永遠(yuǎn)跳動(dòng)的“心”，心臟外科的發(fā)展和進(jìn)步

夏斌，孫忠東

(濰坊醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 濰坊市人民醫(yī)院心外科，山東 濰坊 261041)

19世紀(jì)末期，外科手術(shù)進(jìn)入發(fā)展階段。心臟被宗教文化和信念賦予特殊意義，一度被認(rèn)為是外科手術(shù)的禁區(qū)，“在心臟上做手術(shù)是對(duì)外科的褻瀆”，即便是被尊稱為“外科之父”的Billroth醫(yī)師，也這樣認(rèn)為。到20世紀(jì)初期，外科學(xué)迅速發(fā)展，柳葉刀已經(jīng)遍訪人體四肢、腹腔甚至大腦，但胸腔手術(shù)依然鮮有實(shí)踐。海倫·陶西格與阿爾弗雷德·布萊洛克發(fā)明的布萊洛克-陶西格分流術(shù)是公認(rèn)的人類最早對(duì)心臟的探索，也被普遍認(rèn)為是心臟外科的開端。建國(guó)初期，心臟外科還處于起步階段，大洋彼岸的愛國(guó)志士紛紛歸國(guó)，義無反顧地加入新中國(guó)的衛(wèi)生事業(yè)，為我國(guó)心臟外科的發(fā)展做出巨大貢獻(xiàn)，他們不畏艱難、不羨榮華、銳意進(jìn)取的精神為我們留下了寶貴的精神財(cái)富。吳英愷教授、郭加強(qiáng)教授等心臟外科領(lǐng)域先驅(qū)的努力和不懈堅(jiān)持，開創(chuàng)了我國(guó)心臟外科手術(shù)的先河，使我國(guó)心臟外科手術(shù)從動(dòng)脈導(dǎo)管未閉手術(shù)、心內(nèi)閉式手術(shù)、心內(nèi)直視手術(shù)、體外循環(huán)時(shí)代發(fā)展至現(xiàn)在的微創(chuàng)和精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代。在黨的帶領(lǐng)下，我國(guó)人民生活水平和生活質(zhì)量不斷提高，但隨著人民生活方式的改變和人口老齡化的加劇，心血管疾病的發(fā)病率逐年上升，在這種時(shí)代背景下，我國(guó)心臟外科的發(fā)展也進(jìn)入了機(jī)遇和挑戰(zhàn)并存的快速發(fā)展新時(shí)代。

1 我國(guó)心臟外科的萌芽和發(fā)展

20世紀(jì)40年代初，就讀于北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院的吳英愷被派往美國(guó)華盛頓大學(xué)進(jìn)修心胸外科，學(xué)成歸來后，在醫(yī)療物資極度匱乏、手術(shù)器械不充足、沒有血庫供給、基本手術(shù)條件(電力、熱力)無法保證的艱苦條件下，吳英愷仍帶領(lǐng)外科團(tuán)隊(duì)完成了國(guó)內(nèi)首例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)，并在隨后首次完成了縮窄性心包炎心包切除術(shù)，邁出了我國(guó)心臟外科發(fā)展的第一步。

1.1心臟外科的先河 1954年，蘭錫純教授完成了國(guó)內(nèi)首例經(jīng)左心房閉式二尖瓣交界分離術(shù)，開創(chuàng)了國(guó)內(nèi)心臟外科閉式手術(shù)的先河。1956年，我國(guó)開始了第一個(gè)“五年計(jì)劃”，國(guó)家開始大力支持心臟外科科研及外科技術(shù)發(fā)展，解放軍胸科醫(yī)院在原122療養(yǎng)院的基礎(chǔ)上組建成立，后來院址遷至阜成門外，“阜外醫(yī)院”就此誕生。“我們不是要做一家好醫(yī)院，而是要做一家全國(guó)最好、世界知名的醫(yī)院”，蘭錫純立志要將阜外醫(yī)院建設(shè)成世界一流現(xiàn)代心胸醫(yī)院，我國(guó)心臟外科也邁出了向國(guó)際追趕的步伐。

1958年，侯幼臨教授和石美鑫教授開始運(yùn)用低溫麻醉技術(shù)開展心臟外科直視手術(shù)，并成功完成了國(guó)內(nèi)首例二尖瓣關(guān)閉不全直視修補(bǔ)術(shù)和房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)；同年，孫鴻熙教授首次成功應(yīng)用人工心肺機(jī)進(jìn)行體外循環(huán)直視下室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)，填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)體外循環(huán)心臟直視手術(shù)的空白，僅比美國(guó)的人工心肺機(jī)使用晚5年。1963年，我國(guó)國(guó)產(chǎn)的籠球型心臟瓣膜研制成功。1965年，蔡用之教授首次成功完成了二尖瓣置換手術(shù)，自此我國(guó)進(jìn)入了國(guó)產(chǎn)機(jī)械瓣膜時(shí)代，極大地?cái)U(kuò)大了心臟瓣膜手術(shù)的適用范圍。先天性心臟病在我國(guó)發(fā)病率較高,目前我國(guó)約有200萬先天性心臟病患者，先天性心臟病嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給無數(shù)家庭和社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)，黨高度重視先天性心臟病的診療工作，醫(yī)務(wù)工作者和科研人員也對(duì)此進(jìn)行了專門研究[1]。20世紀(jì)六七十年代，在西方國(guó)家嚴(yán)格的設(shè)備和技術(shù)封鎖背景下，我國(guó)自立自強(qiáng)，自1960年開始，蘭錫純教授和張志梁教授開始進(jìn)行法洛三聯(lián)癥和法洛四聯(lián)癥的心內(nèi)直視矯正術(shù)；1974年，丁文祥教授首次在國(guó)內(nèi)開展幼兒先天性心臟病的外科治療，先后采用深低溫停循環(huán)和低溫體外循環(huán)技術(shù)開展三尖瓣閉鎖、單心室、肺動(dòng)脈閉鎖等復(fù)雜的先天性心臟畸形手術(shù)，這些早期的探索和努力使我國(guó)小兒復(fù)雜先天性心臟病外科技術(shù)達(dá)到了國(guó)際先進(jìn)水平。

1.2冠狀動(dòng)脈外科的萌芽 冠心病是嚴(yán)重威脅人民生命健康的疾病，中華人民共和國(guó)成立后的一段時(shí)期內(nèi)，我國(guó)的發(fā)展還是較為落后。我國(guó)冠狀動(dòng)脈搭橋的發(fā)展在改革開放中同樣經(jīng)歷了學(xué)習(xí)引進(jìn)、發(fā)展成熟及創(chuàng)新的過程。1960年，馮卓榮教授成功完成右冠狀動(dòng)脈與肺動(dòng)脈瘺管結(jié)扎術(shù)，是我國(guó)冠狀動(dòng)脈手術(shù)的開端。1967年，美國(guó)克利夫蘭診所René Favaloro醫(yī)師開始成熟地應(yīng)用冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療冠心病患者，并在3年時(shí)間內(nèi)成功開展了大約1 000例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，并將患者大隱靜脈作為橋血管、采用正中開胸術(shù)式、端側(cè)吻合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)等方法進(jìn)行手術(shù)，形成了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的經(jīng)典術(shù)式，并開始在世界范圍內(nèi)廣泛開展[2]。1974年，郭加強(qiáng)教授完成了國(guó)內(nèi)首例冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)冠狀動(dòng)脈外科手術(shù)的空白；1982年，郭加強(qiáng)教授創(chuàng)立了中國(guó)心血管技術(shù)協(xié)作中心，并帶領(lǐng)手術(shù)團(tuán)隊(duì)，系統(tǒng)地開展冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的研究探索，在全國(guó)各地開展培訓(xùn)基地和人才交流，培養(yǎng)了一大批優(yōu)秀的心血管外科人才，開展心臟術(shù)后專用重癥監(jiān)護(hù)病房和手術(shù)室等項(xiàng)目，促進(jìn)了國(guó)內(nèi)冠狀動(dòng)脈外科的迅猛發(fā)展。自改革開放以來，我國(guó)老一輩心臟外科專家們對(duì)冠狀動(dòng)脈外科的探索追求，經(jīng)歷了體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、非體外循環(huán)不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的探索和發(fā)展，并一直致力于減少手術(shù)創(chuàng)傷和患者痛苦、提高術(shù)后恢復(fù)效果和遠(yuǎn)期效果。此后，我國(guó)的冠狀動(dòng)脈外科技術(shù)逐漸提高，開始大跨步追趕世界先進(jìn)水平。

2 改革開放后心臟外科的發(fā)展

黨的十一屆三中全會(huì)后，中國(guó)開始實(shí)施“對(duì)內(nèi)改革、對(duì)外開放”的政策，“對(duì)外開放”成為中華人民共和國(guó)的基本國(guó)策之一，中國(guó)進(jìn)入了改革開放的新時(shí)代。

2.1心血管病醫(yī)院的蓬勃發(fā)展 在“調(diào)整、改革、整頓、提高”八字方針的指導(dǎo)下，全國(guó)經(jīng)濟(jì)蓬勃發(fā)展，物質(zhì)生產(chǎn)走向豐饒，人民生活水平逐步提高，但受醫(yī)療資源和醫(yī)療水平的限制，風(fēng)濕性心臟病和先天性心臟病等心臟疾病的治療仍較困難，住院難、看病難、手術(shù)難的問題比較突出。1984年在黨中央和相關(guān)部門的支持下，北京心血管外科?？漆t(yī)院安貞醫(yī)院建立，并在全國(guó)建立了多所心血管病醫(yī)院，在黨和一代心臟領(lǐng)域革命先驅(qū)的帶領(lǐng)下，我國(guó)心血管外科事業(yè)的發(fā)展突飛猛進(jìn)，并得到國(guó)內(nèi)外同行的矚目和贊許，自此中國(guó)心胸血管外科進(jìn)入高速發(fā)展階段，并取得一系列成就。

改革開放以來，中國(guó)社會(huì)發(fā)生了翻天覆地的變化，經(jīng)濟(jì)社會(huì)從高速發(fā)展向高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)變，醫(yī)療體制改革成績(jī)顯著，醫(yī)療資源和規(guī)模呈現(xiàn)飛躍式進(jìn)步。截至2019年，全國(guó)724家醫(yī)院共開展心臟外科手術(shù)253 867例，體外循環(huán)手術(shù)總計(jì)175 557例，連續(xù)兩年體外循環(huán)和非體外循環(huán)手術(shù)增長(zhǎng)超過5%，但體外循環(huán)手術(shù)占總手術(shù)量的比例減少了1.75%，體現(xiàn)非體外循環(huán)心臟外科手術(shù)已成為我國(guó)心臟外科發(fā)展的趨勢(shì)[3]。阜外醫(yī)院和安貞醫(yī)院已經(jīng)成為全國(guó)最大的心胸外科?？漆t(yī)院，且全國(guó)開展心臟外科手術(shù)醫(yī)院的逐年增多，全國(guó)性心臟外科數(shù)據(jù)庫也已經(jīng)建立，促進(jìn)了國(guó)內(nèi)心臟外科科研和技術(shù)協(xié)同發(fā)展。

2.2冠心病外科治療的進(jìn)步 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)迅速發(fā)展并得到進(jìn)一步創(chuàng)新應(yīng)用。改革開放初期，我國(guó)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)尚處在起步階段，僅少數(shù)醫(yī)院可以開展體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，多數(shù)醫(yī)院的冠狀動(dòng)脈外科發(fā)展緩慢。1991年，郭加強(qiáng)教授受命國(guó)家關(guān)于冠心病外科治療的“七五”計(jì)劃攻關(guān)課題，開展了“冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)和旁路手術(shù)以及溶栓療法的研究推廣”課題，正式開創(chuàng)了冠心病的綜合治療，進(jìn)一步優(yōu)化了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的外科技術(shù)和診療策略，有效降低了心臟疾病的死亡率。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)已經(jīng)成為我國(guó)心臟外科冠心病治療的常用術(shù)式，微創(chuàng)外科的發(fā)展促進(jìn)了冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的發(fā)展，有效減少了術(shù)后疼痛、出血、縮短監(jiān)護(hù)室和出院時(shí)間[4]。微創(chuàng)心臟手術(shù)自20世紀(jì)90年代開始，其安全性被諸多心臟專家認(rèn)可，并于20世紀(jì)逐漸在世界范圍內(nèi)得到普及[5]。20世紀(jì)90年代，Calafiore醫(yī)師率先通過單肺通氣，經(jīng)左側(cè)第4肋間小切口，在腔鏡輔助下游離乳內(nèi)動(dòng)脈，并在直視下固定心臟，在心臟跳動(dòng)的狀態(tài)下完成冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，開創(chuàng)了心臟冠狀動(dòng)脈搭橋外科微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代[6]。1996年5月，阜外醫(yī)院在國(guó)內(nèi)率先成功開展了微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。進(jìn)入21世紀(jì)以來，心臟不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)得到迅猛發(fā)展，微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)從單純前降支逐步發(fā)展到多支搭橋，不僅可減少手術(shù)創(chuàng)傷，還有助于提高手術(shù)安全性。近年來，胸腔鏡下不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)快速發(fā)展，機(jī)器人輔助冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)具有操作精準(zhǔn)、便利性高的特點(diǎn)，雖然相關(guān)設(shè)備操作技術(shù)難度仍較大，但已在國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院逐步開展。

2.3心臟瓣膜病和心房顫動(dòng)治療 20世紀(jì)80年代，我國(guó)心臟瓣膜直視手術(shù)已逐漸普及，心臟手術(shù)器械和國(guó)產(chǎn)瓣膜的研發(fā)也取得重大突破，自主研發(fā)的封堵器目前也已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床[7]。我國(guó)的心臟瓣膜手術(shù)開展較早，技術(shù)較成熟，隨著近年對(duì)手術(shù)安全性和創(chuàng)傷要求的逐漸提高，小切口心臟瓣膜置換和成形手術(shù)陸續(xù)開展。2001年，西京醫(yī)院首次使用胸腔鏡輔助下體外循環(huán)心臟二尖瓣置換術(shù)，隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展及其在心外科領(lǐng)域的推廣，胸腔鏡輔助下體外循環(huán)心臟二尖瓣置換術(shù)在國(guó)內(nèi)得到快速的發(fā)展和應(yīng)用。胸腔鏡不僅可應(yīng)用于瓣膜和冠狀動(dòng)脈手術(shù)，還可以用于心房顫動(dòng)的治療，傳統(tǒng)心房顫動(dòng)治療的主要針對(duì)合并器質(zhì)性心臟病的心房顫動(dòng)患者，隨著射頻器材的發(fā)展及腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，非器質(zhì)性心房顫動(dòng)患者也可采用微創(chuàng)外科消融技術(shù)治療。2006年，李巖教授在國(guó)內(nèi)首次應(yīng)用微創(chuàng)外科消融技術(shù)，至今已累積了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，腔鏡下射頻消融術(shù)和介入射頻消融技術(shù)已是心臟外科的成熟技術(shù)[8]；梅舉教授進(jìn)一步改良了腔鏡下房顫治療術(shù)式，取得了較好的成果[9]。隨著微創(chuàng)理念的深入人心和科技水平的不斷提高，導(dǎo)管介入治療成為心臟瓣膜病更微創(chuàng)的新型治療方案，對(duì)于部分高齡無法耐受手術(shù)、存在手術(shù)禁忌證的患者，可通過導(dǎo)管進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換或二尖瓣置換，擴(kuò)大了心臟疾病的適應(yīng)證，為患者提供了更多的治療選擇[10]。隨著微創(chuàng)技術(shù)和介入技術(shù)的迅速發(fā)展、手術(shù)器材的不斷更新、手術(shù)安全性的不斷提高，微創(chuàng)心臟外科手術(shù)的占比逐年上升，經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換手術(shù)和不停跳心臟手術(shù)的占比逐年上升，促進(jìn)了心臟瓣膜外科的高質(zhì)量發(fā)展。

2.4大血管外科的崛起 在心臟外科百花齊放、快速發(fā)展的新時(shí)代，主動(dòng)脈夾層的治療仍困擾著心外科醫(yī)師。主動(dòng)脈夾層是一種極其兇險(xiǎn)的疾病，一旦發(fā)生，搶救時(shí)間十分有限，即便手術(shù)治療及時(shí)，死亡率也非常高。2003年，孫立忠教授團(tuán)隊(duì)潛心研究的三分支人工血管的誕生，徹底改變了中國(guó)心臟外科主動(dòng)脈弓手術(shù)的未來；同年孫立忠完成了國(guó)內(nèi)首例主動(dòng)脈弓全弓置換和三分支血管重建象鼻手術(shù)，手術(shù)的安全系數(shù)高、效果好、可復(fù)制性強(qiáng)，利于推廣，被世界冠以“孫氏手術(shù)”的美稱[11]。孫立忠教授因人施教，培養(yǎng)了一大批優(yōu)秀的主動(dòng)脈弓大血管手術(shù)人才，使能獨(dú)立開展“孫氏手術(shù)”的人才不斷增多，為中國(guó)大血管外科的發(fā)展提供了人才支持，該技術(shù)也成為我國(guó)被國(guó)外模仿的技術(shù)核心之一，隨后我國(guó)主動(dòng)脈弓疾病的手術(shù)死亡率降低至2%，這是一個(gè)令世界為之贊嘆的成績(jī)。之后，在孫立忠的帶領(lǐng)下，胸腹主動(dòng)脈瘤的治療也取得了重大進(jìn)步，2016年，孫立忠首次開創(chuàng)了主動(dòng)脈支架血管內(nèi)球囊阻斷、常溫阻斷循環(huán)、胸腹主動(dòng)脈人工血管替換手術(shù)，該術(shù)式大大縮短了手術(shù)時(shí)間，并減少了手術(shù)創(chuàng)面對(duì)患者術(shù)后的影響。醫(yī)療工作者的不懈努力，使我國(guó)胸腹主動(dòng)脈手術(shù)的成功率遙遙領(lǐng)先于發(fā)達(dá)國(guó)家。

2.5現(xiàn)代生物技術(shù)和國(guó)產(chǎn)科技創(chuàng)新 現(xiàn)代生物技術(shù)的誕生和發(fā)展為冠心病的外科治療指出了新的思路，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是恢復(fù)冠脈血供的有效手段，但作為侵入式治療，也存在一些弊端，如術(shù)后再狹窄、組織無灌注、再灌注損傷等。國(guó)內(nèi)學(xué)者的積極探索發(fā)現(xiàn)，以分子生物學(xué)為基礎(chǔ)的生物因子技術(shù)可促進(jìn)心肌血管再生和冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的再生，有助于增加心肌供血、促進(jìn)冠心病恢復(fù)、提高患者預(yù)后，干細(xì)胞可被誘導(dǎo)分化成心肌細(xì)胞，并作為修復(fù)梗死心肌細(xì)胞的材料和來源，這些技術(shù)統(tǒng)稱為“生物搭橋”[12]。目前，生物搭橋的相關(guān)研究取得了積極進(jìn)展，在冠狀動(dòng)脈疾病治療中展現(xiàn)出巨大潛能，但也有許多問題亟待解決。此外，小兒心臟外科技術(shù)水平不斷提高，手術(shù)適應(yīng)證逐漸趨于低齡化，且患兒治愈率大幅度提高，先天性心臟病的治療趨于更早期、更安全、更精準(zhǔn)、更微創(chuàng)，我國(guó)自主研發(fā)的新型Cera陶瓷膜封堵器，在原有封堵器基礎(chǔ)上增加了氮化鈦薄膜，提高了封堵器生物組織相容性，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床并得到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)可[13]；我國(guó)自主研發(fā)的新型Venus P-Valve肺動(dòng)脈瓣膜、全球首個(gè)可降解房間隔封堵系統(tǒng)、卵圓孔封堵系統(tǒng)等一系列的科技科研創(chuàng)新，均體現(xiàn)了我國(guó)先天性心臟病診療技術(shù)的飛躍式進(jìn)步[14]。另外，在心臟輔助裝置研究和心臟移植方面我國(guó)的發(fā)展和創(chuàng)新也逐步走在世界的前列。

3 小 結(jié)

建黨百年以來，在黨的帶領(lǐng)下，我國(guó)心臟外科的發(fā)展一路披荊斬棘，無數(shù)革命黨員和各領(lǐng)域時(shí)代先驅(qū)放棄了國(guó)外優(yōu)越的條件，毅然回國(guó)，投身到祖國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)中，將我國(guó)從一窮二白的境況建設(shè)發(fā)展成為心臟外科強(qiáng)國(guó)；在國(guó)外技術(shù)壟斷的背景下，經(jīng)過先輩們不懈的研究探索，成功研發(fā)了具有獨(dú)立知識(shí)產(chǎn)權(quán)的心臟瓣膜、人工血管、封堵器等，并總結(jié)出適合我國(guó)國(guó)情的心血管疾病系統(tǒng)診療預(yù)防方案，部分心臟外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和成功率已超越國(guó)外先進(jìn)國(guó)家，并為世界心臟外科的發(fā)展提供了中國(guó)經(jīng)驗(yàn)和理念、貢獻(xiàn)了中國(guó)力量。伴隨著微創(chuàng)外科和生物技術(shù)的成熟，我國(guó)心臟外科也逐漸邁向微創(chuàng)和分子生物時(shí)代，心臟疾病診療也朝著創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快、花費(fèi)更少，療效更好的方向發(fā)展。我國(guó)的心臟外科事業(yè)長(zhǎng)在紅旗之下，未來也必將懷揣黨心砥礪前行。年輕一輩的醫(yī)療工作者秉持著黨為人民的初心和使命，繼續(xù)為人民奉獻(xiàn)青春和力量，永遠(yuǎn)跳動(dòng)著一顆赤誠向黨的心。