明顯緩解患者皮疹及關(guān)節(jié)疼痛。張曉紅和顏志芳[25]總結(jié)了莊國康教授運用活血法治療斑塊型銀屑病經(jīng)驗，指出瘀熱阻滯血脈是斑塊型銀屑病的主要病機(jī)，因此治療上以桃仁、紅花、丹參、雞血藤、三棱、莪術(shù)為活血兼清瘀熱的基礎(chǔ)方。對于病程較長、皮損肥厚，證屬肺衛(wèi)被郁、瘀阻血脈者，再加炙麻黃、杏仁、生石膏、桂枝、生姜、白芷開通玄府，使氣血流通，從而因勢利導(dǎo)，驅(qū)邪外出，標(biāo)本同治。羅磊等[26]總結(jié)了郭立中教授自擬桂枝方加減從表辨治風(fēng)邪伏表，寒濕凝滯型銀屑病的經(jīng)驗。該方去桂枝湯滋膩之藥，酌加健脾、燥濕、理氣之品，組方為桂枝20 g、生姜 30 g、炙甘草5 g、花椒10 g、白檀香15 g、艾葉10 g、白芷15 g、朱茯神15 g、蒼術(shù)15 g等，開表散邪、驅(qū)寒除濕、行氣活血。

2.5白癜風(fēng) 白癜風(fēng)是一種常見的后天色素性皮膚病，表現(xiàn)為局限性或泛發(fā)性皮膚黏膜色素完全脫失。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，白癜風(fēng)是一種多基因遺傳的AID，體液免疫和細(xì)胞免疫對黑素細(xì)胞的破壞在白癜風(fēng)形成中起重要作用[27-29]。西醫(yī)多采用激素快速控制病情，聯(lián)合外治法改善癥狀。中醫(yī)認(rèn)為，氣血失和、氣滯血瘀致肌膚失養(yǎng)是白癜風(fēng)的基本病機(jī)。羅光浦等[30]認(rèn)為，桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)之功效契合了白癜風(fēng)營衛(wèi)不和的病機(jī)，他們對134例氣血不和型白癜風(fēng)患兒運用桂枝湯加味治療。其中，對照組采用0.03%他克莫司軟膏外涂，治療組在對照組的基礎(chǔ)上口服桂枝湯加味(桂枝5～10 g、白芍5～10 g、生姜4～10 g、甘草3～6 g、大棗4～10 g、白術(shù)6～10 g、茯苓8～15 g)治療。結(jié)果顯示，治療3個月后桂枝湯加味能促使白斑復(fù)色，并調(diào)節(jié)患兒的免疫狀況，進(jìn)一步證實了桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)及祛邪抗邪的雙重功效。

2.6SLE SLE是一種多發(fā)于青年女性的累積多臟器的自身免疫性、炎癥性結(jié)締組織病，表現(xiàn)為面部皮疹及關(guān)節(jié)痛，血液系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟為主要受累器官[31]。西醫(yī)認(rèn)為其病因不明，無根治方法，早診早治有望實現(xiàn)臨床完全緩解。中醫(yī)認(rèn)為其起病于肌表血脈筋骨，由表入里，最終累及臟腑。中西醫(yī)結(jié)合治療SLE，不僅可減少激素用量，還可減少激素不良反應(yīng)，穩(wěn)定療效。杜偉哲等[32]總結(jié)了王慶國教授辨治SLE的思路與特色，基于SLE陰虛為本，瘀熱為標(biāo)，伴痰濕火瘀的病機(jī)，王教授以調(diào)和營衛(wèi)、益氣通痹、溫陽利水的黃芪桂枝五物湯治療長期使用激素出現(xiàn)陽虛為主的陰陽兩虛或純陽虛證的撤藥綜合征。這對于減輕激素累積的不良反應(yīng)和糾正機(jī)體長期陰陽失衡狀態(tài)是有效策略。

2.7系統(tǒng)性硬化癥 系統(tǒng)性硬化癥是一種以局限性或彌漫性皮膚增厚和纖維化為特征的全身性AID[33]。西醫(yī)無特效藥物，主要治療措施為抗纖維化、擴(kuò)血管、免疫調(diào)節(jié)、免疫抑制和對癥處理。中醫(yī)認(rèn)為血瘀貫穿在疾病全過程，故以活血化瘀為治療大法，同時兼顧養(yǎng)血、益氣、溫陽。徐夢等[34]總結(jié)了吳生元教授治療系統(tǒng)性硬化癥的經(jīng)驗，吳教授認(rèn)為該病的核心病機(jī)為血虛感寒、寒凝血瘀、脈絡(luò)阻滯,故治療上采用溫通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀之法。疾病初期，以當(dāng)歸四逆湯加減散寒祛瘀通絡(luò)；病情進(jìn)展期以身痛逐瘀湯合二陳湯活血化瘀、燥濕化痰，則痰瘀可蠲；后期病久傷正者，運用補中桂枝湯補益肝腎、益氣養(yǎng)血。補中桂枝湯是補中益氣湯與桂枝湯的合方，在桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)氣血、通經(jīng)散寒的基礎(chǔ)上，以補中益氣湯益氣養(yǎng)血、健脾補中、升清降濁、調(diào)暢氣機(jī)而發(fā)揮扶正為主、兼以祛邪的功效。

2.8風(fēng)濕性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR) PMR是一種與其他診斷明確的風(fēng)濕性疾病、感染以及腫瘤無關(guān)的疼痛性疾病，常見于老年人，并伴紅細(xì)胞沉降率增快。該病以四肢及軀干近端肌肉疼痛為特點，常表現(xiàn)為頸、肩胛帶及骨盆帶肌中2個或2個以上部位的疼痛及僵硬[35]，屬于中醫(yī)“行痹”“肌痹”范疇。西醫(yī)主要使用非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生物制劑等緩解癥狀和阻止?jié)撛诓l(fā)癥的發(fā)生。中醫(yī)認(rèn)為，肝腎虧虛、氣滯血瘀、寒濕痹阻是PMR的主要病機(jī)，以溫經(jīng)、祛風(fēng)、散寒、除濕而通絡(luò)止痛。徐雯[36]將71例寒濕痹阻型PMR患者分為兩組，其中對照組采用小劑量糖皮質(zhì)激素治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合桂芍知母湯(桂枝15 g、白芍10 g、知母10 g、麻黃6 g、附子10 g、生姜5 g、甘草5 g等)加減治療。結(jié)果顯示，治療組的有效率高于治療組，炎癥指標(biāo)、PMR評價指標(biāo)和潑尼松總用量均低于對照組。本病系因年高者往往臟腑虛弱、氣血失養(yǎng)和營衛(wèi)不調(diào)，導(dǎo)致易感外邪，寒凝經(jīng)絡(luò)、郁久化熱、肌膚失養(yǎng)、阻滯故疼痛。因此,治療時應(yīng)祛邪不忘扶正，緩慢圖之。

2.9自身免疫性甲狀腺疾病 自身免疫性甲狀腺疾病是在遺傳的基礎(chǔ)上，因感染、精神創(chuàng)傷等應(yīng)激因素而誘發(fā)的一種器官特異性AID。其發(fā)生是遺傳、環(huán)境、免疫因素共同作用的結(jié)果。自身免疫性甲狀腺疾病包括毒性彌漫性甲狀腺腫、橋本甲狀腺炎、特發(fā)性黏液水腫和甲狀腺功能亢進(jìn)等。黏液性水腫的中醫(yī)病機(jī)為氣滯水停，黃金元[37]應(yīng)用疏肝理氣、溫陽利水的柴胡桂枝干姜湯治療黏液性水腫，結(jié)果顯示治療2個月后有效率為93.3%(28/30)，證實了通利三焦、氣行水亦行治法的有效性。而針對甲狀腺功能亢進(jìn)患者普遍存在的情志不調(diào)、痰濕內(nèi)結(jié)的病因病機(jī)，久病則陰盛陽衰的病理基礎(chǔ)，陽懷來運用加減桂枝甘草龍骨牡蠣湯調(diào)和營衛(wèi)、溫通心陽、鎮(zhèn)靜安神治療因甲狀腺功能亢進(jìn)而出現(xiàn)急躁易怒、心悸手抖、頸腫眼突的患者，屢獲良效[38]。趙風(fēng)德[39]對陰虛火旺型和氣陰兩虛型甲狀腺功能亢進(jìn)均治以桂枝湯加味(桂枝10 g、赤芍10 g、白芍10 g、生姜2片、大棗3枚、甘草10 g、黃芪20 g等)收效滿意，并提出桂枝是治療甲狀腺功能亢進(jìn)的“必用之品”，因其尤能入肝膽、散遏抑、安驚悸、止奔豚，同時重用黃芪調(diào)整機(jī)體免疫功能。

3 小 結(jié)

桂枝湯及其類方、合方被臨床廣泛用于治療多種AID，其化裁靈活、寒溫并用、表里同治，且均以“桂枝-白芍”這一配伍結(jié)構(gòu)為核心，兩者一陽一陰、一動一靜、調(diào)和營衛(wèi)、陰陽、氣血，這是桂枝湯及其類方、合方調(diào)和營衛(wèi)的基石，也是其被臨床廣泛用于調(diào)整陰陽、氣血、營衛(wèi)和臟腑功能失調(diào)諸疾的理論基礎(chǔ)。AID雖種類繁多，病證復(fù)雜多變，但把握核心病機(jī)仍可異病同治。鄭欽安在《醫(yī)法圓通·桂枝湯圓通應(yīng)用法》中指出：“桂枝湯一方，乃調(diào)和陰陽，徹上徹下，能內(nèi)能外之方，非僅治仲景原文所論病條而已”，明確地將桂枝湯的應(yīng)用范圍擴(kuò)大[40]。桂枝湯及類方、合方治療AID秉承了中醫(yī)一以貫之的辨證論治、糾偏治病、調(diào)和陰陽思想。但目前桂枝湯及其類方、合方治療AID的臨床研究存在臨床試驗樣本量少、觀察周期短、缺乏對遠(yuǎn)期療效和不良反應(yīng)的評估等問題，未來應(yīng)進(jìn)行大樣本量、長期深入研究。