項(xiàng)叢刺療法聯(lián)合舌三針治療卒中后吞咽障礙的療效及對血清BDNF和IGF-1水平影響

魏廷青，田偉峰，王 洋

(青海省第五人民醫(yī)院，青海 西寧 810000)

腦卒中是臨床上一種常見的腦血管疾病，最為常見的是缺血性腦卒中，具有較高的致殘率和致死率。腦組織發(fā)生缺氧和缺血損傷后，會(huì)發(fā)生神經(jīng)功能損傷，卒中后吞咽障礙是一種常見并發(fā)癥，會(huì)影響患者營養(yǎng)物質(zhì)的攝入從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良，還會(huì)引發(fā)飲水嗆咳，從而使吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)升高[1-2]。整個(gè)吞咽動(dòng)作主要依賴于大腦皮層的高級(jí)中樞與面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌下神經(jīng)和迷走神經(jīng)等腦神經(jīng)的共同配合，卒中所引起的腦神經(jīng)功能和皮層功能受損會(huì)影響吞咽動(dòng)作的完成，導(dǎo)致吞咽障礙[3]。臨床上常采用物理治療、吞咽訓(xùn)練、手術(shù)和球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)等手段治療該病，但是臨床療效一般[4]。卒中后吞咽障礙在中醫(yī)上屬于“喉痹”“喑痱”“舌謇”等范疇，病位多在舌咽部，與五臟密切相關(guān)，主要病因?yàn)槊}絡(luò)痹阻、元神失用和口舌咽竅失利，針刺療法常用于治療卒中后吞咽障礙，具有利竅通絡(luò)、醒腦開竅的功效[5-6]。本研究主要探討卒中后吞咽障礙患者聯(lián)用項(xiàng)叢刺療法和舌三針的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2020年10月本院收治的卒中后吞咽障礙患者98例，其中男性51例，女性47例，年齡39～68歲，平均年齡(51.47±6.19)歲，病程10～30 d，平均病程(17.49±3.75)d。采用區(qū)組隨機(jī)化原則分為兩組,各49例。對照組男性26例，女性23例，年齡39～68歲，平均年齡(51.53±6.22)歲，病程10～30 d，平均病程(17.53±3.77)d;治療組男性25例，女性24例，年齡39～68歲，平均年齡(51.41±6.16)歲，病程10～30 d，平均病程(17.45±3.73)d。兩組一般資料具有臨床可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，均經(jīng)CT或MIR確診，符合《神經(jīng)病學(xué)》中關(guān)于吞咽困難的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]:飲水嗆咳；咽喉肌、軟腭、面肌或舌肌運(yùn)動(dòng)障礙，無舌肌纖顫及萎縮；下頜反射亢進(jìn)，咽反射減弱；情感障礙；錐體束征陽性。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于“喑痱”的標(biāo)準(zhǔn)[9]，中醫(yī)辨證為痰瘀互結(jié)型。主癥：①吞咽困難，舌卷痿縮；②飲水發(fā)嗆；③進(jìn)食緩慢；④言語謇澀；次癥:①舌質(zhì)有瘀斑、瘀點(diǎn)或舌質(zhì)黯淡，脈細(xì)澀；②面色黧黑；③口渴不欲飲。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

均符合卒中后吞咽障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)；洼田飲水試驗(yàn)評級(jí)為4級(jí)或5級(jí)；神志清楚，生命體征穩(wěn)定，可配合接受治療；患者均簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

伴有意識(shí)障礙和精神疾病等疾病者；伴有咽喉部感染、潰瘍等咽喉部病變；妊娠期或哺乳期婦女。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 入院后給予舌三針。取穴：上廉泉(前正中線上頜下1寸處，下頜緣與舌骨間凹陷處)，上廉泉左右旁開各0.8寸處；患者保持仰臥位，采用華佗牌毫針(0.30 mm×40 mm)直刺進(jìn)針，進(jìn)針深度為30～40 mm左右，得氣之后，施予捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法30 s，留針時(shí)間為30 min，1次/d，每周5次。

1.5.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上給予項(xiàng)叢刺療法。取穴：天柱、風(fēng)池、完骨、旁廉泉、廉泉、玉液和金津;患者保持端坐位，采用華佗牌一次性針灸針(0.35 mm×40 mm)，風(fēng)池穴向喉結(jié)方向捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，進(jìn)針深度約25～30 mm，完骨和天柱穴，向喉結(jié)方向捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，進(jìn)針深度約30～40 mm，旁廉泉、廉泉穴向舌根方向直刺，進(jìn)針深度為35～40 mm，各穴捻轉(zhuǎn)行針15 s，頻率為100 r/min，留針時(shí)間為30 min，1次/d，每周5次。玉液、金津穴點(diǎn)刺放血，采用一次性采血針，以左手食指、拇指將舌體上卷，右手持針，點(diǎn)刺玉液、金津穴1～2 mm，每周2次。

1.5.3 療程 兩組患者共治療4周。

1.6 臨床療效評價(jià)方法

顯效:癥狀基本消失，吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)分級(jí)提高≥2級(jí)；有效:癥狀、吞咽障礙有所好轉(zhuǎn)，飲水試驗(yàn)分級(jí)提高為1～2級(jí)；無效:未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[10]。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 吞咽功能分級(jí) 治療前后采用洼田飲水試驗(yàn)評價(jià)患者吞咽功能，觀察患者坐位飲30 mL水后的嗆咳、吞咽情況評價(jià)患者吞咽功能[11]。5 s內(nèi)可一次性飲下水，并且無嗆咳為I級(jí)，評分1分；吞咽為輕度費(fèi)力，飲水有停頓或變慢，需將水分2次以上飲下，并且無嗆咳為Ⅱ級(jí)，評分為2分；飲水明顯較為緩慢，但是能夠一次性飲完，且有嗆咳為Ⅲ級(jí)，評分為3分；有嗆咳，需將水分2次以上才能飲完為Ⅳ級(jí)，評分為4分；頻繁嗆咳，并且不能全部飲用完為V級(jí)，評分為5分；患者吞咽功能越好評分越低。

1.7.2 吞咽造影檢查 治療前后采用吞咽造影檢查(VFSS)評分評定兩組患者吞咽障礙程度，總分為10分，得分越高患者吞咽障礙程度越輕，其吞咽功能越好[12]。

1.7.3 神經(jīng)功能 治療前后采用NIHSS量表評價(jià)兩組患者神經(jīng)功能缺損程度，總分為40分，評分越低代表神經(jīng)功能越好。

1.7.4 生活質(zhì)量評分 治療前后采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)評價(jià)，該量表主要包括吞咽負(fù)擔(dān)、進(jìn)食意愿和食物選擇等11個(gè)領(lǐng)域，總共44個(gè)項(xiàng)目，總分為100分，評分越好代表生活質(zhì)量越好[13]。

1.7.5 中醫(yī)證候評分 治療前后根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]對患者吞咽困難、飲水發(fā)嗆、進(jìn)食緩慢和言語謇澀等證候根據(jù)嚴(yán)重程度進(jìn)行評分，評分為無(0分)、輕度(2分)、中度(4分)和重度(6分)，評分越高代表癥狀越嚴(yán)重。

1.7.6 血清BDNF和IGF-1水平 治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法測定兩組血清BDNF和IGF-1水平。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件處理。咽功能評分、VFSS評分、SWAL-QO評分、NIHSS評分、中醫(yī)證候評分及血清BDNF和IGF-1水平等計(jì)量數(shù)據(jù)采用配對資料t檢驗(yàn)，臨床療效等計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后，對照組總有效率為79.59%(39/49),針刺組總有效率為95.92%(47/49),針刺組總有效率明顯較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效對比 [例(%)]

2.2 兩組吞咽功能評分、VFSS評分、SWAL-QO評分和NIHSS評分比較

治療前兩組吞咽功能評分、VFSS評分、SWAL-QO評分和NIHSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組吞咽功能評分和NIHSS評分明顯降低，VFSS評分和SWAL-QO評分顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療組改善較明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組吞咽功能評分、VFSS評分、SWAL-QO評分和NIHSS評分比較

2.3 兩組中醫(yī)證候評分比較

兩組治療前中醫(yī)證候評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者治療后吞咽困難、飲水發(fā)嗆、進(jìn)食緩慢和言語謇澀等證候評分顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療組降低較明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候評分比較

2.4 兩組患者血清BDNF和IGF-1水平比較

兩組治療前血清BDNF和IGF-1水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后血清BDNF和IGF-1水平顯著升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且治療組升高較明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組血清BDNF和IGF-1水平比較

3 討論

吞咽障礙在中醫(yī)學(xué)上屬于“喑痱”等范疇，多與瘀血和痰濁閉阻于咽喉部，致局部經(jīng)絡(luò)不通，脈絡(luò)痹阻，元神失用，口舌咽竅失利，故治療該病的基本原則為利竅通絡(luò)、醒腦開竅[14]?！吧嗳槨睘樯狭捌渥笥覂裳?，上廉泉為經(jīng)外奇穴，針刺之可利咽活絡(luò)，主治咽痛、流涎、舌強(qiáng)和喑啞等。舌三針位于舌根和咽喉部，根據(jù)中醫(yī)學(xué)“穴位所在，主治所及”的原則，舌三針可疏通舌咽經(jīng)絡(luò)、激發(fā)舌部經(jīng)氣和祛痰開瘀，有助于吞咽功能的快速恢復(fù)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)在功能上具有重組能力，只要神經(jīng)元尚未完全受損，可通過功能重組起到代償作用[15]。舌三針位于舌骨與甲狀軟骨之間，深部有舌咽神經(jīng)的莖突咽肌神經(jīng)及迷走神經(jīng)的喉上神經(jīng)通過，針刺之可恢復(fù)大腦皮質(zhì)的調(diào)節(jié)作用，從而修復(fù)和重建咽反射弧，改善吞咽動(dòng)作，有助于吞咽功能的快速恢復(fù)[16]。周鴻飛教授等人根據(jù)卒中后吞咽障礙的病機(jī)、針刺理論及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等提出項(xiàng)叢刺療法，具有以下特點(diǎn)：①根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“偶刺”理論，采用前后配穴法，由于支配吞咽神經(jīng)纖維大多分布于頸項(xiàng)部，根據(jù)腧穴“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”及“近部取穴”的原則，選取后項(xiàng)部腧穴和頸前部腧穴相結(jié)合，選取局部取穴治療吞咽障礙[17];②基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“膽主春生之氣”的理論，主穴選取風(fēng)池穴，屬足少陽膽經(jīng)，配以完骨、天柱、旁廉泉和廉泉穴，氣調(diào)則化瘀消痰，輔以天柱，屬足太陽膀胱經(jīng)穴，足太陽膀胱經(jīng)之經(jīng)氣可從巔頂下行在此入腦部，針刺之可利咽通竅[18];③擴(kuò)大《黃帝內(nèi)經(jīng)》“齊刺”治療范圍，采用旁廉泉、廉泉三針齊刺，激發(fā)舌骨肌、舌肌、咽上縮肌和咽中縮肌等咽部肌群，增強(qiáng)或誘發(fā)咽反射，并且旁廉泉、廉泉位于舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和舌下神經(jīng)所支配范圍內(nèi)，針刺之可激發(fā)上述神經(jīng)，從而特異性激活雙側(cè)大腦吞咽運(yùn)動(dòng)皮層，改善吞咽功能;④刺血與針刺相結(jié)合可祛瘀生新，玉液和金津點(diǎn)刺放血，可對局部產(chǎn)生一定的刺激量，起到疏通血脈、活血化瘀的功效。諸穴合用，以調(diào)氣平肝為主，起到降火、熄風(fēng)、補(bǔ)虛、祛瘀和化痰的作用，從而治療吞咽障礙[19]。

本研究治療后，治療組臨床療效顯著較高(P<0.05)，提示聯(lián)用項(xiàng)叢刺療法可提高臨床療效，可能與項(xiàng)叢刺療法具有補(bǔ)虛、祛瘀和化痰等功效相關(guān)。治療后兩組吞咽功能評分、NIHSS評分、VFSS評分和SWAL-QO評分明顯優(yōu)于對照組。兩組治療后中醫(yī)證候評分顯著降低(P<0.05),且治療組降低較明顯(P<0.05)，提示聯(lián)用項(xiàng)叢刺療法可改善吞咽困難相關(guān)癥狀。高佳秀等采用項(xiàng)叢刺療法聯(lián)合常規(guī)西藥治療腦卒中吞咽障礙，針刺風(fēng)池穴可即刻影響患者吞咽相關(guān)肌肉，提高肌肉振幅，使吞咽時(shí)間減少[18]。血清中BDNF能夠促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元分化和表達(dá)，具有神經(jīng)再生、延伸塑型的作用；IGF-1可參與神經(jīng)細(xì)胞的轉(zhuǎn)變過程，具有保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)的作用[20]。治療組治療后血清BDNF和IGF-1水平高于對照組(P<0.05)，提示聯(lián)用項(xiàng)叢刺療法可升高血清BDNF和IGF-1水平，有助于患者病情快速恢復(fù)。

綜上所述，卒中后吞咽障礙患者聯(lián)用項(xiàng)叢刺療法和舌三針進(jìn)行治療具有較好的臨床療效，可改善血清BDNF和IGF-1水平。