臨床藥師參與105例泌尿外科會(huì)診效果與典型會(huì)診案例分析

劉曉霞， 張 莉， 葉 溪， 蘇恒海， 陳曉宇

臨床藥學(xué)工作是醫(yī)院藥學(xué)的重要組成部分，目前我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)面臨著從藥品供應(yīng)為中心向臨床藥學(xué)服務(wù)為中心的發(fā)展過(guò)程[1]。原國(guó)家衛(wèi)生部和中醫(yī)藥管理局等部門(mén)2011年聯(lián)合頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》[2]中明確臨床藥師的主要職責(zé)之一是參與會(huì)診危重患者的救治和病例討論，并對(duì)藥物治療提出建議。尿路感染是泌尿外科常見(jiàn)的感染性疾病，尤其對(duì)伴有復(fù)雜因素的患者，其尿路感染的發(fā)生率較正?；颊吒?2倍，而近年國(guó)內(nèi)大量抗菌藥物的應(yīng)用不僅使得尿路感染病原體的構(gòu)成發(fā)生改變，且易誘導(dǎo)耐藥菌的產(chǎn)生[3]，復(fù)雜的感染狀況和耐藥菌的出現(xiàn)給臨床選擇治療用藥帶來(lái)一定的困難。本文回顧性分析2018年1月至2020年12月我院臨床藥師參與泌尿外科抗感染會(huì)診的作用、感染菌分布和感染特點(diǎn)、典型案例會(huì)診、治療效果以及會(huì)診意見(jiàn)采納情況等，以期從臨床藥學(xué)角度探討泌尿外科抗菌藥物使用的合理性，提高抗感染治療的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院2018年1月至2020年12月臨床藥師參與泌尿外科的所有會(huì)診病例，共計(jì)105例(144例次)。

1.2會(huì)診方法 采取科間會(huì)診、特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診及院內(nèi)大會(huì)診方式，參與抗感染方案制定與調(diào)整33例次(22.92%)，特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診審批87例次(60.42%)，抗感染藥物使用指導(dǎo)24例次(16.67%)。

1.3資料收集 通過(guò)醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集患者性別、年齡、肝腎功能情況、會(huì)診目的、特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診審批情況、感染診斷、病原學(xué)結(jié)果、會(huì)診意見(jiàn)采納情況、患者治療轉(zhuǎn)歸等。

1.4會(huì)診后治療效果評(píng)價(jià) 會(huì)診72 h后對(duì)患者治療用藥效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。治愈：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及病原學(xué)檢查四項(xiàng)均恢復(fù)正常；顯效：病情明顯好轉(zhuǎn)，但上述四項(xiàng)中有一項(xiàng)未完全恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：用藥后病情有所好轉(zhuǎn)，但不夠明顯；無(wú)效：用藥后無(wú)明顯改善或病情加重。其他：指患者出院或轉(zhuǎn)院導(dǎo)致會(huì)診結(jié)果無(wú)法追蹤和死亡的病例。

2 結(jié)果

2.1患者的基線資料 臨床藥師共參與105例患者(含1人多次會(huì)診)144例次會(huì)診，其中男性55例(52.38%)，女性50例(47.62%)。年齡7～88(54.29±16.38)歲，其中65歲以上的老年患者18例(17.14%)，18歲以下4例(3.81%)。105例患者中肝腎功能不全者28例(26.67%)，65歲以上且肝腎功能不全者7例(6.67%)，18歲以下且肝腎功能不全者1例(0.95%)。

2.2特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診審批情況 87例次特殊級(jí)抗菌藥物審批共涉及6種藥品，常用藥物為亞胺培南/西司他丁，共審批79例次(90.80%)。見(jiàn)表1。

表1 臨床藥師參與會(huì)診的87例次泌尿外科特殊使用級(jí)抗菌藥物審批情況

2.3會(huì)診患者感染診斷情況 以復(fù)雜性尿路感染、尿路感染并膿毒性休克、腎結(jié)石術(shù)后感染、腎囊腫并感染、輸尿管結(jié)石術(shù)后感染居多。其他感染診斷包括前列腺穿刺術(shù)后感染、膀胱癌術(shù)后感染、腹腔感染、腎切除術(shù)后感染、睪丸膿腫、腎膿腫等。部分患者合并有2種以上感染。見(jiàn)表2。

表2 會(huì)診患者感染診斷情況

2.4會(huì)診患者病原學(xué)檢查結(jié)果 144例次會(huì)診中共有54例次患者尿培養(yǎng)出陽(yáng)性病原學(xué)結(jié)果(細(xì)菌感染51例，真菌感染3例)。菌種中大腸埃希菌25例(46.30%)，腸球菌9例(16.67%)。見(jiàn)表3。

表3 會(huì)診患者54例次尿培養(yǎng)病原學(xué)檢查結(jié)果[n(%)]

2.5會(huì)診意見(jiàn)采納與患者治療轉(zhuǎn)歸情況 144例次會(huì)診中，完全采納臨床藥學(xué)會(huì)診意見(jiàn)的有133例次(92.36%)，部分采納的有5例次(3.47%)，未采納的有6例次(4.17%)。 在全部與部分采納的138例次會(huì)診中，治療有效135例次(97.83%)，無(wú)效3例次(2.17%)。見(jiàn)表4。

表4 臨床藥師會(huì)診意見(jiàn)采納與患者治療轉(zhuǎn)歸情況

2.6典型會(huì)診案例介紹 患者，女性，68歲，身高142 cm，體重51 kg。因“左腰部疼痛伴發(fā)熱15 d”于2019年6月27日入院，以“左腎結(jié)石并左腎積水，尿路感染，腎功能不全，2型糖尿病”收入泌尿外科。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏95次/min，呼吸20次/min，血壓93/72 mmHg。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.01×109/L，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)4.64×109/L，粒細(xì)胞比率57.9%；尿常規(guī)：尿潛血(+)，白細(xì)胞(+++)，白細(xì)胞鏡檢(+++)，膿細(xì)胞鏡檢見(jiàn)少許；腎功能：肌酐210 μmol/L。診療經(jīng)過(guò)：入院后完善尿培養(yǎng)等相關(guān)檢查，經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢地尼(200 mg，口服，3次/d，6月27日至7月4日)抗感染治療，6月30日尿培養(yǎng)出大腸埃希菌超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamases,ESBLs)陽(yáng)性。藥敏結(jié)果：頭孢他啶、頭孢泊肟、氨曲南、慶大霉素、阿莫西林克拉維酸、復(fù)方磺胺、哌拉西林均為R(耐藥)，環(huán)丙沙星I(中介)，頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南、左氧氟沙星均為S(敏感)?；颊叽藭r(shí)無(wú)發(fā)熱，復(fù)查血常規(guī)正常，臨床未調(diào)整抗感染方案。7月5日患者出現(xiàn)高熱(39.8 ℃)、血壓下降(血壓84/59 mmHg)，查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.00×109/L，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)2.17×109/L，粒細(xì)胞比率72.4%，C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)<5 ng/L；尿常規(guī)：尿潛血(-)，白細(xì)胞(+++)，白細(xì)胞鏡檢(+++)，膿細(xì)胞鏡檢(+)。臨床調(diào)整抗感染方案為哌拉西林他唑巴坦(4.5 g，靜脈滴注，1次/12 h，7月5日至6日)。7月6日患者仍高熱，體溫峰值40 ℃，當(dāng)日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)34.68×109/L，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)31.3×109/L，粒細(xì)胞比率90.2%，CRP未測(cè)，降鈣素原(procalcitonin,PCT)>100 ng/ml；尿常規(guī)：尿潛血(+++)，白細(xì)胞(+++)，白細(xì)胞鏡檢(+++)，膿細(xì)胞鏡檢未見(jiàn)。臨床科室考慮患者感染加重，邀請(qǐng)臨床藥學(xué)科會(huì)診協(xié)助調(diào)整抗感染方案，臨床藥師會(huì)診分析：患者目前高熱伴血象急劇上升，臨床考慮膿毒性休克，感染灶為尿路，臨床已給予哌拉西林他唑巴坦抗感染治療48 h，但患者臨床癥狀無(wú)改善、炎癥指標(biāo)上升，感染控制欠佳，有升級(jí)抗感染方案指征，目前患者肌酐值221 μmol/L，估算內(nèi)生肌酐清除率約13 ml/min，患者目前感染嚴(yán)重。綜合考慮后給予會(huì)診意見(jiàn)：建議停用哌拉西林他唑巴坦，換用亞胺培南/西司他丁(0.5 g，靜脈滴注，1次/8 h，7月7日至13日)抗感染治療。泌尿外科采納臨床藥師會(huì)診意見(jiàn)，更改方案后7月8日起患者體溫恢復(fù)正常，7月8日復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)22.43×109/L，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)18.96×109/L，粒細(xì)胞比率84.5%，CRP未測(cè)；尿常規(guī)：尿潛血(±)，白細(xì)胞(++)，白細(xì)胞鏡檢(++)，膿細(xì)胞鏡檢未見(jiàn)。7月9日復(fù)查PCT 48.47 ng/ml。7月11日查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)9.36×109/L，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5.57×109/L，粒細(xì)胞比率59.6%，CRP未測(cè)；尿常規(guī)：尿潛血(-)，白細(xì)胞(++)，白細(xì)胞鏡檢(++)，膿細(xì)胞鏡檢未見(jiàn)。PCT 2.84 ng/ml。7月13日復(fù)查尿常規(guī)：尿潛血(-)，白細(xì)胞(++)，白細(xì)胞鏡檢3～5個(gè)/μl，膿細(xì)胞鏡檢未見(jiàn)；血常規(guī)無(wú)異常；肌酐值127 μmol/L。臨床調(diào)整抗感染方案為哌拉西林他唑巴坦(4.5 g，靜脈滴注，1次/12 h，7月13日至15日)，患者無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等不適，于7月15日順利出院。

3 討論

3.1泌尿外科會(huì)診病例特點(diǎn)與泌尿外科會(huì)診需求分析 本研究收集了2018年1月至2020年12月我院泌尿外科邀請(qǐng)臨床藥師會(huì)診病例，會(huì)診數(shù)量呈逐年上升趨勢(shì)。會(huì)診患者年齡范圍7～88歲，包括約20%的老年人和未成年人，會(huì)診患者中有26.67%存在肝腎功能不全，以上結(jié)果提示泌尿外科針對(duì)老年人群、未成年人及合并肝腎功能不全患者的用藥選擇需要臨床藥師的參與，結(jié)合患者疾病嚴(yán)重程度、肝腎功能等進(jìn)行抗感染方案的調(diào)整和優(yōu)化，特殊人群患者會(huì)診更加考驗(yàn)臨床藥師在抗感染方案制定上的專(zhuān)業(yè)性。泌尿外科90%以上患者以尿路感染入院治療，抗感染治療是泌尿外科重要治療手段[4]。在144例次會(huì)診中，申請(qǐng)使用特殊使用級(jí)抗菌藥物審批有87例次(60.42%)，87例次特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診中申請(qǐng)使用亞胺培南/西司他丁的會(huì)診有79例次(90.80%)，使用率最高。分析認(rèn)為我院泌尿外科患者感染以復(fù)雜性尿路感染為主，通常合并泌尿道結(jié)構(gòu)異常、長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管或腎功能的損害等，病原菌多為腸桿菌科、銅綠假單胞菌和腸球菌等[5]，科室以藥敏結(jié)果選擇用藥，導(dǎo)致特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診審批占比較高。臨床藥師給予抗感染方案調(diào)整和指導(dǎo)合理使用抗菌藥物占39.58%。結(jié)果顯示，臨床藥師不僅在把控臨床特殊使用級(jí)抗菌藥物上有重要作用，而且能夠參與患者個(gè)體化抗感染方案調(diào)整，結(jié)合患者疾病狀態(tài)、肝腎功能情況、病原學(xué)結(jié)果、抗菌藥物作用特點(diǎn)等方面對(duì)患者進(jìn)行全方位的用藥指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)。專(zhuān)科醫(yī)師較多關(guān)注的是臨床診療、手術(shù)治療等，對(duì)抗菌藥物作用特點(diǎn)和病原學(xué)變遷關(guān)注度偏少[6-8]。95%以上的尿路感染由一種病原菌引起，大腸埃希菌是最常見(jiàn)的病原菌[9]，參考2019年中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)(China Antimicrobial Surveillance Network,CHINET)三級(jí)醫(yī)院細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，大腸埃希菌對(duì)頭孢噻肟、頭孢曲松、哌拉西林、甲氧芐啶-磺胺甲噁唑、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率均高于55%[10]，而在藥敏結(jié)果未出來(lái)之前，臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥以氟喹諾酮類(lèi)或頭孢菌素為主[3，11]，對(duì)于大腸埃希耐藥菌易導(dǎo)致初始治療失敗。臨床藥師參與治療原因失敗分析，與醫(yī)師共同制定抗感染方案，很大程度上促進(jìn)了臨床合理用藥，避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2臨床藥師會(huì)診意見(jiàn)采納率與患者治療轉(zhuǎn)歸分析 我院泌尿外科邀請(qǐng)臨床藥師會(huì)診的患者診斷以復(fù)雜性尿路感染、尿路感染并膿毒性休克等為主。在會(huì)診過(guò)程中，臨床藥師能夠指出抗感染效果不佳病例的原因，結(jié)合患者疾病特點(diǎn)和肝腎功能情況等，幫助制定個(gè)體化的抗感染治療或預(yù)防方案。結(jié)果顯示，我院泌尿外科對(duì)臨床藥師會(huì)診方案采納率較高，達(dá)95.83%(含會(huì)診方案部分采納)。臨床科室對(duì)臨床藥師會(huì)診方案的認(rèn)可，不僅能夠提高患者的診療有效率，而且通過(guò)臨床藥師會(huì)診優(yōu)化藥物治療方案，有利于降低臨床護(hù)理級(jí)別，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，縮短患者住院時(shí)間[12]。通過(guò)追蹤患者抗感染治療轉(zhuǎn)歸，會(huì)診意見(jiàn)被采納的138例次中，治療有效率達(dá)97.83%，會(huì)診意見(jiàn)沒(méi)有采納的6例次，治療有效率為83.33%，但因數(shù)據(jù)偏少，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析是否存在差異。

3.3典型案例分析的啟示 通過(guò)分析該典型案例表明，患者尿培養(yǎng)出產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌，ESBLs是經(jīng)過(guò)修飾的廣譜酶，使大腸埃希菌對(duì)三代頭孢菌素、氨曲南和(某些情況下)四代頭孢菌素耐藥。臨床根據(jù)藥敏結(jié)果選用哌拉西林他唑巴坦抗感染治療，但療效欠佳，分析原因不排除表達(dá)ESBLs的腸桿菌科細(xì)菌也可能具有膜孔蛋白突變，導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)β-內(nèi)酰胺/酶抑制劑合劑的攝取減少[10]，治療失敗。碳青霉烯類(lèi)藥物是針對(duì)產(chǎn)ESBLs菌株最可靠的具β-內(nèi)酰胺活性的藥物，繼發(fā)膿毒性休克的患者可直接選用碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物，推薦劑量為正常腎功能情況下亞胺培南/西司他丁0.5 g，靜脈滴注，1次/6 h，對(duì)于社區(qū)獲得性泌尿道感染抗菌藥物的使用時(shí)間建議7～10 d[13]。本會(huì)診案例中，臨床藥師能夠結(jié)合患者病情變化和肝腎功能情況，根據(jù)藥物作用特點(diǎn)及時(shí)調(diào)整抗感染方案并給出合理的給藥劑量，抗感染療效好，且患者腎功能逐漸好轉(zhuǎn)，不僅保障了臨床治療效果，同時(shí)避免了臟器功能損害，較好地促進(jìn)了臨床合理用藥。

臨床藥師要積極參與臨床治療，為住院患者提供用藥醫(yī)囑審核、參與治療方案制定、用藥監(jiān)測(cè)與評(píng)估以及用藥教育等服務(wù)顯得尤為重要。2020年國(guó)家六部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見(jiàn)》[14]中指出，在疑難復(fù)雜疾病多學(xué)科診療過(guò)程中，必須要有臨床藥師參與，指導(dǎo)精準(zhǔn)用藥。通過(guò)參與臨床會(huì)診，不僅能夠讓臨床藥師積極參與臨床診療，更好地發(fā)揮臨床藥師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力，而且通過(guò)個(gè)體化的給藥方案，顯著提升患者的臨床診療有效率，對(duì)患者的用藥監(jiān)護(hù)也能有一定提升。臨床藥師參與會(huì)診在促進(jìn)臨床合理用藥的同時(shí)[15]，也節(jié)約了臨床治療藥物成本。