核苷類似物改善肝細(xì)胞癌切除術(shù)患者預(yù)后的作用機(jī)制及應(yīng)用前景

龔文鋒，張杰，鐘鑒宏，向邦德，黎樂群

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肝膽胰脾外科 廣西肝癌診療工程技術(shù)研究中心，南寧 530021)

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)是導(dǎo)致肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)主要的致病因素[1]。90%的HCC患者合并慢性HBV感染[2]。HBV將DNA整合到宿主肝細(xì)胞DNA是誘發(fā)HCC發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素，可導(dǎo)致原癌基因的激活以及抑癌基因的功能喪失，引起肝細(xì)胞持續(xù)DNA損傷[3]。腫瘤復(fù)發(fā)及肝功能損害是導(dǎo)致HCC預(yù)后不良的原因之一，抗病毒治療可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)及保護(hù)肝功能[4-7]。研究表明，在圍手術(shù)期給予核苷類似物(nucleoside analogues,NAs)抗病毒治療能減少HBV相關(guān)性HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)無復(fù)發(fā)生存期及總生存期(overall survial，OS)[8-10]。

NAs抗病毒藥物不能抑制HBV的促癌進(jìn)程，但能改善HCC患者肝功能、降低復(fù)發(fā)率、延長(zhǎng)OS，對(duì)于低水平HBV-DNA的HCC患者，抗HBV治療仍具有保護(hù)肝功能的作用，并可使患者在無復(fù)發(fā)生存期及OS方面顯著獲益[5]。因此，國(guó)內(nèi)外指南推薦HBV-DNA陽性的HCC應(yīng)輔以抗病毒治療[11-14]。此外，手術(shù)可引起機(jī)體自身免疫狀態(tài)的改變，從而導(dǎo)致HBV再激活，即使術(shù)前給予抗病毒治療，仍有3%的HBV-DNA陰性患者發(fā)生術(shù)后HBV再激活，再次給予抗HBV治療仍可保護(hù)肝功能并改善遠(yuǎn)期OS[4,15]。

NAs抗病毒治療在HBV相關(guān)性HCC綜合治療中具有重要作用，抗病毒治療改善HCC預(yù)后的作用機(jī)制及應(yīng)用研究已更新?，F(xiàn)就NAs改善HCC切除術(shù)患者預(yù)后的作用機(jī)制予以綜述，以探索其應(yīng)用前景。

1 抗HBV治療改善HCC患者預(yù)后的作用機(jī)制

由于NAs抗HBV治療的高效性及低耐藥性，恩替卡韋、替諾福韋等NAs已成為抗HBV的一線治療藥物[16]，其改善HBV相關(guān)性HCC患者近期及遠(yuǎn)期預(yù)后的作用及意義已被廣泛認(rèn)可及應(yīng)用，但其改善HCC患者預(yù)后的作用機(jī)制目前尚未完全明確。

HBV導(dǎo)致HCC的發(fā)生、發(fā)展并非單一因素所致，而是多因素共同作用的結(jié)果，如HBV直接插入宿主細(xì)胞的基因組導(dǎo)致突變，或通過長(zhǎng)期的慢性活動(dòng)性乙型肝炎引起，還可以編碼重要病毒蛋白，促進(jìn)HCC發(fā)生、發(fā)展及影響預(yù)后。綜合目前的研究結(jié)果，NAs抗HBV治療改善HCC患者預(yù)后的作用機(jī)制可分為直接抗腫瘤機(jī)制與間接作用機(jī)制。

1.1直接作用機(jī)制 NAs抗HBV治療有一定的直接抗腫瘤作用[17]。HBV-DNA負(fù)鏈有S、C、P及X四個(gè)開放區(qū)，能編碼全部已知的HBV蛋白質(zhì)，其中X區(qū)基因可編碼含有154個(gè)氨基酸的堿性多肽，對(duì)HCC細(xì)胞的增殖具有促進(jìn)作用，同時(shí)HBV-X蛋白介導(dǎo)的去乙?；窼irtuin1增加可促進(jìn)HBV相關(guān)性HCC的發(fā)生，NAs可通過下調(diào)HBV-X蛋白抑制去乙酰化酶Sirtuin1增加，從而起到直接抗HCC的作用。有觀點(diǎn)認(rèn)為，NAs可以有效減少HBV相關(guān)性HCC的晚期復(fù)發(fā)，但對(duì)早期復(fù)發(fā)的預(yù)防效果尚無確切臨床證據(jù)[5]。另有觀點(diǎn)認(rèn)為，抗病毒藥物可從多個(gè)途徑激活和強(qiáng)化T細(xì)胞的免疫功能，從而獲得更好的遠(yuǎn)期預(yù)后，并降低HBV相關(guān)性HCC的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[18]。Andrisani[19]的研究表明，除通過將病毒共價(jià)閉合環(huán)狀DNA嵌入宿主DNA影響肝細(xì)胞的基因突變外，HBV感染還可在表觀遺傳學(xué)機(jī)制(乙酰化，磷酸化等)上改變肝細(xì)胞及HCC細(xì)胞的特性，而這種表觀遺傳學(xué)變異是動(dòng)態(tài)、可逆的，可通過抗病毒治療降低HBV載量，進(jìn)而提高肝細(xì)胞的遺傳穩(wěn)定性，在一定程度上逆轉(zhuǎn)肝細(xì)胞表觀遺傳學(xué)的變化，從而改變腫瘤分子生物學(xué)特性。

1.2間接作用機(jī)制 目前的相關(guān)臨床研究認(rèn)為，NAs抗HBV治療主要通過以下幾方面間接改善HCC患者的預(yù)后：①NAs對(duì)HBV-DNA的長(zhǎng)期抑制可降低血清HBV載量，減輕HBV-DNA持續(xù)復(fù)制對(duì)肝臟的損傷程度，從而延緩肝硬化的發(fā)生及發(fā)展，最終降低HCC發(fā)生、發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)；②NAs抗病毒治療可以有效減輕肝炎的炎癥程度，有利于肝細(xì)胞的自我修復(fù)，長(zhǎng)期抗病毒治療可以改善肝切除術(shù)后的肝儲(chǔ)備功能，良好的肝臟儲(chǔ)備功能是HCC患者后續(xù)能耐受HCC綜合治療的前提及保障，以能夠更好地延長(zhǎng)HCC患者術(shù)后無復(fù)發(fā)生存期及OS；③圍手術(shù)期的抗病毒治療有利于抑制HBV的再激活、有效減輕術(shù)后肝功能代償不全的發(fā)生、促進(jìn)術(shù)后肝功能恢復(fù)，在降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、提高圍手術(shù)期安全方面發(fā)揮顯著作用，最終間接影響HCC患者的預(yù)后；④長(zhǎng)期抗病毒治療與目前無法徹底清除HBV感染遺傳物質(zhì)共價(jià)閉合環(huán)狀DNA有關(guān)[20]。由于共價(jià)閉合環(huán)狀DNA的存在，抗病毒治療一旦停止，HBV就有再激活的可能性[21]，病毒再激活將造成肝功能損害，促進(jìn)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，影響患者生存預(yù)后。

2 NAs在治療HBV相關(guān)性HCC中的應(yīng)用

經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐，目前抗病毒治療在HBV相關(guān)性HCC的治療中具有重要地位，特別是對(duì)于HBV高復(fù)制患者，抗病毒治療可以顯著改善HCC患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。但目前尚缺少HBV-DNA陰性HCC患者圍手術(shù)期抗病毒治療的相關(guān)高級(jí)別臨床證據(jù)。此外，目前關(guān)于NAs治療HBV相關(guān)性HCC的抗病毒藥物選擇、劑量、用藥適應(yīng)證、用藥時(shí)機(jī)等的認(rèn)識(shí)基本統(tǒng)一。

2.1NAs治療的適應(yīng)證 中華醫(yī)學(xué)會(huì)最新版《慢性乙型肝炎防治指南》[16]指出，應(yīng)依據(jù)HBV-DNA、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、肝硬化程度、年齡、家族史等因素綜合評(píng)估，決定是否需要啟動(dòng)抗病毒治療。美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)的慢性乙型肝炎防治指南[22]則更注重血清學(xué)指標(biāo)對(duì)抗病毒治療的影響，對(duì)于丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平高于上限2倍，HBV-DNA升高超過2 000 IU/mL (乙型肝炎e抗原陰性)或超過20 000 IU/mL (乙型肝炎e抗原陽性)的患者，推薦行抗病毒治療。國(guó)內(nèi)外指南的抗病毒治療適應(yīng)證均為最大限度地有效長(zhǎng)期抑制HBV-DNA復(fù)制，減輕肝炎的發(fā)生發(fā)展，減少其他肝病并發(fā)癥的發(fā)生。而對(duì)于HBV相關(guān)性HCC患者來說，腫瘤的進(jìn)展和復(fù)發(fā)是影響患者生存的主要因素，我國(guó)乙型肝炎發(fā)病率較高，因此《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》[11]中指出，對(duì)于乙型肝炎表面抗原陽性的HCC患者，若HBV-DNA水平較高，則不需要考慮丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平，圍手術(shù)期均推薦給予NAs抗病毒治療，且抗病毒治療應(yīng)貫穿HCC治療的全過程。也有研究表明，對(duì)于HBV-DNA陰性患者，建議圍手術(shù)期接受持續(xù)的抗病毒治療，終身口服抗病毒藥物，可降低圍手術(shù)期的病毒再激活率并改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[4,15]，但目前尚缺乏更高級(jí)別研究證據(jù)的支持。

2.2抗病毒治療藥物的選擇 抗病毒藥物包括NAs、聚乙二醇α干擾素及利巴韋林。其中NAs是長(zhǎng)期控制HBV-DNA載量的首選藥物[20]?！对l(fā)性肝癌診療規(guī)范(2019年版)》[11]推薦，對(duì)于HBV感染特別是病毒復(fù)制活躍HCC患者，口服NAs應(yīng)該貫穿治療全過程，宜選擇強(qiáng)效低耐藥的治療藥物，如恩替卡韋、替諾福韋或丙酚替諾福韋等(證據(jù)等級(jí)1)。

拉米夫定是上市時(shí)間最長(zhǎng)、療效確切、不良反應(yīng)較少的藥物，隨后出現(xiàn)的替比夫定具有與拉米夫定相同的優(yōu)點(diǎn)，但存在持久應(yīng)答率低、病毒耐藥率高的缺點(diǎn)。阿德福韋的耐藥變異率低，對(duì)拉米夫定耐藥者仍有效，但抗病毒作用較弱、起效慢、存在潛在腎毒性。在目前論證抗病毒治療改善HBV相關(guān)性HCC患者預(yù)后的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)中，恩替卡韋、替諾福韋(包括富馬酸替諾福韋酯和富馬酸丙酚替諾福韋片)被列為抗HBV治療的一線藥物，均具有較高的抗病毒活性及較低的耐藥性[23-24]。然而，目前對(duì)于恩替卡韋和替諾福韋酯效能的研究結(jié)果不一致。大規(guī)模隊(duì)列研究顯示，采用替諾福韋治療的慢性乙型肝炎患者的HCC患病率低于恩替卡韋[25-26]。循證醫(yī)學(xué)研究顯示，替諾福韋酯在控制HBV病毒載量方面優(yōu)于恩替卡韋，且不良反應(yīng)的發(fā)生率未增加，兩者具有相同的安全性[27]。近年一項(xiàng)多中心臨床研究顯示，替諾福韋和恩替卡韋在預(yù)防慢性乙型肝炎患者HCC的發(fā)生方面無顯著差異[28]。一項(xiàng)Meta分析表明，與恩替卡韋相比，替諾福韋酯控制HBV及降低HCC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的效果更好[29]。Choi等[24]的隊(duì)列研究報(bào)道，替諾福韋酯在降低HCC術(shù)后復(fù)發(fā)率及延長(zhǎng)OS方面療效優(yōu)于恩替卡韋。因此，目前替諾福韋和恩替卡韋治療HBV相關(guān)性HCC的療效差異尚不確切，仍需要進(jìn)行更多循證醫(yī)學(xué)研究。

對(duì)于抗病毒治療應(yīng)答不佳的HBV相關(guān)性HCC患者，相關(guān)指南建議更換NAs種類，或行藥物聯(lián)合(如恩替卡韋聯(lián)合替諾福韋或聚乙二醇α干擾素或α干擾素)治療[16,22,30]。鑒于干擾素誘發(fā)骨髓抑制、肝功能損傷等不良反應(yīng)的發(fā)生率高于NAs，其應(yīng)用的相對(duì)禁忌證包括高血壓、糖尿病、肝硬化等，故臨床腫瘤患者應(yīng)慎用聚乙二醇α干擾素和α干擾素，這有助于控制腫瘤臨床治愈的長(zhǎng)期療效。

2.3NAs抗病毒治療用藥時(shí)機(jī) HBV相關(guān)性HCC患者常合并惡性腫瘤及HBV感染，往往存在免疫力低下，手術(shù)本身對(duì)患者造成不可忽視的創(chuàng)傷打擊，有16%～28%肝切除術(shù)后未接受抗病毒治療的患者出現(xiàn)HBV再激活，而僅3%接受抗病毒治療的患者出現(xiàn)HBV再激活[4,24]。圍手術(shù)期HBV的再激活將進(jìn)一步損害肝功能，甚至造成爆發(fā)性肝炎、肝衰竭等嚴(yán)重預(yù)后不良并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，19.1%的未接受抗病毒治療患者在術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生肝衰竭[24]。因此，為了避免HBV再激活影響HCC患者近期及遠(yuǎn)期預(yù)后，大部分學(xué)者認(rèn)為，HBV相關(guān)性HCC患者圍手術(shù)期宜盡早行NAs抗病毒治療，且與術(shù)前乙型肝炎e抗原狀態(tài)及HBV-DNA的水平無關(guān)[4,5,11-14]。

NAs抗病毒治療并不能完全消除HBV，其治療目標(biāo)是盡可能地減少HBV復(fù)制，以降低HBV再激活及其激活后發(fā)生肝臟損傷的風(fēng)險(xiǎn)。Qi等[31]的研究認(rèn)為，HBV相關(guān)性HCC患者需長(zhǎng)期抗病毒治療，無論HBV-DNA水平及乙型肝炎e抗原狀態(tài)的改變與否。近年來，高效低耐藥抗病毒藥物不斷出現(xiàn)，以恩替卡韋、替諾福韋等為代表的NAs的5年耐藥率僅1.2%[28]。因此，為HCC患者提供盡可能多的肝臟保護(hù)干預(yù)措施是綜合、持續(xù)的抗腫瘤治療的首要因素，而非耐藥問題。通過長(zhǎng)期的抗病毒治療才能使患者獲得更加理想的肝臟儲(chǔ)備功能，從而能夠更好地接受其他抗HCC綜合治療，以延長(zhǎng)患者生存期、改善患者預(yù)后。

3 NAs在HCC的靶向免疫治療中的應(yīng)用

靶向免疫治療是未來HCC治療的趨勢(shì)，貫穿于HCC治療的整個(gè)過程。靶向免疫治療的臨床應(yīng)用也取得了較理想的效果，目前，靶向免疫治療對(duì)HCC患者的效果及預(yù)后觀察受到廣泛關(guān)注，而對(duì)于靶向免疫治療與NAs抗病毒治療之間療效及安全性影響的關(guān)注較少，這是目前需要明確的臨床問題之一。

3.1NAs在HCC的靶向免疫治療中的安全性 靶向免疫治療可顯著提高晚期HCC患者的客觀緩解率及延長(zhǎng)OS，而絕大部分靶向免疫治療的藥物臨床試驗(yàn)未觀察到HBV再激活現(xiàn)象，且患者耐受性良好[32]。然而，程序性細(xì)胞死亡受體1(programmed cell death receptor 1，PD-1)單抗會(huì)導(dǎo)致HBV的再激活[33-36]。但研究顯示，PD-1引起HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)較低，且在PD-1的小樣本前瞻性研究中并未觀察到HBV的再激活[37-38]，但不排除HBV-DNA監(jiān)測(cè)不充分對(duì)研究結(jié)果的影響。目前PD-1單抗導(dǎo)致HBV再激活的機(jī)制尚不清楚，PD-1/程序性細(xì)胞死亡配體1(programmed cell death-ligand 1，PD-L1)通路作為廣譜的免疫抑制檢查點(diǎn)，在正常肝細(xì)胞及腫瘤細(xì)胞中均表達(dá)，阻斷PD-1/PD-L1通路可能破壞肝細(xì)胞，導(dǎo)致大量潛伏在肝細(xì)胞內(nèi)的HBV及相關(guān)遺傳物質(zhì)釋放入血[36]，從而引起血清HBV水平增高。因此，對(duì)于HCC患者靶向免疫治療期間對(duì)HBV的影響，仍需長(zhǎng)期大量臨床研究隨訪證實(shí)。靶向免疫治療在對(duì)HBV造成負(fù)面影響的同時(shí)，還可通過NAs抗病毒治療控制HBV復(fù)制造成的肝臟損害。

3.2NAs在HCC的靶向免疫治療中的有效性 對(duì)于HBV相關(guān)性HCC患者，慢性病毒感染、T細(xì)胞耗竭持續(xù)存在時(shí)，常伴隨T細(xì)胞PD-1表達(dá)或其他組織細(xì)胞PD-L1表達(dá)的增加，這是HBV免疫逃逸機(jī)制之一，從而導(dǎo)致HBV感染常以慢性感染為主[39]。Ferrando-Martinez等[40]的研究證實(shí)，HBV患者持續(xù)的NAs抗病毒治療會(huì)引起肝細(xì)胞PD-1/PD-L1的下調(diào)。謝東英等[41]研究表明，抗病毒治療能降低PD-1、PD-L1表達(dá)水平，并增加HBV特異性CD8+T淋巴細(xì)胞的數(shù)量和功能。由此可見，HBV感染狀態(tài)與PD-1表達(dá)的關(guān)系密切，而PD-1表達(dá)直接關(guān)系到PD-1單抗的抗腫瘤治療效果。

此外，PD-1單抗能夠激活細(xì)胞免疫發(fā)揮抗腫瘤作用，可能提高抗病毒治療的療效，其主要機(jī)制是PD-1單抗通過增強(qiáng)CD8+T細(xì)胞的功能，激活機(jī)體細(xì)胞免疫狀態(tài)，對(duì)抗病毒起到一定的輔助作用[42-43]。因此，NAs與PD-1等免疫檢查點(diǎn)抑制劑在抗腫瘤、抗病毒方面具有協(xié)同作用。

4 小 結(jié)

目前，在HCC免疫治療不良反應(yīng)中，免疫相關(guān)性肝炎受關(guān)注更多。現(xiàn)對(duì)免疫治療和抗病毒治療之間協(xié)同關(guān)系或潛在不良反應(yīng)的了解甚少，根據(jù)抗病毒治療效果及常規(guī)監(jiān)測(cè)HBV相關(guān)性血清學(xué)指標(biāo)較難判斷免疫相關(guān)性肝炎或病毒相關(guān)性肝炎的存在。因此，迫切需要更多研究闡釋兩者的關(guān)系，以更好地評(píng)價(jià)兩者聯(lián)合應(yīng)用的療效及安全性。同時(shí)，NAs作為目前慢性乙型病毒性肝炎治療的一線藥物，其治療HCC的過程中累積了大量的醫(yī)學(xué)證據(jù)，規(guī)范的NAs抗病毒治療是提高肝切除術(shù)患者圍手術(shù)期安全性、改善術(shù)后療效的重要手段。然而，NAs在HBV相關(guān)性HCC肝切除術(shù)中應(yīng)用的相關(guān)問題仍有待進(jìn)一步研究確定。